KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
DENGAN
PMB BD. HJ. IMAS TATI HARTATI
TENTANG
PENGADAAN VAKSIN DAN PELAKSANAAN
IMUNISASI DASAR BAGI BAYI DANBALITA

NOMOR : ……………………………………..
NOMOR : ……………………………………..

Pada hari ……………….Tanggal……..Bulan………..Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu ( -

- 2021) , yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Dr. H.A NDRI Kepala Puskesmas Losarang Kabupaten

Indramayu yang berkedudukan dan
berkantor di Jalan Raya Losarang dalam hal
ini bertindak dalam jabatannya tersebut yang
untuk selanjutnya disebut sebagai ”PIHAK
PERTAMA”; “.

2. Hj. IMAS TATI HARTATI, SST Yang berkedudukan dan berkantor di

…………………………………… Jalan
………………………No…… dalam hal ini
bertindak selaku
………………………………………. untuk
selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA “.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut “ PARA PIHAK “
dan sendiri – sendiri disebut “ PIHAK “.
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dan menandatangani Kesepakatan
Bersama tentang pelayanan Imunisasi dasar bagi Balita di wilayah Kabupaten Tangerang
sebagai berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

(1) Maksud dari kesepakatan ini adalah sebagai tindak lanjut untuk menjalin semangat
kebersamaan dan tanggung jawab bersama agar tercapai keterpaduan dan keserasian
dalam penyelenggaraan pelayanan imunisasi dasar bagi balita di wilayah Kabupaten
Tangerang.
(2) Tujuan umum dari Pelayanan imunisasi dasar bagi balita adalah meningkatnya kerja
sama dalam bidang kesehatan yang meliputi aspek promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
(3) Tujuan Khususnya adalah :
a. Meningkatnya pelayanan imunisasi khususnya program imunisasi dasar bagi balita.
b. Meningkatnya penanganan KIPI.
c. Tersedianya vaksin untuk imunisasi dasar bagi balita di RS/Klinik/DPS/BPS yang
bersumber dari pengadaan APBN
d. Terselenggaranya pengawasan dan pembinaan limbah vaksin dan limbah tajam
pada RS/Klinik/DPS/BPS………………………….
e. …………………………………………………………………………………………………..
 PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Ruang lingkup kerjasama ini meliputi :
1. Penyediaan vaksin dasar untuk PIHAK PERTAMA
2. Peran PIHAK PERTAMA dalam posyandu rutin
3. Pertukaran informasi yang dilakukan atas dasar kesepakatan PARA PIHAK
4. Pelaporan hasil kegiatan PIHAK PERTAMA
5. Pembentukan jejaring pelayanan
6. Hal lain yang dianggap perlu dan disepakati PARA PIHAK

PASAL 3
PELAKSANAAN
1. PARA PIHAK saling membantu melaksanakan Program Imunisasi dengan memanfaatkan
sumber daya dan fasilitas yang ada di lingkungan PARA PIHAK
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimanan dimaksud pad ayat 1 (satu) di atas PIHAK
KEDUA bertanggung jawab memberikan vaksin BCG, DPT, HB, Hib, Polio dan Campak
untuk terselenggaranya program tersebut daalam bentuk :
3. Proses pengadaan persedian vaksin dengan kurun waktu maksimal 1 Bulan sejak
pengjan permintaan vaksin.
4. Dala melaksanakan program tersebut PIHAK PERTAMA bersedia untuk :
5. Evaluasi dilaksanakan secara berkala tiap 6 (enam) bulan oleh para pihak dan hasil
evaluasi tersebut digunakan sebagai bahan bagi perencanaan dan kegiatan Program
imunisasi selanjutnya.
6. PIHAK PERTAMAA berkewajiban membuat laporan imunisasi jyang disampikan keada
puskesmas alig lambat pada Tanggal 28 bulan berjalan.
7. Bila ditemukan KIPI, Pihak Pertama berkewajibaan menginformasikan secara tertulis
pada PIHAK KEDUA
8. Koordinasi system rujukan dan jejaring antar Puskesmaas, Rumah Sakit maupun swasta
serta pengawasan imunisasi dilakukan bersama- sama
9. Pihak pertama dan pihak kedua mengadakan pertemuan Koordinasi secara berkala
setiap 6 Bulan sekali.

PASAL 4
SURAT MENYURAT

1. Setiap komunikasi atau pemberitahuan yang diisyaratkan ataau diperlukan

sehubungaan perjanjian ini harus diberkan secara tertulis kepada pihak yang alamat-
alamatnya tercantum di bawah ini :

PIHAK PERTAMA

RS / KLINIK / BPS……………………..

Alamat : ……………………………………………………..

No. Telepon : …………………………………..

PIHAK KEDUA
PUSKESMAS ……………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………

No. telepon : ………………………………………………….