KABUPATENSOLOKSELATAN

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS PAKAN RABAA
Jl. Muara Labuh – Padang Km 11 Kode Pos 27775

No : /PUSK-PR/ I / 2023
Hal : Permintaan Obat Jiwa
Lampiran :1

Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Solok Selatan

Di

Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya kekosongan beberapa obat jiwa di wilayah kerja

Puskesmas Pakan Rabaa, untuk itu kami mengajukan permintaan obat jiwa tersebut untuk
pelayanan pasien jiwa.

Atas perhatian dan kesediaan Bapak, kami ucapkan terimakasih.

Pakan Rabaa, Januari 2023

Pimpinan Puskesmas

Hj. Esi Candrawaty, S.Si, Apt

NIP. 19691123 201406 2 002
No Nama Obat Jumlah Permintaan Jumlah Penerimaan

1 Klorpromazin 100 mg tablet 20 box

2 Haloperidol 1,5 mg tablet 20 box