Anda di halaman 1dari 1

(Kop Surat)

SURAT PERNYATAAN
Nomor:

Bersama ini saya menyatakan bahwa nomor rekening di bawah ini digunakan
sebagai penerima dukungan dana untuk Program Kolaborasi TB-HIV Bagi Warga Binaan
Pemasyarakatan dan Tahanan Dukungan GF NFMc tahun 2022-2023, sebagai berikut:
Nomor Rekening : ....
Bank : .... (melampirkan fotokopi Buku Rekening)
Nama Pada Rekening : ....
NIP : ....
Jabatan : ....
No. HP : ....
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
dan akan dilakukan perubahan bila diperlukan.

Tempat, tanggal dibuat


Kepala Divisi Pemasyarakatan/
Kepala UPT Pemasyarakatan,

Nama
NIP

Anda mungkin juga menyukai