Nomor :

Revisi Ke :
BerlakuTgl :

SK FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS

(SURAT KEPUTUSAN)

8.2.1Ep 6

Penanggung Jawab
Disiapkan : Diperiksa Diperiksa Disahkan

Pokja UKP PJ UKP Wamen Mutu Kepala Puskesmas

Vidia Laraswati dr. Rita Syawalina dr.Nurikasari. M.Kes dr. Hj. Shoffa
NIP 19860515 201101 2 001 NIP 19681203 200604 2 004 NIP 19801227 201001 2 006 NIP 19670114 2006042 005

DINAS KESEHATAN KOTA SERANG

PUSKESMAS KILASAH
Jln. Warung jaud sawah luhur serang
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KILASAH
Jl. Warung Jaud – Sawah Luhur Kasemen Kota Serang-Banten

KEPUTUSAN
KEPALAUPT PUSKESMAS KILASAH
KOTA SERANG
NOMOR : ....... /PKM/SK/V/2017

TENTANG
FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS KILASAH,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan perlu menjamin aksebilitas obat yang aman,
berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan
jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) perlu disusun daftar obat dalam
bentuk Formularium Obat Puskesmas
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas UPT
Kilasah tentang Formularium Obat Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang

Psikotropika
2. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional;

3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang

 Narkotika;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
5. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat
Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/068/I/2010tentang Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/Menkes 523/2015 tentang
Formularium Nasional;
10.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 74 Tahun 2016 Standar Pelayanan Kefarmasian
di Puskesmas.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG

FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS.
Kesatu : Formularium Obat Puskesmas sebagaimana tecantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan Kepala Puskesmas ini;

Kedua : Formularium Obat Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam

Diktum Kesatu merupakan daftar obat dan BMHP terpilih
 yang dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas dalam
rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN);
Ketiga : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam
Formularium Obat Puskesmas, dapat digunakan obat lain
secara terbatas berdasarkan persetujuan Kepala Puskesmas;
Keempat : Penambahan dan/atau pengurangan daftar obat yang
tercantum dalam Formularium Obat Puskesmas ditetapkan
oleh kepala Puskesmas
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan, dan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan
ini akan diperbaiki sesuai ketentuan.

Ditetapkan di Kilasah
Pada tanggal ........ Mei 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS
KILASAH,

SHOFFA
 Lampiran : KeputusanKepala UPT
PuskesmasKilasah
Nomor : ……../……/……./
Tentang : KeputusanKepala UPT
Puskesmas Tentang
Formularium Obat Puskesmas

DAFTAR OBAT FORMULARIUN OBAT PUSKESMAS

SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/

KELAS
SEDIAAN/ KEKUATAN (DOSIS)/ CARA PEMAKAIAN KETERANGAN LAIN
TERAPI
KEGUNAAN
1.      ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1. ANALGESIK NON NARKOTIK
1. Asam Mefenamat
1. Tab 500 mg
2. Antalgin
1. Tab 500 mg
3. Ibuprofen
  1. Tab 400 mg
4. Ketorolak
1. Inj. 30 mg/ml
Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien
yang tidak dapat menggunakan analgetik
secara oral.
 SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ KETERANGAN LAIN
KELAS
SEDIAAN/ KEKUATAN (DOSIS)/ CARA PEMAKAIAN
TERAPI
KEGUNAAN
5. Natrium Diklofenak
1. Tab 25 mg
  2. Tab 50 mg
6. Parasetamol
  1. Tab 500 mg
  2. Sir 120 mg/ 5 ml
3. Drop 100 mg/ml
4. Supp. 80 mg
7. Piroksikam
1. Tab 20 mg
1.2. ANTI PIRAI
1. Allopurinol
Tidak untuk nyeri akut
   1. Tab 100 mg  
2.      ANESTETIKA
2.1. ANESTETIKA LOKAL
1. Etil Klorida
1. Spray 100 ml
2. Lidokain
1. Inj. 2%
2. Inj. 2% + epinefrin 1:80000
 SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ KETERANGAN LAIN
KELAS
SEDIAAN/ KEKUATAN (DOSIS)/ CARA PEMAKAIAN
TERAPI
KEGUNAAN
2.2. OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1. Diazepam
1. Inj. 5 mg/ml (i.v/i.m)
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1. Dexametason
1. Inj 5 mg/ml
2. Tab 0,5 mg
2. Epinefrin (Adrenalin)
1. Inj. 0,1% (i.v/s.k/i.m)
3. Klorfeniramin Maleat (CTM)
   1. Tab 4 mg  
4. Cetrizin
1. Kapsul 10 mg
2. Sirup 5 mg/5 ml
4.      ANTI EPILEPSI-ANTIKONVULSI
1. Diazepam
  1. Tab. 5 mg  
2. Inj i. m 5 mg/ml
3. Tube rektal 5 mg
KELAS SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ KETERANGAN LAIN
CARA PEMAKAIAN
TERAPI SEDIAAN/ KEKUATAN (DOSIS)/ KEGUNAAN
2. Magnesium sulfat
1. Injeksi 20% (i.v)
2. Injeksi 40% (i.v)
Digunakan untuk kasus persalinan eklamsi
5. ANTIHAEMOROID
1. Antihaemoroid Doen Kombinasi
   1. Supp.  
6.      ANTI INFEKSI  
6.1. ANTIEMETIK  
6.1.1. Antiemetik Intestinal  
1. Pirantel
1. Tab 125 mg
6.2. ANTI BAKTERI  
6.2.1. Beta Laktam  
1. Amoksisilin
   1. Sir 125 mg /5 ml
   2. Sir 250 mg /5 ml
   3. Tab 250 mg  
 4. Tab 500 mg
2.. Cefadroksil
1. Kapsul 250 mg
2. Kapsul 500 mg
KELAS SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ KETERANGAN LAIN
CARA PEMAKAIAN
TERAPI SEDIAAN/ KEKUATAN (DOSIS)/ KEGUNAAN
3. Cefixime
1. Kapsul 100 mg
2. Sirup 5 mg/5 ml
4. Cefotaxime
1. Serbuk inj 100 mg/ vial
6.2.2 Kloramfenikol  
1. Kloramfenikol
1. Kapsul 250 mg
6.2.3. Kuinolon  
1. Siprofloxacin
1. Tab 500 mg
6.2.4. Makrolid
1. Clindamisin
 1. Kaps. 150 mg
   2. Kaps. 300 mg
6.2.5. Metronidazole
1. Metronidazole
1. Tab 250 mg
  2. Tab 500 mg

KELAS SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ CARA PEMAKAIAN KETERANGAN LAIN
TERAPI SEDIAAN/ KEKUATAN (DOSIS)/ KEGUNAAN
6.2.6. Sulfametokazole-Trimetropin  
Kotrimokazole
1.
 1. Tab Sulfametokazole 400 mg, Trimetropin 80 mg
Sirup tiap 5 ml Sulfametoksazole 200 mg,
   2.
Trimetropin 40 mg
6.2.7. Antibakteri Topikal
1. Gentamisin
1. Krim 0,1 %, 5 gram
2. Oksitetrasiklin
1. Tube salep kulit 3%
6.3. Antifungi  
6.3.1 Antifungi, sistemik  
1. Griseovulfin
1. Tab 500 mg
2. Ketokonazole
  2. Tab 200 mg  
6.3.2 Antifungi Topikal  
1. Nistatin
1. Tab vagina100.000 iu
2. Mikonazole
1. Krim 2 %

KELAS SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ CARA PEMAKAIAN KETERANGAN LAIN
TERAPI KEKUATAN (DOSIS)/ KEGUNAAN
3. Ketokonazole
1. Krim 2 %
6.4. Antiprotozoa  
6.4.1. Antigiardiasis  
1. Metronidazole
   1. Tab 500 mg  
6.5. Anti virus  
6.5.1. Anti herpes  
1. Asiclovir
   1. Tab 200 mg
   2. Tab 400 mg
   3. Krim 5 %  
7.      ANTIMIGREN  
7.1. Serangan akut  
1. Ergotamin
   1. Tab 100 mg  
8.    DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI  
8.1. Antianemia  
1. Tablet tambah darah
1. Tab Ferro sulfat 500 mg, asam folat 0,25 mg

KELAS SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ CARA PEMAKAIAN KETERANGAN LAIN
TERAPI KEKUATAN (DOSIS)/ KEGUNAAN
8.2. Koagulasi  
1. Fitomenadion (Vit K)
  1. Inj. 2 mg/ 2ml
2. Tab 10 mg
9.  DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK  
9.1. Anti Septik  
  Povida Lodida
  1. Botol 10% 60 ml
2. Botol 10% 300 ml
9.2. Disinfektan  
  Etanol
  1. Botol 70% 100 ml  
2. Botol 70% 1 Liter
10.  Gigi dan Mulut, Obat Saluran Akar, Aniseptik dan Bahan untuk Gigi
1. Eugenol / cairan botol 10 ml
2. CHKM / paket
3. Kalsium Hidroksida Pasta / tube
4. Glass Ionomer Semen / paket
5. Trikresol Formalin (TKF) / paket
D-Pulp Non Arsen/ Pulp Devitalisting Pasta/ Devital/
6.
Paket
7. Ceivitron/ Dentroit/Caviton / paket
KELAS SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ KETERANGAN LAIN
CARA PEMAKAIAN
TERAPI KEKUATAN (DOSIS)/ KEGUNAAN
8. Cresophone/ Cresotin Liquid II / paket
9. Articulating Paper GC / Paket
11.  Diuretika
 1. Furosemida
   1. Tab 10 mg  
12.  Hormon, Obat Endokrin lain dan Kontraseptik  
12.1. Antidibetes  
  Antidiabetes oral  
1. Glibenklamida
1. Tab 5 mg
2. Metformin
  1. Tab 500 mg  
13.  KORTIKOSTEROID  
1. Deksametason
  1. Tab. 0,5 mg
2. Inj. 5 mg/ml
2. Prednison
   1. Tab 5 mg  

KELAS SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ KETERANGAN LAIN

CARA PEMAKAIAN
TERAPI KEKUATAN (DOSIS)/ KEGUNAAN
14.  KARDIOVASKULER  
14.1. Anti Angina  
1 Lidocain
1. Inj. IV 100 mg
2 Amlodipine
1, Tab 5 mg
14.2. Antihipertensi  
1. Amlodipine
  1, Tab 5 mg
2. Tab 10 mg
2. Captopril
  1. Tab 12,5 mg
2. Tab 25 mg
3. Nifedipine
   1. Kaps 10 mg  
14.3. Gagal Jantung  
1 Furosemida
1. Tab 40 mg
2 Captopril
1. Tab 12,5 mg
  2. Tab 25 mg

KELAS SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ KETERANGAN LAIN

CARA PEMAKAIAN
TERAPI KEKUATAN (DOSIS)/ KEGUNAAN
15.  Syok, Obat Syok Kardiogenik  
15.1. Sepsis  
1. Efinefrin (adrenalin)
   1. Inj. 1 mg/ml  
15.2. Anti hiperlipedemia (Kolesterol)  
1. Simvastatin
  1. Tab 10 mg
2. Tab 20 mg
16.  Antiinflamasi, Antipuritik (Anti alergi topikal)  
1. Betametason
1. Krim 0,1 %
2. Hidrokortison
2. Krim 2,5 %
17.  Antiskabies  
1. Salep 2 – 4
1. Salap pot 30 gr
2. Permetrin 5% (Scabimet)
1. Salep tube
3. Bedak salisil
   1. Serb 2 %, 100 gr  

KELAS SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ KETERANGAN LAIN

CARA PEMAKAIAN
TERAPI KEKUATAN (DOSIS)/ KEGUNAAN
18.  Larutan Elektrolit  
18.1. Oral  
1. Garam oralit
1. Bungkus 200 ml
2. Zinc
  1. Tab 20 mg  
2. Sirup 10 mg/ 5 ml
19.  Parenteral  
1. Glukosa Larutan infus 5% 500 ml
2. Ringer Laktat Larutan infus 500 ml
3. NaCL 0,9 % Larutan infus 500 ml
4. Asering laktat Larutan infus 500 ml
20.  Obat Mata  
20.1. Antimikroba  
1. Kloramfenikol
  1. Tetes mata 0,5 %
2. Salep mata 1 %
2. Gentamisin
  1.  Tetes mata 0,3 %
2. Salep mata 1 %

KELAS SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ KETERANGAN LAIN

CARA PEMAKAIAN
TERAPI KEKUATAN (DOSIS)/ KEGUNAAN
21. Obat Telinga  
1. Kloramfenikol
 1. Tetes telinga 1%
22.  Oksitosik, Relaxan Uterus
22.1. Oksitosik  
1. Metil Ergometrin
  1. Tab salut 0,125 mg
2. Inj 0,2 mg/ml
2. Oksitosin
   1. Inj 10 iu / ml  
23.  Psikofarmaka  
  Diazepam
  1. Tab. 5 mg
2. Inj i. m 5 mg/ml
3. Tube rektal 5 mg
24.  Saluran Cerna  
24.1 Anti tukak lambung (gastritis)  
1. Antasida DOEN Kombinasi
1. Tab kunyah
2. Suspense 60 ml
2. Lansoprazole
1. Kaps 20 mg
KELAS SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ KETERANGAN LAIN
CARA PEMAKAIAN
TERAPI KEKUATAN (DOSIS)/ KEGUNAAN
3. Ranitidine
  1. Tab 150 mg
2. Injeksi 25 mg/ml
4. Misoprostol
  1.  Tab 200 mcg  
24.2. Antiemetik  
1. Domperidon
1. Tab 10 mg
2. Sirup 5 mg/ 5 ml
2. Ondansentron
1. Inj 2 mg/ ml
inj: Untuk mencegah muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly emetogenic.
24.3 Vasodilator  
1. Papaverin
   1. Tab 40 mg  
25. Diare  
1. Attapulgit
1. Tab 600 mg
2. Garam Oralit
1. Bungkus 200 ml

KELAS SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ KETERANGAN LAIN

CARA PEMAKAIAN
TERAPI KEKUATAN (DOSIS)/ KEGUNAAN
3. Kaolin + pektin (neo kaominal suspensi)
1. Suspensi kaolin 700 mg, pektin 66 mg
4. Loperamid
 1. Tablet 2 mg
5. Zinc
   1. Tab 20 mg
   2. Botol 10 mg/5 ml  
26. Saluran Napas  
26.1 Anti Asma  
1. Aminopilin
1. Injeksi
2. Dekametason
1. Tab. 0,5 mg
2. Inj. 5 mg/ml
3. Efedrin
1. Tab 25 mg
4. Salbutamol
1. Tab 2 mg
  2. Tab 4 mg
  3.  Nebu 2,5 mg (Ventolin Nebules)

KELAS SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ KETERANGAN LAIN

CARA PEMAKAIAN
TERAPI KEKUATAN (DOSIS)/ KEGUNAAN
27. Anti Tusif  
  Ekspektoran  
1. OBH
 1. Sirup 100 ml
2. Gliseril guaiakolat (Guanifenesin/ GG)
1. Tab 100 mg
3. Ambroxol
1. Tab 30 mg
   2. Cairan 15 mg/ 5 ml
4. N-Asetil Sistein
   1. Kapsul 200 mg  
28. Vitamin dan mineral  
1. Asam Askorbat (Vitamin C)
1. Tab 50 mg
2. Kalsium glukonat
1. Injeksi 10%
2. Kalsium Laktat
1. Tab 500 mg
3. Piridoxin HCl ( Vitamin B6)
1. Tab 10 mg
4. Sianokobalamin (Vitamin B12)
1. Injeksi
KELAS SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ KETERANGAN LAIN
CARA PEMAKAIAN
TERAPI KEKUATAN (DOSIS)/ KEGUNAAN
5. Thiamin HCl (Vitamin B1)
  1. Injeksi
2. Tab 50 mg
6. Vitamin B Komplek
 1. Tab
7. Retinol (Vitamin A)
   1. Kapsul 100.000 IU
   2. Kapsul 200.000 IU  
29. Salep luka bakar
1 Bioplacenton
1. Tube
30. Obat lain untuk keracunan
1. Kalsium glukonat
1. Injeksi 10%
Digunakan untuk kasus persalinan eklamsi yang
keracunan MgSO4
31. Obat sariawan
1. Gentian violet (botol)
Hanya untuk pemakaian luar
32. Bahan pelarut serbuk injeksi/ pengencer sediaan injeksi
1. Aqua pro injeksi 25 ml (botol)

DAFTAR BMHP PUSKESMAS

No. BMHP
1 Abbocath no. 18
2 Abbocath no. 20
3 Abbocath no. 22
 4 Abbocath no. 24
5 Abbocath no. 26
6 Alat suntik 1 ml
7 Alat suntik 3 ml
8 Alat suntik 5 ml
9 Alat suntik 10 ml
10 Bisturi
11 Blood lancet
12 Infus set anak
13 Infus set dewasa
14 Kapas pembalut adsorben/25 gr
15 Kassa 4 m x 15 cm
16 Kassa 16x16 steril
17 Kasa pembalut hidrofil ukuran 36 m x 80 cm
18 Lisol
19 Alkohol swab
20
No. Plester 5 yard x 2 inch
BMHP
21
22 Dermafix (plester transparan)
Masker
23 Hand antiseptic
24 Hand scoon
25 Hand scoon steril
26 Hand scoon ginekologi (hand scoon panjang)
27 Cut gut 3/0
28 Silk benang bedah sutera 3/0 KEPALAUPT PUSKESMAS KILASAH
29 Foley cateter no. 16
30 Ultrasonic gel/ aquagel steril jelly 82 gr
31 Underpad
32 Urine bag
33 Umbilical cord clamp blue/white
34 Nasal oxigen canulla
35 Paper tape 1,25 cm x 9,14 m (micropore/ plester putih)
36 Polifix 10 cm x 5 cm (roll pembalut luka)
SHOFFA