KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN KEPALA .....(NAMA UPT)

NOMOR : .....

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KOLABORASI TB-HIV

BAGI WARGA BINAAN PEMASYARAKATAN DAN TAHANAN
PADA .....(NAMA UPT)

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelaksanaan Program

Pengendalian HIV-AIDS dan Penanggulangan TB Bagi Warga
Binaan Pemasyarakatan dan Tahanan serta Petugas
Pemasyarakatan dipandang perlu untuk mengkolaborasikan
kedua program dimaksud;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan fungsi pembinaan,
monitoring, pengawasan dan evaluasi pelaksanaan Kolaborasi
Program TB-HIV bagi Warga Binaan Pemasyarakatan dan
Tahanan dipandang perlu untuk membentuk Tim Kolaborasi
TB-HIV bagi Warga Binaan Pemasyarakatan dan Tahanan
pada .....(Nama UPT)

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1995

tentang Pemasyarakatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun
1999 tentang Syarat dan Tata Cara Pelaksanaan Hak Warga
Binaan Pemasyarakatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 1999 tentang Syarat-
Syarat dan Tatacara Pelaksanaan, Wewenang, Tugas dan
Tanggung Jawab Perawatan Tahanan;
5. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia Nomor 29 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia;
6. Keputusan Direktur Jenderal Pemasyarakatan Nomor PAS-
67.PK.01.06.04 Tahun 2020 tentang Rencana Aksi Nasional
Pengendalian HIV-AIDS bagi Warga Binaan Pemasyarakatan
dan Tahanan di Indonesia Tahun 2020-2024;
7. Perjanjian Kerjasama antara Direktorat Jenderal
 Pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM RI sebagai
Sub Recipient (SR) GF-ATM Komponen AIDS dengan
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Kementerian Kesehatan RI sebagai Principal Recipient (PR)
GF-ATM dalam Pelaksanaan Proyek Indonesia HIV Response:
Eliminating the AIDS Epidemic in Indonesia by 2030 tanggal 24
Maret 2022 bagi 68 Lapas/Rutan/LPKA pada 33 Kantor
Wilayah Kementerian Hukum dan HAM.

MEMUTUSKAN:

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA .....(NAMA UPT) TENTANG TIM

n KOLABORASI PROGRAM TB-HIV BAGI WARGA BINAAN
PEMASYARAKATAN DAN TAHANAN PADA .....(NAMA UPT).
KESATU : Susunan Tim Kolaborasi Program TB-HIV bagi Warga Binaan
Pemasyarakatan dan Tahanan pada .....(Nama UPT) dengan
susunan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu bertugas
melaksanakan, mempertanggungjawabkan dan
mengkoordinasikan pelaksanaan Program Kolaborasi TB-HIV bagi
Warga Binaan Pemasyarakatan dan Tahanan pada .....(Nama
UPT) kepada Direktur Jenderal Pemasyarakatan melalui Direktur
Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi Direktorat Jenderal
Pemasyarakatan.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dilaksanakannya keputusan ini
dibebankan kepada dana bantuan Global Fund New Funding
Model Continuity (GF NFMc).
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan
bahwa segala sesuatu akan ditinjau kembali bila ternyata di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA UPT Pemasyarakatan,

(TTD DAN CAP)

(NAMA)
(NIP)
 DAFTAR : LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA .....
(UPT) TENTANG PEMBENTUKAN TIM
KOLABORASI PROGRAM TB-HIV .....
(NAMA UPT)
NOMOR :
TANGGAL :

2013
SUSUNAN TIM KOLABORASI PROGRAM TB-HIV
BAGI WARGA BINAAN PEMASYARAKATAN DAN TAHANAN
.....(NAMA UPT)

Penanggung Jawab : (Kepala UPT Pemasyarakatan)

Ketua : (Pejabat terkait)

Konselor HIV : (Petugas Medis/Paramedis)

Petugas Lab : (Petugas Medis/Paramedis)

Monitoring dan Evaluasi : (Petugas yang ditunjuk)

Anggota : (Petugas yang ditunjuk)

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA UPT Pemasyarakatan,

(TTD DAN CAP)

(NAMA)
(NIP)