PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANAN KESEHATAN

ANTARA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATIMAH KRAKSAAN
DENGAN DOKTER SPESIALIS
NOMOR : ………………………………………

Pada hari ini tanggal …………………………………………………………….kami yang bertanda

tangan dibawah ini :
1. Dr. Husnul Khuluk : Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Fatimah yang beralamat
di Jl. Raya Letjend Suprapto No 55 Kraksaan kab.
Probolinggo, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Dr. Alam Syukur Hidayat, Sp. OG : Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan yang beralamat
di Jl. ………………………………..Kel. Patokan Kec,
Kraksaan Kab. Probolinggo yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut juga para pihak, dengan
ini para pihak telah sepakat untuk melaksanakan dan menaati perjanjian kerja sama Pelayanan
Kesehatan Spesialis yang diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, dengan syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dan diuraikan dalam pasal-pasal tersebut
dibawah ini :

PASAL 1
OBYEK PEKERJAAN
1. PIHAK PERTAMA menugaskan dokter konsultan Spesialis Kebidanan dan Kandungan sebagai
tenaga medik pada Rumah Sakit Ibu dan Anak Fatimah Kraksaan
2. PIHAK KEDUA bersedia melaksanakan pekerjaan / tugas yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai tenaga medik di Rumah Sakit Ibu dan Anak Fatimah Kraksaan

PASAL 2
HAK DAN KEWAJIBAN
PIHAK PERTAMA
1. Menyediakan fasilitas tempat praktek untuk konsultasi yang dibutuhkan bagi tenaga medik
selama menjalankan tugas di Rumah sakit Ibu dan Anak Fatimah Kraksaan
2. Memberikan Perlindungan dan bantuan hukum pada tenaga medik selama menjalankan tugas di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Fatimah Kraksaan
3. Mendapat bantuan tenaga medis sesuai kualifikasi yang telah disepakati oleh kedua pihak
4. Menaati dan menghormati ketentuan-ketentuan yang telah disepakati bersama, termasuk hak-hak
profesionalisme tenaga medik
5. Memberikan laporan hasil evaluasi pelaksanaan tugas tenaga medik kepada PIHAK KEDUA,
termasuk jika terjadi pelanggaran atas kesepakatan dalam perjanjian ini

PIHAK KEDUA
1. Dokter spesialis Kebidanan dan Kandungan berkewajiban melaksanakan tugas yang diberikan
oleh PIHAK PERTAMA yaitu sebagai Dokter Konsultan Spesialis Kebidanan dan Kandungan
di Rumah Sakit Ibu dan Anak Fatimah Kraksaan
2. Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan berkewajiban untuk mematuhi peraturan, ketentuan
dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit Ibu dan Anak Fatimah Kraksaan
3. Di dalam kasus-kasus medik , Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan harus selalu
berkoordinasi dan konsultasi aktif kepada PIHAK PERTAMA, dan oleh karenanya PIHAK
KEDUA tetap bertanggung jawab atas tindakan medis yang dilakukan / diambil oleh Dokter
Spesialis Kebidanan dan Kandungan (PIHAK KEDUA)
4. Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan Sebagai PIHAK KEDUA :
a. Harus bekerja sesuai standart prosedur pelayanan Rumah Sakit, Standart profesi dan kode etik
kedokteran
b. Dapat menolak tugas diluar kewenangan dan atau Kompetensinya
c. Melakukan alih pengetahuan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Fatimah Kraksaan
5. Memberikan saran dan pertimbangan untuk kemajuan dan pengembangan pelayanan kesehatan
yang ada di Rumah Sakit Ibu dan Anak Fatimah Kraksaan
6. Menaati dan menghormati ketentuan – ketentuan yang telah disepakati bersama, termasuk hak-
hak profesionalisme tenaga medik

PASAL 3
JANGKA WAKTU
Perjanjian kerja sama ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak ditanda tangani dan secara otomatis
diperpanjang kembali untuk periode berikutnya apabila tidak ada permintaan perubahan pembatalan
perubahan atau pembatalan dari salah satu pihak.

PASAL 4
PERUBAHAN / TAMBAHAN
(AMANDEMENT / ADDENDUM)
Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini, akan diatur lebih lanjut dalam aturan
perubahan (Amandement) dan aturan tambahan (Addendum) yang menjadi bagian terpisahkan dari
perjanjian kerja sama ini.
 PASAL 5
PERSELISIHAN
Jika kemudian hari terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan
pelaksanaan perjanjian kerja sama ini, maka akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai
mufakat.

PASAL 6
PENUTUP
Demikian perjanjian ini dibuat pada hari, tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana disebutkan pada
awal perjanjian ini dan dibuat dalam rangkap 4 (empat), 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup dan
masing-masing mempunyai kekutan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dr. Alam Syukur Hidayat, Sp. OG Dr. Husnul Khuluk

Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Probolinggo

Dr. Hj. Endang Astuti, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19601103 198802 2001