Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Nisam Antara, 16 Nopember 2011

Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Nisam Antara
Kabupaten Aceh Utara
Di
Alue Papuen

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Diana Inti Nusantari

Nrptt. : 01.1.0049113
Pangkat/Gol. Ruang : -
Jabatan : Dokter Umum
Satuan Organisasi : Puskesmas Nisam Antara

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2011 selama 12 (dua belas) hari
kerja, terhitung mulai tanggal 01 Desember 2011 s/d 16 Desember 2011

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Gampong Tambon Baroh, Kec. Dewantara, Kab.
Aceh Utara.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

dr. Diana Inti Nusantari

Nrptt. 01.1.0049113

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG :
Cuti yang telah diambil dalam Tahun
yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
3. Cuti Sakit : BERWENANG MEMBERIKAN
4. Cuti Bersalin : CUTI :
5. Cuti karena Alasan Penting :
6. Keterangan lain-lain :
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NISAM ANTARA
Jalan Antara No. 15, Desa Alue Papuen, Kecamatan Nisam Antara, Kab. Aceh Utara
Email : puskesmas_nisam_antara@yahoo.com

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

No. : Peg.851 /_____/ Pus-Nisam Antara/ 2011

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2011 Kepada Pegawai Tidak Tetap (PTT) :

Nama : dr. Diana Inti Nusantari

Nrptt. : 01.1.0049113
Pangkat/Gol. Ruang :-
Jabatan : Dokter Umum
Satuan Organisasi : Puskesmas Nisam Antara

Selama 12 (dua belas) hari kerja, terhitung mulai tanggal 12 September 2011 s/d 19 September
2011 dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan Pekerjaan Kepada Atasan

Langsungnya.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian Surat Izin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Nisam Antara, 21 Nopember 2011

Kepala Puskesmas Nisam Antara

Kabupaten Aceh Utara

Hamidiah Yakob, SKM

Penata/ Nip. 19691231 199003 2 014

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
2. Pertinggal