PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS .............................
Jl. ........................................
MAD IUN

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS ...................................
NOMOR: 443.32/ /KPTS /402.102. ...../2018

TENTANG

TIM PELAKSANA KEGIATAN OUTBREAK RESPONSE IMMUNIZATION

KEJADIAN LUAR BIASA DIFTERI
PUSKESMAS............... TAHUN 2018

KEPALA PUSKESMAS........................................... ,

Menimbang : a. Bahwa upaya pencegahan dan pengendalian penyakit difteri

sudah dilkukan pemerintah melalui program imunisasi dengan
melibatkan peran aktif masyarakat
b. bahwa untuk memutus mata rantai penularan difteri diperlukan
upaya strategis dari semua pihak, khususnya jajaran Dinas
Kesehatan Provinsi, Kabupaten/kota, Puskesmas dan
Desa/Kelurahan serta rumah sakit baik pemerintah maupun
swasta yaitu dengan kegiatan Outbreak Response Immunization;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, maka perlu menetapkan Tim Pelaksana Kegiatan
Outbreak Response Immunization Kejadian Luar Biasa Difteri
Puskesmas ........

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 tahun 1984 tentang Wabah Penyakit

Menular ;
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi
Manusia;
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan ;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Pedoman
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1501 Tahun 2010 tentang Jenis
Penyakit Menular tertentu yang dapat menimbulkan wabah dan
upaya penanggulangannya;

Memperhatikan : 1. Surat Edaran Gubernur Jawa Timur Nomor : 460/69/012.4/2018

tentang Penetapan Situasi Kejadian Luar Biasa Difteri di
Jawa Timur ;
2. Surat Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor : 188/39/438.1.1.3/2018
tentang Kejadian Luar Biasa Difteri di Kabupaten Sidoarjo

1
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Membetuk Tim Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos pelayananImunisasi
(Posyandu, sekolah dll) sebanyak 3 (tiga) putaran di Puskesmas .........,
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU mempunyai tugas :

1. Melakukan pendataan sasaran kegiatan Outbreak Response
Immunization baik di posyandu maupun sekolah;
2. Menyediakan vaksin dan logistik untuk kegiatan Outbreak
Response Immunization;
3. Mengkoordinasikan dengan lintas sektor terkait pelaksanaan
kegiatan Outbreak Response Immunization;
4. Melakukan vaksinasi Outbreak Response Immunization Difteri
terhadap sasaran usia > 1tahun sampai dengan < 19 tahun;
5. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan Outbreak Response
Immunization;
6. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan Outbreak Response
Immunization ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo.

KETIGA : Seluruh pembiayaan yang berhubungan dengan pelaksanaan tugas Tim

Pelaksana Kegiatan Outbreak Response Immunization Kejadian Luar
Biasa Difteri dibebankan kepada Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK), dana Bantuan Tak Terduga (BTT) Provinsi Jawa Timur dan
dana BLUD Kabupaten Sidoarjo tahun 2018;

KEEMPAT : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan ini berlaku pada tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada Tanggal : 2 Pebruari 2018

KEPALA PUSKESMAS ..........................

Dr. ..............................................
NIP. ................................

2
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS............
NOMOR : 443.32/ /KPTS /402.102........./2018
TANGGAL : 2 Pebruari 2018
______________________________________

TIM PELAKSANA KEGIATAN OUTBREAK RESPONSE IMMUNIZATION

KEJADIAN LUAR BIASA DIFTERI
PUSKESMAS............... TAHUN 2018

Ketua : Penanggujawab Kegiatan Kepala

Puskesmas.....................Kabupaten Madiun
Vaksinator : (Nama Petugas Vaksinator)
1.
2.
3. dst
Kader : (Nama Kader)
1.
2.
3. dst
Keamanan : (Nama Petugas Keamanan)
1.
2. dst

KEPALA PUSKESMAS......................

Dr.......................................................
NIP. ........................................................