PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

UPT PUSKESMAS ASEMBAGUS

DENGAN

DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN SITUBONDO

TENTANG

PENGELOLAAN DAN PENGANGKUT SAMPAH NON MEDIS DI UPT PUSKESMAS

ASEMBAGUS

Nomor : 661/1127/431.205.3.1/2019
Nomor : 440/408/431.202.7.1.14/2019

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas, bertempat di
Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Situbondo Jalan PB. Sudirman Nomor 28A Situbondo, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

I.Nama : Dr. SITI CHOIROH

Pangkat : Penata Tk I, III/D
NIP : 19760710 201001 2 013
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asembagus
Alamat : Jl. Raya Banyuwangi No. 01 Mojosari, Asembagus, Situbondo
Dalam perbuatan hukum ini dari dan karenanya sah secara hukum
bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Asembagus
berdasarkan Keputusan Bupati Situbondo Nomor:
824/252/431.303.3/2019 selanjutnya disebut......... PIHAK KESATU.

II. Nama : KHOLIL, S.P.,M.P.

Pangkat : Pembina/IVb
NIP : 19680516 199203 1 012
Jabatan : Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Situbondo
Alamat : Jalan PB. Sudirman Nomor 28 A Situbondo
Dalam perbuatan hukum ini dari dan karenanya sah secara hukum
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Situbondo,
selanjutnya disebut ............................................. PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA disebut juga KEDUA BELAH PIHAK,
terlebih dahulu menerangkan bahwa didasari oleh kepentingan dan bertanggung jawab masing-masing
dalam pengelolaan dan pengangkutan sampah non medis, maka sepakat untuk mengadakan Perjanjian
Kerjasama Pengambilan dan Pengangkutan Sampah di UPT Puskesmas Asembagus, dengan ketentuan
sebagaimana pasal-pasal sebagai berikut:
 Pasal 1
DASAR HUKUM
(1) Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah.
(2) Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 07 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Sampah.
(3) Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 05 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan
Persampahan/Kebersihan.

Pasal 2
KETENTUAN UMUM
Beberapa pengertian umum:
(1) Sampah adalah sisa kegiatan sehari-hari manusia dan/atau proses alam yang berbentuk padat terdiri
atas sampah rumah tangga maupun sampah sejenis sampah rumah tangga.
(2) Sampah Medis adalah sampah hasil buangan dari suatu kegiatan medis yang harus sesegera mungkn
diolah dan/atau dimusnahkan sesuai ketentuan yang berlaku (contoh: jarum hipodermik, pecahan
gelas, obat-obat kadaluarsa, pipet pateur, perlengkapan intervena, pisau bedah dan lain-lain).
(3) Sampah Non Medis adalah sampah hasil buangan dari kantor administrasi, untuk pelayanan, sampah
dari ruang pasien dan sebagainya yang tidak berkaitan dengan kegiatan medis (contoh: kertas,
karbon, botol kaleng, sisa makanan/bahan makanan, sisa pembungkus, ssa makanan, dan lain-lain
yang berasal dari alam).
(4) Sampah Organik adalah sampah yang bisa diurai dan dapat dijadikan kompos, pakan ternak dan
sumber energi bio gas (contoh: kayu, daun, kulit telur, bangkai tumbuhan, sisa makanan dan lain-
lain yang berasal dari alam).
(5) Sampah Anorganik adalah sampah yang tidak dapat diurai (contoh: plastik, besi, kaca, kaleng, karet,
dan lain-lain).
(6) Pemilahan sampah adalah upaya untuk memisahkan sekumpulan sampah dari sesuatu yang sifatnya
heterogen menurut jenis atau kelompoknya sehingga menjad beberapa golongan yang sifatnya
homogen.
(7) Pengelolaan sampah adalah kegiatan yang sistematis, menyeluruh dan berkesinambungan yang
meliputi pengurangan dan penanganan sampah.
(8) Tempat Pembuangan Akhir (TPA) adalah tempat untuk memproses dan mengembalikan sampah ke
media lingkungan secara aman bagi manusia dan lingkungan.

Pasal 3
RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini adalah pengumpulan dan pemilahan sampah non medis baik
organik maupun anorganik oleh PIHAK KESATU ke tempat penampungan sampah milik PIHAK
KESATU dan pengangkutan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dari tempat penampungan sampah
PIHAK KESATU ke Tempat Pemrosesan Akhir (TPA).

Pasal 4
KEDUDUKAN KEDUA BELAH PIHAK
(1) PIHAK KESATU sebagai penghasil sampah non medis baik organik maupun anorganik di UPT
Puskesmas Asembagus
(2) PIHAK KEDUA sebagai instansi pemerintah yang diberi tugas dan wewenang untuk mengelola
sampah rumah tangga, sampah kawasan permukiman, kawasan komersial, kawasan industri,
kawasan khusus, fasiltas umum, dan fasilitas sosial dan/atau fasilitas lainnya di Kabupaten
Situbondo.
 Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN KEDUA BELAH PIHAK
(1) Kewajiban PIHAK KESATU:
a. Menyediakan tempat penampungan sampah yang cukup dan berwawasan ramah lngkungan
serta ideal untuk menampung sampah yang dihasilkan setiap harinya.
b. Mengikuti petunjuk dan arahan dari PIHAK KEDUA.
c. Melakukan pemilahan sampah organik dan sampah anorganik pada tempat yang ditentukan
serta petunjuk yang diberikan PIHAK KEDUA.
d. Membayar retribusi pelayanan persampahan/kebersihan sesuai ketentuan yang berlaku.
(2) Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Melakukan pengangkutan sampah non medis baik organik maupun anorganik yang telah
diplah oleh PIHAK KESATU.
b. Menyediakan sarana angkutan sampah sesuai dengan standart operasional yang ditentukan.

Pasal 6
(1) Hak PIHAK KESATU, mendapatkan pelayanan pengangkutan sampah dengan baik dan lancar.
(2) Hak PIHAK KEDUA:
a. Memperoleh sampah yang telah dipilah oleh PIHAK KESATU.
b. Melakukan pembinaan, arahan, dan petunjuk berkaitan dengan pengelolaan sampah.
c. Menerima retribusi sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Jangka waktu perjanjian ini selama 1 (Satu) tahun terhitung sejak tanggal 20 Agustus 2019 dan
berakhir pada tanggal 20 Agustus 2020 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan KEDUA
BELAH PIHAK.
(2) Apabila PHAK KESATU bermaksud akan memperpanjang Perjanjian Kerjasama ini, diwajibkan
mengajukan permohonan dimaksud kepada PIHAK KEDUA, selambat-lambatnya 3 (Tiga) bulan
sebelum jangka waktu perjanjian ini berakhir.

Pasal 8
SANKSI
Keterlambatan pembayaran retribusi oleh PIHAK KESATU sebagaimana yang dimaksud Pasal 5 ayat
(1) huruf c dikenakan denda setiap bulannya sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 9
BATALNYA PERJANJIAN
(1) Dengan mengesampingkan Pasal 1266 dan Pasal 1267 KUH Perdata KEDUA BELAH PIHAK
sepakat:
a. Perjanjian ini dapat dibatalkan secara sepihak bilamana PIHAK KESATU tidak memenuhi
atau melalaikan kewajibannya dan tidak ada upaya untuk memenuhi kewajiban tersebut
walaupun telah diperingatkan dengan surat teguran 2 (Tiga) kali berturut-turut
b. Perjanjian ini menjadi batal sendirinya atau batal demi hukum, bilamana ada ketentuan
perundang-undangan atau kebijaksanaan baru Pemerintah yang secara nyata dan bisa dibuktikan
menjadi penyebab Perjanjian Kerjasama ini tidak dapat dilaksanakan dan atau bertentangan
dengan ketentuan perundang-undangan atau kebijakan baru tersebut.
(2) Pembatalan Perjanjian Kerjasama secara sepihak sebagamana dimaksud pada ayat (1) huruf a,
dilakukan dengan menyampaikan surat pembatalan perjanjian oleh PIHAK KEDUA minimal 30
(Tiga Puluh) hari terhitung sejak tanggal pengirman surat teguran yang ketiga.

Pasal 10
PERSELISIHAN
(1) Segala perselisihan yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini akan
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat oleh KEDUA BELAH PIHAK.
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah untuk mufakat sebagaimana yang dimaksud ayat (1) tidak
dapat dicapai, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk memilih domisili penyelesaian di
Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Situbondo.

Pasal 11
LAIN LAIN
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur dalam Perjanjian Tambahan/Perubahan
(Addendum) dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini termasuk lampiran-
lampirannya;
(2) Perjanjian ini dilangsungkan di Situbondo pada hari, tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana
disebutkan di atas, dibuat rangkat 3(tiga) bermatra cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

KHOLIL, S.P.,M.P. Dr. SITI CHOIROH

NIP. 19680516 199203 1 012 NIP. 19760710 201001 2 013