KOP SEKOLAHAN

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

MOU
(Memorandum of Understanding)
Nomor : 422 / …... / ………….. / 2017

TENTANG
PERJANJIAN KERJA SAMA KEGIATAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS) PONDOK
PESANTREN AZMANIA DENGAN UPT PUSKESMAS RONOWIJAYAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. N a m a :
NIP :
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Azmania
Alamat Ponpes :

Selanjutnya di sebut PIHAK I

II. N a m a : Dr.Hj.ENDANG PURWANTI

NIP : 19580315 198801 2 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Ronowijayan
Alamat : Jl. Budi Utomo No.6 Kel.Ronowijayan Kec.Siman
Kab.Ponorogo

Selanjutnya di sebut PIHAK II

Kedua Pihak yang dalam perjanjian ini disebut PARA PIHAK, sepakat untuk mengadakan
perjanjian kerja sama dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

1). Pihak I dan pihak II telah sepakat untuk mengadakan suatu program usaha Kesehatan
Sekolah (UKS) di Pondok Pesantren Azmania Ponorogo.
2). Untuk pengelolaan UKS, pihak I minta bimbingan dan pengarahan terkait program tersebut
Kepada pihak II

Pasal 2

1). Pihak II dengan sukarela membantu terlaksanannya pengelolaan UKS kepada pihak I.
2). Waktu pengelolaan UKS dilaksanakan pada saat jam dinas kerja dan hari efektif sekolah.

Pasal 3
1). Pihak II baik secara langsung atau perwakilan secara priodik atau insidental bersedia
Memberikan penyuluhan kesehatan UKS kepada anak didik dan guru pihak I dengan
Sukarela.
2). Pihak II memberitahukan terlebih dahulu baik secara tertulis maupun lisan kepada
pihak I terkait kunjungannya.
 Pasal 4

1). Perjanjian kerja sama tersebut mengikat kedua belah pihak

2). Bahwa kerja sama ini berlaku dalam kurun waktu tidak terbatas.

Pasal 5

1). Tujuan kerja sama ini dalam rangka untuk mengembangkan sekolah dalam bidang kesehatan.
2). Sebagai bentuk tanggungjawab di bidang kesehatan khususnya anak-anak usia sekolah di
Pondok Pesantren Azmania Ponorogo

Pasal 6

Kerja sama ini mulai berlaku terhitung sejak perjanjian ini ditanda tangani kedua belah pihak.

Pasal 7

Surat Perjanjian kerja sama ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun juga.

Pasal 8

Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur di dalam surat perjanjian kerja ini akan diatur
dan diputuskan secara tersendiri sesuai dengan peraturan dan kondisi Pondok Pesantren
Azmania.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPT Puskesmas Ronowijayan Kepala Sekolah

dr.Hj.ENDANG PURWANTI ………………………………

NIP.19580315 198801 2 001

Saksi-saksi :

1. …………………….. ( ttd )
2. …………………….. ( ttd )
3. …………………….. ( ttd )