NOTA KESEPAHAMAN

ANTARA
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN KEPOLISIAN
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
DENGAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III
HOEGENG IMAN SANTOSO BANJARMASIN

Nomor : ……/……../HUK.8.1/2019/DOKKES
Nomor : ……./……./HUK.8.1/2019/RUMKIT

TENTANG

PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN FASILITAS

KESEHATAN TINGKAT PERTAMA ( FKTP ) MARKAS KEPOLISIAN
DAERAH KALIMANTAN SELATAN (MAPOLDA KALSEL)

Pada hari ini senin tanggal satu bulan juli tahun dua ribu sembilan belas
bertempat di Banjarmasin, kami yang bertanda tangan dibawah ini,kami :

1. dr. ERWINN ZAINUL HAKIM, MARS., MH. Kes KOMBESPOL NRP 71020318,
Selaku Kepala Bidang Kedokteran dan Kesehatan berdasarkan Keputusan Kepala
Kepolisian Daerah Kalimantan Selatan Nomor : KEP/ 816/ VI/ 2018 tanggal 7 Juni
2018 tentang Pemberhentian dari dan Pengangkatan dalam Jabatan di Lingkungan
Polda Kalsel, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Bidang Kedokteran dan
Kesehatan Kepolisian Daerah Kalimantan Selatan (POLDA KALSEL), berkedudukan
di Jl. S. Parman No. 16 Banjarmasin, Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA;

2. dr. BAMBANG PITOYO NUGROHO. Sp.S, M.H AKBP NRP 72030465 selaku Kepala
Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Hoegeng Iman Santoso berdasarkan
Keputusan Kepala Kepolisian Daerah Kalimantan Selatan Nomor : KEP/ 26/ XI/ 2017
tanggal 8 Nopember 2017 tentang Pemberhentian dari dan Pengangkatan dalam
Jabatan di Lingkungan Polda Kalsel, bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit
Bhyangkara Tingkat III Hoegeng Iman Santoso Jalan Ahmad Yani Km 3,5
Banjarmasin selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, selanjutnya secara bersama-sama disebut

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

a. bahwa adanya perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan anggota Polda Kalsel

antara Bidang Kedokteran dan Kesehatan (Biddokkes) Polda Kalsel dengan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Cabang Banjarmasin;
b. bahwa BPJS Kesehatan sebagai Badan Pelaksana Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat;
c. bahwa Bidang Kedokteran Kesehatan (Biddokkes) Polda Kalsel selaku Pembina
fungsi klinik FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama) sejajaran Polda Kalsel
yang menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitatif;
d. bahwa tidak tersedianya peralatan pengolahan limbah medis padat (incinerator) di
klinik/ FKTP Mapolda Kalsel;

1
e. bahwa dalam rangka memenuhi persyaratan administratif perjanjian klinik FKTP
Mapolda Kalsel maka diperlukan adanya kerjasama pengolahan limbah medis
padat dengan Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin.
f. Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3) adalah sisa suatu dan atau
kegiatan yang dapat mencemarkan dan atau merusak lingkungan hidup,
membahayakan lingkungan hidup serta kesehatan
g. Limbah B3 yang dimaksud dalam perjanjian ini meliputi limbah medis padat
h. Bahwa limbah medis padat : Limbah padat yang dihasilkan oleh klinik seperti jarum
injeksi, ampul bekas obat, botol obat, botol infuse, kasa, kapas, sarung tangan.
i. Bahwa Incinerator adalah suatu alat yang digunakan untuk membakar limbah padat
medis klinik maupun rumah sakit.

Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut :

1. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial (BPJS);
2. Undang-undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolan Sampah;
3. Undang-undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 071/MENKES/PER/II/2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun
6. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor 56
Tahun 2015 tentang Tata Cara dan Persyaratan Tehnis Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya Beracun dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 09/MENKES/PER/II/2014 tentang Klinik;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 046/MENKES/PER/VI/2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek
Mandiri Dokter Gigi;
9. Perjanjian Kerjasama antara Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Banjarmasin
dengan Kepala Bidang Kedokteran dan Kesehatan Polda Kalsel tentang Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional Nomor :
05/KTR/Wil-VIII/0119, Nomor : 08/I/2019 Biddokkes.

Berdasarkan hal-hal diatas, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Kesepakatan

Bersama

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1) Maksud Kesepakatan Bersama ini adalah sebagai pedoman bagi PARA PIHAK
dalam rangka mengadakan kerjasama dalam pengelolaan limbah padat medis
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
2) Tujuan Kesepakatan Bersama ini adalah terwujudnya pengelolaan limbah padat
medis klinik Mapolda Kalsel agar limbah padat medis tidak mencemari lingkungan
sekitarnya

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pasal 2

Ruang lingkup Kesepakatan Bersama ini meliputi :

1) Pendayagunaan dan pemanfaatan Sumber daya PIHAK KEDUA berupa fasilitas

dan sarana yang diberikan untuk membantu penampungan limbah padat medis
PIHAK PERTAMA untuk diolah dan dimusnahkan lebih lanjut oleh pihak lain (dalam
hal ini pihak lain yang bekerja sama dengan pihak kedua dalam pengolahan limbah)
2) Adapun prosedur pengelolaan limbah medis padat meliputi
a. Prosedur penerimaan limbah padat medis
1. PIHAK KEDUA akan menerima limbah padat medis dan memberikan
pelayanan ke PIHAK PERTAMA apabila diminta oleh PIHAK PERTAMA.
2. Limbah padat medis yang diterima PIHAK KEDUA harus sudah dikemas di
dalam kantung plastik yang sudah diikat dan diberi label yang jelas
3. Limbah padat medis tersebut harus diantar oleh PIHAK PERTAMA ke
rumah sakit Bhayangkara Tingkat III Hoegeng Imam Santoso Banjarmasin
yang sebelumnya sudah diberi tahu.
4. Limbah padat medis yang tajam harus dipisahkan dengan limbah padat
medis yang tidak tajam.
b. Jadwal pengolahan limbah padat medis PIHAK PERTAMA tergantung jadwal
pengolahan limbah padat medis PIHAK KEDUA yang sudah tersedia dan
dikerjakan pengolahan dan pemusnahannya lebih lanjut kepada pihak ketiga/
pihak lain yang sudah memiliki izin pengolahan limbah padat medis .

BAB III
PELAKSANAAN

Pasal 3

1) PIHAK PERTAMA berhak menerima pelayanan pengelolan yaitu penampungan

limbah padat medis oleh PIHAK KEDUA. Adapun limbah padat medis yang akan
dikirim oleh PIHAK PERTAMA berasal dari Fasilitas kesehatan tingkat pertama
(FKTP) PIHAK PERTAMA, yang meliput :
a. Klinik Mapolda Kalsel
b. Klinik Ditpolair Polda Kalsel
c. Klinik SPN Banjarbaru
d. Klinik Satbrimob Kalsel
2) PIHAK KEDUA berhak menolak memberikan pelayanan pengelolaan limbah padat
medis PIHAK PERTAMA apabila :
a. PIHAK PERTAMA tidak memberi tahu terlebih dahulu.
b. Limbah padat medis tidak dikemas dengan baik
c. Limbah padat medis yang tajam tidak terpisah dengan yang tidak tajam.

3
3) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban memilah limbah padat medis sebelum
dilakukan pengelolaan limbah lebih lanjut oleh PIHAK KEDUA.
4) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban memberikan pelayanan pengelolaan yaitu
penampungan untuk selanjutnya pemusnahan limbah padat medis PIHAK
PERTAMA yang dilakukan oleh pihak lain yang memiliki izin.

BAB IV
SOSIALISASI

Pasal 4

Kesepakatan Bersama ini dalam pelaksanaannya disosialisasi kepada jajaran PARA

PIHAK baik di tingkat polda dan kewilayahan, guna diketahui dan dilaksanakan.

BAB V
PEMBIAYAAN

Pasal 5

Pembiayaan yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan kesepakatan Bersama ini,
menjadi tanggung jawab PARA PIHAK sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau
sumber dana yang tersedia.

BAB VI
KETENTUAN LAIN

Pasal 6

Koordinasi dan Pengendalian

Mengingatkan bahwa kerja sama yang dilakukan oleh masing – masing PIHAK sesuai
dengan tugas pokoknya sebagaimana dimaksud dalam Kesepakatan Bersama ini,
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk membentuk tim Koordinasi yang
bertugas mengkoordinir jalannya kerja sama masing – masing pihak.

Pasal 7

Jangka waktu

1) Kesepakatan Bersama ini berlaku 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal

ditandatangani.
2) Kesepakatan Bersama ini dapat direvisi sesuai dengan kebutuhan berdasarkan
kesepakatan PARA PIHAK, dengan terlebih dahulu dilakukan evaluasi selambat –
lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhir masa berlakunya Kesepakatan Bersama
ini.

Pasal 8

4
 Tambahan

Dalam Kesepakatan Bersama ini terdapat hal – hal yang belum diatur, maka akan diatur
kemudian dalam kesepakatan tambahan (addendum).

Pasal 9

Ketentuan Penutup

Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan, dan
tahun sebagaimana disebutkan pada awal Kesepakatan Bersama ini, dalam rangkap 2
(dua) asli, masing – masing bermeterai cukup dan ditandatangani PARA PIHAK.

Demikian Kesepakatan Bersama ini dibuat dengan semangat kerja sama yang baik,
untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KABID DOKKES POLDA KALIMANTAN SELATAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III
HOEGENG IMAN SANTOSO BANJARMASIN

dr. H. ERWINN ZAINUL HAKIM, MARS, MH.Kes dr. BAMBANG PITOYO NUGROHO. Sp. S, M.H
KOMISARIS BESAR POLISI NRP 71020318 AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72030465