KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (UPKKN)
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 632916 Fax. (0271) 632368
http://kkn.lppm.uns.ac.id E-mail : kknlppmuns@gmail.com

SURAT PERNYATAAN SEHAT DIRI

PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN) UNS FORM.3
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Persyaratan Peserta KKN yang ditetapkan UP KKN UNS, dengan ini saya memberikan
pernyataan-pernyataan atau informasi sebagai berikut:
1. Data Pribadi Peserta

a. Nama lengkap a. Bagas Alif Firdaus

b. Tempat dan tanggal lahir b. Purworejo, 15 Juni 2000

c. Tinggi dan berat badan dalam 3 tahun c. Tinggi badan 170 cm

terakhir Berat badan 70 kg
Bertambah/berkurang/tetap 70 kg

2. Kondisi Khusus Peserta KKN UNS

Ya Tidak

a. Apakah anda teridentifkiasi dalam v Jika “Ya” sebutkan: __________________________

berkebutuhan khusus ? __________________________________________
b. Apakah anda menggunakan atau v Jika “Ya” sebutkan: __________________________
membutuhkan alat bantu khusus ? __________________________________________

3. Kebiasaan Pribadi Peserta KKN UNS

Ya Tidak
a. Apakah anda sekarang sedang dalam a. _______________________________________
pengobatan / perawatan ? Jika ya. v _______________________________________
Jelaskan

b. Apakah anda biasa menggunakan obat b. _______________________________________

penenang, morfin dan sejenisnya ? Jika v _______________________________________
ya, apa alasannya ?

c. Apakah anda mempunyai dokter c. _______________________________________

keluarga ? Jika ya, sebutkan v _______________________________________

4. Foto KTP MAHASISWA KKN UNS

PERNYATAAN
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (UPKKN)
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 632916 Fax. (0271) 632368
http://kkn.lppm.uns.ac.id E-mail : kknlppmuns@gmail.com

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa seluruh pernyataan dan jawaban-jawaban yang saya nyatakan
dalam Surat Pernyataan Kesehatan Diri ini telah diberikan secara benar, lengkap dan sesuai dengan keadaan/kondisi
yang sebenarnya. Apabila ada pernyataan atau jawaban saya yang bertentangan dengan keadan sebenarnya atau
adanya penyembunyian fakta-fakta/keterangan-keterangan yang seharusnya di kemukakan dalam Surat Pernyataan ini,
maka saya sanggup menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Purworejo, 14 Juni 2022

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Ketua RT/RW Mahasiswa Peserta

( Ahmad Darusman ) ( Bagas Alif Firdaus )