DAFTAR DOKTER GIGI YANG DIPERGUNAKAN SEBAGAI DASAR PEMBAYARAN KAPITASI

BULAN…………… TAHUN 2018

PUSKESMAS DALAM KABUPATEN ACEH UTARA

SIP SK/KOTA TUGAS PENEMPATAN

JML
NO. NAMA PUSKESMAS JENIS DOKTER NAMA NO. SK atau NOTA BERLAKU SK/NT NORMA KAPASITAS
DR NO. SIP BERLAKU SIP S.D TMT SK/NT
TUGAS S.D
1 BABAH BULOH Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
2 BAKTIYA Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
3 BAKTIYA BARAT Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
4 BANDA BARO Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
5 BLANG GEULUMPANG Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
6 BUKET HAGU Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
7 COT GIREK Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
 TOTAL …..
8 DEWANTARA Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
9 GEUREUDONG PASE Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
10 KUTA MAKMUR Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
11 LANGKAHAN Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
 3
TOTAL …..
12 LAPANG Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
13 LHOKBEURINGEN Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
14 LHOKSUKON Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
15 MATANGKULI Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
 2
3
TOTAL …..
16 MEURAH MULIA Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
17 MUARA BATU Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
18 NIBONG Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
19 NISAM Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
 Rp. …………….

Dokter Gigi ….. 1

2
3
TOTAL …..
20 NISAM ANTARA Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
21 PAYABAKONG Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
22 PIRAK TIMU Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
23 SAMUDERA Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
 Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
24 SAWANG Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
25 SEUNUDDON Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
26 SIMPANG KEURAMAT Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
27 SIMPANG TIGA Dokter Umum ….. 1
2
3

Rp. …………….
 4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
28 SYAMTALIRA ARON Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
29 SYAMTALIRA BAYU Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
30 TANAH JAMBO AYE Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
31 TANAH LUAS Dokter Umum ….. 1
2
 3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..
32 TANAH PASIR Dokter Umum ….. 1
2
3
4
Rp. …………….
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
TOTAL …..

TOTAL 0

Lhoksukon, ………………………….2018
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Utara

dr. Makhrozal, M.Kes

Nip. 19690731 200012 1 001
 DAFTAR DOKTER GIGI YANG DIPERGUNAKAN SEBAGAI DASAR PEMBAYARAN KAPITASI
BULAN ……………………...… TAHUN 2018
PUSKESMAS DALAM KABUPATEN ACEH UTARA

SIP SK/KOTA TUGAS PENEMPATAN

JML
NO. NAMA PUSKESMAS JENIS DOKTER NAMA NO. SK atau NOTA
DR NO. SIP BERLAKU SIP S.D TMT SK/NT BERLAKU SK/NT S.D
TUGAS

1 ……………………………. Dokter Umum ….. 1

2
3
4
5
Dokter Gigi ….. 1
2
3
4
5

TOTAL 0

………………., ………………………….2018
Kepala Puskesmas ………………….
Kabupaten Aceh Utara

…………………………………
Nip. …………………………….
NORMA KAPASITAS

Rp. ……………………..