PERJANJIAN KERJASAMA

Antara
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK
Dengan
............................
Tentang
IKATAN KERJASAMA PENDIDIKAN DOKTER
SPESIALIS.................................
NOMOR : ...../RSI/Y/TU-…./20....

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani di Pontianak pada hari ……
tanggal…..bulan …….. tahun …………(………….), oleh dan antara :
1. Nama : dr. Iwing Dwi Purwandi, M.M.R
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum YARSI Pontianak
Alamat : Jalan Tanjung Raya II Pontianak Timur Kota Pontianak
: Provinsi Kalimantan Barat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Rumah Sakit
Umum YARSI Pontianak selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dokter Umum yang akan melanjutkan Pendidikan Dokter Spesialis ……….,
Dalam hal ini bertindak dan atas nama serta sah mewakili diri sendiri selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK, sepakat untuk membuat
dan menandatangani Perjanjian Kerjasama tentang Ikatan Kerjasama Pendidikan
Dokter Spesialis ………., selanjutnya disebut “Perjanjian”, dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Paraf
Pihak I Pihak II

Page 1 of 5
 PASAL 1
DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
920/Menkes/Per/XII/2001 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang
Medis Jo. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
920/Menkes/per/XII/1986
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 02.04.3.5.692 tentang
Pemberian Izin Tetap Kepada Yayasan Rumah Sakit Islam (YARSI) Pontianak
untuk Menyelenggarakan Rumah Sakit Umum dengan Nama Rumah Sakit
“ISLAM YARSI”
4. Akta Notaris Sulistiyo, SH Nomor 5 tanggal 10 Agustus 2009 tentang Yayasan
Rumah Sakit Islam (Yarsi) Pontianak
5. Keputusan Badan Pembina Yayasan Rumah Sakit Islam (YARSI) Pontianak
Nomor : 01/Kep/Pemb/Yarsi/I/2009 tanggal 5 Januari 2009 tentang Badan Pengurus
YARSI Pontianak masa bakti 2009 - 2013

PASAL 2
KETENTUAN UMUM

Dalam kerjasama ini yang maksud dengan :

1. Pendidikan Dokter Spesialis ………… selama mengikuti pendidikan PIHAK
PERTAMA membantu PIHAK KEDUA sebesar Rp. ………….,-/bulan selama
7(tujuh) semester / sampai selesai.
2. dr. …………….. adalah pihak yang melaksanakan pendidikan Dokter Spesialis
………….

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan kerjasama
PARA PIHAK dalam meningkatkan pelayanan Rumah Sakit Umum YARSI
Pontianak.
Paraf
Pihak I Pihak II

Page 2 of 5
2. Memudahkan bagi masyarakat umum, khususnya masyarakat Pontianak untuk
mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit Umum YARSI Pontianak

PASAL 4
BENTUK KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA membantu pendidikan PIHAK KEDUA selama pendidikan

maksimal 7(tujuh) semester / sampai selesai.
2. PIHAK KEDUA dapat menjalankan pendidikan Dokter Spesialis Anesthesi dan
selesai pendidikan tepat waktu. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat
menyelesaikan pendidikan tepat waktu biaya tambahan ditanggung PIHAK
KEDUA
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

Tanpa mengesampingkan hak PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam Pasal -

pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk :
1. Mendapatkan laporan kemajuan pendidikan PIHAK KEDUA selama pendidikan
berlangsung secara berkala.
2. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam
hal PIHAK PERTAMA menemukan terjadinya penyimpangan terhadap
pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini.
3. Setelah selesai pendidikan PIHAK KEDUA menjadi Dokter Spesialis ………..di
Rumah Sakit Umum YARSI Pontianak minimal selama N + 2 (masa pendidikan
+ 2 tahun) atau seharusnya berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

Tanpa mengesampingkan hak PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam Pasal -

pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berhak untuk :
1. Memperoleh pembayaran bantuan biaya pendidikan selama pendidikan maksimal
7 (tujuh) semester sebesar Rp. …………..,- /bulan dari PIHAK PERTAMA

Paraf
Pihak I Pihak II

Page 3 of 5
Tanpa mengesampingkan hak PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam pasal -
pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :
1. PIHAK KEDUA berkewajiban menyelesaikan pendidikan Dokter Spesialis ……
tepat waktu
2. PIHAK KEDUA berkewajiban mengabdi pada Rumah Sakit Umum YARSI
Pontianak sebagai Dokter Spesialis ………dengan ketentuan minimal N + 2
(masa pendidikan + 2 tahun)
3. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai perkembangan pendidikan setiap semester.
4. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan atau tidak dapat meneruskan
pendidikan, atau tidak melaksanakan kewajiban kepada PIHAK PERTAMA
maka semua biaya yang dikeluarkan PIHAK PERTAMA dikembalikan 100%

PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN

1. Waktu pembayaran kerjasama pendidikan Dokter Spesialis…….. dilakukan pada

awal semester.
2. Tempat penyerahan pembayaran dilakukan dengan transfer ke Rekening nomor :
……………….Bank…………..atas nama…………

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Jangka waktu kerjasama ini berlaku selama masa pendidikan Dokter Spesialis
……. selama ………(……..) semester.
2. PIHAK KEDUA apabila selesai pendidikan Dokter Spesialis ………..wajib
mengabdi selama n + 2 (masa pendidikan + 2 tahun)
3. Kedua belah pihak dapat menghentikan kerjasama atas persetujuan bersama atau
bila ada pelanggaran terhadap kerjasama ini atau dihentikan pendanaan untuk
pendidikan Dokter Spesialis ……

Paraf
Pihak I Pihak II

Page 4 of 5
 PASAL 9
PERSELISIHAN

1. Dalam hal ini bila terjadi perselisihan pendapat atau perbedaan pendapat pada hal-
hal yang belum diatur dalam perjanjian ini antara PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA akan diselesaikan secara musyawarah
2. Apabila secara musyawarah tidak ada penyelesaiannya maka akan diselesaikan di
Pengadilan Negeri Pontianak.

PASAL 10
PENUTUP

1. Hal - hal yang belum diatur dalam perjanjian ini atau terdapat kekeliruan maka
akan diatur dalam perjanjian tambahan yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dalam perjanjian kerjasama ini.
2. Perjanjian ini dibuat dengan kesepakatan kedua belah pihak tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun, ditanda tangani dan dibuat rangkap 2 (dua)
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Ditetapkan di : Pontianak
Pada Tanggal : ………………..

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur RSU YARSI Pontianak

….………………………………………. dr. IWING DWI PURWANDI, M.M.R

Page 5 of 5