KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. 031-5916287, 031-5916290 Fax. 031-5916291
http://rumahsakit.unair.ac.id email : sekretariat@rsua.unair.ac.id

Surat Persetujuan Tindakan Vaksinasi COVID-19

Nama Fasyankes : Rumah Sakit Universitas Airlangga

Nama : _______________________________
NIM : _______________________________
Usia : ___________ (Laki-laki/Perempuan)*
Alamat : __________________________________________________________
No.Telp : _______________________________

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19 (dosis pertama).
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan, dosis,
dan kemungkinan paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

……………………………….
Petugas kesehatan Yang membuat pernyataan

……………………………. ……………………………..

*coret yang tidak perlu