KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN

Jalan Veteran Nomor 11 Jakarta Pusat
Telepon 021-3857611 Faksimili 021-3857612
Laman: www.ditjenpas.go.id

Nomor : PAS.7-UM.01.01-208 26 April 2021

Sifat : Penting
Lampiran : 2 Berkas
Hal : Pelaksanaan Rencana Aksi Nasional
Pencegahan dan Pengendalian Tuberkulosis
di UPT Pemasyarakatan

Yth. Kepala Kantor Wilayah

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
di
seluruh Indonesia

Menindaklanjuti Keputusan Direktur Jenderal Pemasyarakatan Kementerian Hukum dan

HAM RI Nomor PAS-529.PK.07.06.06 Tahun 2019 tentang Rencana Aksi Nasional Pencegahan
dan Pengendalian Tuberkulosis di Unit Pelaksana Teknis (UPT) Pemasyarakatan Tahun 2020 –
2024 (terlampir), Bersama ini disampaikan kepada Saudara agar mendukung dan melaksanakan
Strategi Pencegahan dan Pengendalian Tuberkulosis serta memerintahkan kepada seluruh
Kepala UPT Pemasyarakatan yang berada di wilayah kerja Saudara untuk:
1. Berjejaring dengan Dinas Kesehatan setempat untuk membuat Perjanjian Kerja Sama
(PKS) terkait pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Tuberkulosis di UPT PAS;
2. Berkoordinasi dengan Wasor Tuberkulosis Provinsi/Kabupaten/Kota untuk pelatihan
pelaporan SITB bagi petugas pemasyarakatan;
3. Melaksanakan Pencegahan Pengendalian Infeksi Tuberkulosis (PPI TBC) untuk petugas
pemasyarakatan, Narapidana, Tahanan, dan Anak di UPT Pemasyarakatan;
4. Menginisiasi layanan untuk pencegahan dan manajemen Tuberkulosis laten di UPT
Pemasyarakatan; dan
5. Membuat Surat Keputusan (SK) Kelompok Kerja Pencegahan dan Pengendalian
Tuberkulosis di UPT Pemasyarakatan (contoh SK terlampir) dan memperbarui SK setiap
ada perubahan pada nama dan jabatan kelompok kerja.
 Demikian disampaikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerja samanya diucapkan terima kasih.

a.n. Direktur Jenderal Pemasyarakatan

Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi,

Muji Raharjo Drajat Santoso

NIP 19620903 198603 1 001

Tembusan :
Direktur Jenderal Pemasyarakatan
 Lampiran Surat I
Nomor : PAS.7-UM.01.01-208
Tanggal : 26 April 2021

RAN TBC UPT PAS 2020 – 2024 (file buku terlampir)

 Lampiran Surat II
Nomor : PAS.7-UM.01.01-208
Tanggal : 26 April 2021

(CONTOH SURAT KEPUTUSAN POKJA TBC)

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH ………………………….
NAMA LAPAS/RUTAN/LPKA
…. (Alamat) .Telp. … Fax. …

KEPUTUSAN
KEPALA LEMBAGA PEMASYARAKATAN / RUMAH TAHANAN /
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK …………….
Nomor : ……………….-……..Tahun 2020

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
TUBERKULOSIS
DI LEMBAGA PEMASYARAKATAN / RUMAH TAHANAN /
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK ……….

KEPALA LEMBAGA PEMASYARAKATAN / RUMAH TAHANAN /

LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK ……………

Menimbang : a. Bahwa penyebaran tuberkulosis (TBC) sudah mencapai taraf

yang mengkhawatirkan, tidak terkecuali pada lingkungan
Pemasyarakatan;
b. Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan dimaksud
dipandang perlu untuk membentuk Kelompok Kerja dalam
Pencegahan dan Pengendalian TBC di Lembaga
Pemasyarakatan/Rumah Tahanan/Lembaga Pembinaan
Khusus Anak ……………….
c. Bahwa mereka yang Namanya tercantum dalam keputusan
ini dipandang memenuhi syarat dan mampu melaksanakan
tugasnya.
Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 12 Tahun 1995 tentang
Pemasyarakatan;
2. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang – Undang RI Nomor 39 tahun 1999 tentang HAM;
4. Keputusan Direktur Jenderal Pemasyarakatan Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia RI Nomor PAS-34.OT.02.02
Tahun 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pencegahan Dan
Pengendalian Infeksi Tuberkulosis di UPT Pemasyarakatan;
5. Keputusan Direktur Jenderal Pemasyarakatan Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia RI Nomor PAS-
 529.PK.07.06.06 Tahun 2019 tentang Rencana Aksi Nasional
Pencegahan Dan Pengendalian Tuberkulosis di Unit
Pelaksana Teknis (UPT) Pemasyarakatan Tahun 2020-2024.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA LEMBAGA PEMASYARAKATAN /

RUMAH TAHANAN / LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
… TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN TUBERKULOSIS DI
LEMBAGA PEMASYARAKATAN / RUMAH TAHANAN /
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK …………….

PERTAMA : Membentuk Kelompok Kerja dalam rangka Pencegahan dan

Pengendalian Tuberkulosis di Lembaga Pemasyarakatan/
Rumah Tahanan/ Lembaga Pembinaan Khusus Anak …..…
dengan susunan sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini.
KEDUA : Kelompok Kerja sebagaimana dimaksud pada diktum pertama
bertugas melaksanakan, mempertanggungjawabkan dan
koordinasi dalam Pencegahan dan Pengendalian Tuberkulosis di
Lembaga Pemasyarakatan/ Rumah Tahanan/ Lembaga
Pembinaan Khusus Anak ………………….
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dilaksanakannya keputusan ini
berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN).
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan catatan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kabupaten/Kota
Pada tanggal : tanggal bulan 2020
Kepala

Nama Pejabat
NIP.

Tembusan :
1. Direktur Jenderal Pemasyarakatan
u.p. Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi;
2. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM ………… (sebagai laporan);
3. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
4. Arsip
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH ………………………….
NAMA LAPAS/RUTAN/LPKA
…. (Alamat) .Telp. … Fax. …

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

LEMBAGA PEMASYARAKATAN / RUMAH TAHANAN /
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK ………….
Nomor : ………………………............Tahun 2020
Tanggal : tanggal bulan 2020

KELOMPOK KERJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN TUBERKULOSIS

DI LEMBAGA PEMASYARAKATAN / RUMAH TAHANAN /
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK …………

NO NAMA JABATAN JABATAN DALAM TIM

1 NAMA Kepala Lapas/Rutan/LPKA Pembina
NIP.
2 NAMA Kepala Bidang Pembinaan/Kepala Seksi Pengawas
NIP. Pembinaan/Kepala Seksi Perawatan
3 NAMA Dokter/Perawat Ketua Program
NIP.
4 NAMA Petugas yang sudah mendapatkan Petugas Monitoring dan
NIP. Evaluasi
pelatihan pencatatan dan pelaporan TB
5 NAMA Petugas Kesehatan/Pembinaan terlatih TB Anggota
NIP.
6 NAMA Petugas Kesehatan/Pembinaan terlatih TB Anggota
NIP.
7 NAMA Petugas Kesehatan/Pembinaan terlatih TB Anggota
NIP.

Kepala,

Nama Pejabat
NIP.