SKRINING VISUAL DAN NON VISUAL RAWAT JALAN

HARI/TGL : ………………………………… ALAMAT : …………………………………

NAMA : ………………………………… SUHU : …………………………………
TGL. LAHIR : ………………………………… KELUHAN : …………………………………
MERAH ORANGE KUNING HIJAU

Tand  Tidak sadarkan diri atau pingsan  nyeri hebat  tampak pucat  kondisi stabil
a dan  Tidak bernafas atau kesulitan bernafas  nyeri dada  lemas
gejala  Nadi tidak teraba atau henti jantung  lansia
 Kejang  bumil
 bayi/balita

RESIKO JATUH
No PENILAIAN Ya = 1 Tidak = 0
1 Cara berjalan pasien (salah satu/lebih)
 Jalan tidak seimbang / sempoyongan / limbung
 Jalan menggunakan alat bantu (Kruk,tripot,kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau
meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Total score

HASIL DAN TINDAKAN PASIEN RESIKO JATUH

Total Katagori Tindakan Ya Tidak Ttd & Nama
Score Petugas
0 Tidak ada Tindakan Tidak ada Tindakan
1 Resiko Rendah Edukasi
2 Resiko Tinggi Kalung Kuning, edukasi, fasilitas kursi roda
Keterangan :  Infeksius Non Infeksius

SKRINING VISUAL DAN NON VISUAL RAWAT JALAN

HARI/TGL : ………………………………… ALAMAT : …………………………………

NAMA : ………………………………… SUHU : …………………………………
TGL. LAHIR : ………………………………… KELUHAN : …………………………………
MERAH ORANGE KUNING HIJAU

Tand  Tidak sadarkan diri atau pingsan  nyeri hebat  tampak pucat  kondisi stabil
a dan  Tidak bernafas atau kesulitan bernafas  nyeri dada  lemas
gejala  Nadi tidak teraba atau henti jantung  lansia
 Kejang  bumil
 bayi/balita

RESIKO JATUH
No PENILAIAN Ya = 1 Tidak = 0
1 Cara berjalan pasien (salah satu/lebih)
 Jalan tidak seimbang / sempoyongan / limbung
 Jalan menggunakan alat bantu (Kruk,tripot,kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja /
benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Total score

HASIL DAN TINDAKAN PASIEN RESIKO JATUH

Total Katagori Tindakan Ya Tidak Ttd & Nama
Score Petugas
0 Tidak ada Tindakan Tidak ada Tindakan
1 Resiko Rendah Edukasi
2 Resiko Tinggi Kalung Kuning, edukasi, fasilitas kursi roda
Keterangan :  Infeksius Non Infeksius