ADDENDUM PERTAMA

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PT LIPPO GENERAL INSURANCE Tbk
DENGAN
PT BERKAH SEJATI KARYA MANDIRI

Nomor LGI :
Nomor RS : 001/KPNR-KBGP/ADD/II/2022
_________________________________________________________________________

Addendum Pertama Perjanjian Kerjasama Pelayanan antara PT Lippo General Insurance

Tbk dengan PT Berkah Sejati Karya Mandiri (selanjutnya disebut sebagai “Addendum
Pertama”) ini dibuat dan ditandatangani pada hari ini, Selasa Tanggal 07 bulan Februari
tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (07-02-2022), bertempat di Jakarta, Para Pihak yang
bertanda tangan dibawah ini:

I. PT LIPPO GENERAL INSURANCE Tbk, perusahaan yang didirikan berdasarkan

peraturan perundang-undangan Republik Indonesia, berkedudukan di Jakarta Selatan,
Gedung Lippo Kuningan Lantai 27 Unit A & F, Jl. H.R Rasuna Said Kav. B-12 Jakarta
12940 – Indonesia, dalam hal ini diwakili oleh Agus Benjamin selaku Presiden
Direktur dan Gilbert D. Naibaho selaku Direktur, sehingga sah dan berwenang
bertindak untuk dan atas nama PT Lippo General Insurance Tbk (untuk selanjutnya
disebut “Pihak Pertama”); dan

1. PT BERKAH SEJATI KARYA MANDIRI , adalah pemilik dari Klinik Berkah puri Nirwana
yang berkedudukan di Perum Puri Nirwana Residence Ruko Blok A No.7 Desa.
Sukaraya Kec. Karang Bahagia – Bekasi Indonesia, dan Klinik Berkah Grama Puri
yang berkedudukan di Perum Grama Puri Persada Jl. H. Asmawi Desa Sukajaya
Kecamatan Cibitung – Bekasi Indonesia dalam hal ini diwakili oleh Nia Yuniawati selaku
Direktur berdasarkan Surat Keputusan No.002/BSKM-SK/I/2020, sehingga sah dan
berwenang bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Klinik Berkah Puri Nirwana
(selanjutnya disebut “Pihak Kedua”).

Pihak Pertama dan Pihak Kedua untuk selanjutnya secara masing-masing disebut sebagai
“Pihak” dan secara bersama-sama disebut sebagai “Para Pihak”, Para Pihak terlebih
dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa Para Pihak telah menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan

Nomor RS: dan Nomor LGI: pada tanggal … (selanjutnya disebut “Perjanjian”),
Seluruh Perjanjian Kerjasama tersebut diatas disebut “Perjanjian Pokok”.

2. Berdasarkan ketentuan Pasal 17 ayat 4 Perjanjian tentang LAIN-LAIN, Baik Lampiran-

lampiran, Addendum maupun Side Letter masing-masing merupakan bagian yang
mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan Perjanjian ini dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

3. Bahwa Para Pihak bermaksud untuk melakukan perubahan dan/atau penambahan

terhadap beberapa syarat dan ketentuan di dalam Perjanjian tersebut yang dituangkan
dalam Addendum Pertama ini.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 1 dari 2
 Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak dengan ini setuju dan sepakat
untuk membuat dan menandatangani Addendum Pertama ini dengan syarat-syarat dan
ketentuan sebagai berikut:
I. Mengubah Pasal 3 tentang Jangka Waktu sehingga menjadi :
Perjanjian ini berlaku selama satu tahun terhitung sejak tanggal 07-02-2022 hingga
tanggal 07-02-2023 Selama masa proses pembaruan Perjanjian, Para Pihak sepakat
pelayanan kesehatan tetap berjalan sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini, kecuali jika
salah satu Pihak bermaksud akan mengakhiri Perjanjian ini maka harus diberitahukan
secara tertulis kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender
sebelum tanggal pengakhiran dimaksud atau selambat-lambatnya sesuai kesepakatan
Para Pihak.

II. Segala Ketentuan yang telah diatur di dalam Perjanjian Pokok tetap akan berlaku bagi
Para Pihak sepanjang tidak dinyatakan diubah/ditambahkan dalam Addendum Pertama
ini.

III. Addendum Pertama ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian Pokok dan secara sah berlaku pada tanggal sebagaimana disebut di
atas.

Demikianlah Addendum Pertama ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, bermeterai cukup dan
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama apabila telah ditandatangani oleh
Para Pihak.

PT LIPPO GENERAL INSURANCE Tbk PT BERKAH SEJATI KARYA MANDIRI

Gilbert D. Naibaho Agus Benjamin Nia Yuniawati

Direktur Presiden Direktur Direktur Utama

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 2 dari 2