Perihal : Permohonan Cuti Bersalin

Peunayan, 02 Januari 2012

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Utara
di
Lhoksukon

d/p. Ka. Subbag Umum

di
Lhoksukon

d/p. Kepala Puskesmas Nisam Antara

di
Alue Papuen

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zahara, AMK

Nip. : 19780814 200701 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur TK.I, II/d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Satuan Organisasi : Puskesmas Nisam Antara

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Hamil dan Bersalin Anak ke -2 (dua), yang
persalinan diperkirakan tanggal 10 Februari 2012

Selama menjalankan cuti alamat saya di Gampong Peunayan, Kec. Nisam, Kab. Aceh Utara.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Zahara, AMK
Nip. 19780814 200701 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG :
Cuti yang telah diambil dalam Tahun
yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
3. Cuti Sakit : BERWENANG MEMBERIKAN
4. Cuti Bersalin : CUTI :
5. Cuti karena Alasan Penting :
6. Keterangan lain-lain :

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

 DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NISAM ANTARA
Jalan Antara No. 15, Desa Alue Papuen, Kecamatan Nisam Antara, Kab. Aceh Utara
Email : puskesmas_nisam_antara@yahoo.com

Nisam Antara, 06 Januari 2012

Nomor : Peg.854 / / 2012 Kepada Yth,

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Meneruskan Permohonan Kabupaten Aceh Utara
Cuti Pegawai d/p. Ka. Subbag Umum
di -
Lhoksukon

Bersama ini kami teruskan permohonan Cuti Bersalin Pegawai Negeri Sipil,
An. Zahara, AMK
Nip. 19780814 200701 2 001

Demikian untuk dimaklumi dan pertimbangan selanjutnya.

Kepala Puskesmas Nisam Antara

Kabupaten Aceh Utara

Hamidiah Yakob, SKM

Penata/ Nip. 19691231 199003 2 014