CEKLIS IMPLEMENTASI STANDAR AKREDITASI - RSIA CAHAYA BUNDA

1 2
NO UNIT
No PMKP Sudah Belum No
1 UGD 1 Upaya Peningkatan Mutu 1
- Plan / Do / Check / Action 2
2 Upaya Peningkatan Keselamatan Pasien 3
- 6 SKP (Standar Keselamatan Pasien) 4
3 Alur Laporan Kejadian 5
4 Pengukuran / Analisa Indikator Unit 6
5 Implementasi Clinical Pathway
6 Laporan Mutu
 2 3
SKP Sudah Belum No HPK Sudah Belum
Identifikasi Pasien 1 Informasi tentang :
Komunikasi Efektif - Tata Tertib / Peraturan
Kewaspadaan Obat - Hak dan Kewajiban Pasien
Tepat Lokasi / Prosedur Operasi - General Concent
Hand Hygine - Tarif
Resiko Jatuh - Fasilitas :
a. Fasilitas Ruangan
b. Visit Dokter / PPA
c. Peraturan Ruangan
2 Inform Concent
3 Komplain / Saran
4 Pelayanan Kritis / Terminal
5 Privasi Pasien
6 Sencond Opinion / Ganti Dokter
 4 5
No AP Sudah Belum No ARK Sudah
1 Assesment Awal 1 Skrining
- Medis (dr. Umum/ Spesialis) - Triage
- Keperawatan - Kebutuhan Pelayanan Prev / Kur/ Rehab / Paliatif
a) Neonatus - Ketersediaan Pelayanan
b) Anak - Pemeriksaan Penunjang
c) Dewasa - Keterlambatan / Penundaan
d) Kebidanan - Nyeri
e) Nyeri Kronik - Resiko Jatuh
f) Menular - Nutrisi
g) Terminal
h) Imunosupresi / HIV 2 Pendaftaran
- Rawat Jalan
- Resiko Jatuh - Rawat Inap
- Decobitus - Penahanan /Observasi
- Nyeri
- Discharge Planning 3 Design Alur Pelayanan

2 Assesment Lanjut 4 Kesinambungan Pelayanan

a. Nutrisi - Penetapan DPJP / PPA/ Case Manager
b. Farmasi - Dokumentasi Integrasi Pelayanan
- Discharge Planning
3 Assesment Ulang / Instruksi / implementasi - Transfer
- Operan Dinas
4 Dokumentasi CPPT - Resume

5 Regulasi Laboratorium / Darah 5 Rujukan

6 Regulasi Radiologi 6 Transportasi / Ambulance

 6 7
Belum No PPI Sudah Belum No MFK Sudah

ur/ Rehab / Paliatif

 8 9
Belum No MIRM Sudah Belum No PAB
9 10 11
Sudah Belum No PKPO Sudah Belum No
1
2
3
4
5
6
7
8

9
10
11
12
13
14
 11 12
TKRS Sudah Belum No KKS Sudah Belum No
Visi Rumah Sakit 1 Personal File 1
Misi Rumah Sakit - Ijasah Legalisir 2
Nilai - Nilai - MOU 3
SOTK Rumah Sakit - SK
SOTK Unit - SIP / SIK
SK Ka. Ruangan / PJ
Regulasi Unit 2 Kredensial
Alur Pelayanan - Dokumentasi Kredensial
Inventaris Fasilitas - Jobdesk
- SDM - Log Book
- Alat Medis
- Alat Non Medis 3 Diklat
Jadwal Dinas - Agenda Diklat
Indikator Unit - Sertifikasi Diklat 4
Laporan Bulanan - bukti Sosialisasi / Diklat Internal
Rapat Bulanan
Rapat SOD 4 Penilaian Kinerja
Laporan Mutu 5 Dokumentasi Kedisiplinan

5
 13 14
MKE Sudah Belum No PAP
Kompetensi SBAR dan CABAK 1 Penetapan DPJP / PPA
Kompetensi Internasional Alfabetic
Sebelum Masuk RS : 2 Implementasi PPK /Clinical Pathway
- Petunjuk arah RS
- Daftar Dokter 3 Dokumentasi dan Koordinasi CPPT
- Daftar Pelayanan
- Hak dan Kewajiban Peraturan RS 4 Dokumentasi Hasil Penunjang
- KTR
- Leaflet Edukasi 5 Monitoring dan Evaluasi Populasi Khusus
- Petujuk Arah Unit
- Petunjuk Arah Evakuasi 6 Early Warning System
- Edukasi Populasi Luar RS
- MOU Pihak Ketiga 7 Resusitasi / Code Blue
Saat Masuk RS :
- Tata Tertib / Peraturan 8 Pelayanan Tranfusi
- Hak dan Kewajiban
- General Concent 9 Pelayanan Pasien Koma
- Tarif
- Fasilitas 10 Pelayanan Pasien Imunosupresi
Di Dalam RS :
a. Emergency 11 Pelayanan Dialisis
- Hasil Kritis
- Code Blue 12 Pelayanan Kemoterapi
- Code Red
- Dokumentasi Nomor Penting 13 Pelayanan Penyakit Menular
b. Non Emergency
- Inform Concent 14 Pelayanan Pasien Tahap Terminal
- Assesment Edukasi
- Edukasi 15 Regulasi Gizi
- CPPT
- Transfer Pasien
- Resume Medis
- Komunikasi via Telepone
- Operan Dinas
- Discharge Planning
- Edukasi Populasi
 15
Sudah Belum No PRONAS Sudah Belum
 I. KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN
No 1. SKP Sudah Belum No
( SASARAN KESELAMATAN PASIEN) (AKSES KE RS DAN KONTINUITAS PELAYAN
1 Identifikasi Pasien 1
- Pendaftaran Pasien Lama
- Sebelum Melakukan Tindakan
- Sebelum Memberikan Obat
- Bayi Baru Lahir

2 Komunikasi Efektif
- SBAR
- CABAK
- International Alphabetical
- Operan Dinas 2

3 Kewaspadaan Obat
- HIGH ALLERT
- LASA
- Obat Kadaluarsa 3
- B3
4
4 Tepat Lokasi / Prosedur Operasi
- Asessment Prabedah/Anestesi
- Informed Consent
- Sign In
- Time Out
- Sign Out

5 Hand Hygine 5
- Hand wash
- Hand Rub 6
- Five Moment

6 Resiko Jatuh
- Screening
- Assesment Awal
- Assesment Ulang
- Discharge Planning
 2. ARK Sudah Belum No
(AKSES KE RS DAN KONTINUITAS PELAYANAN) (HAK PASIEN DAN KELUARGA)
Skrining 1
- Triage
- Kebutuhan Pelayanan Prev / Kur/ Rehab / Paliatif
- Ketersediaan Pelayanan
- Pemeriksaan Penunjang
- Keterlambatan / Penundaan
- Nyeri
- Resiko Jatuh
- Nutrisi
2
Pendaftaran 3
- Rawat Jalan 4
- Rawat Inap 5
- Penahanan /Observasi 6

Design Alur Pelayanan

Kesinambungan Pelayanan
- Penetapan DPJP / PPA/ Case Manager
- Dokumentasi Integrasi Pelayanan
- Discharge Planning
- Transfer
- Operan Dinas
- Resume

Rujukan

Transportasi / Ambulance
 II. KEL
3. HPK Sudah Belum No 4. AP
(HAK PASIEN DAN KELUARGA) (ASESMEN PASIEN)
Informasi tentang : 1 Assesment Awal
- Tata Tertib / Peraturan - Medis (dr. Umum/ Spesialis)
- Hak dan Kewajiban Pasien - Keperawatan
- General Concent a) Neonatus
- Tarif b) Anak
- Fasilitas : c) Dewasa
a. Fasilitas Ruangan d) Kebidanan
b. Visit Dokter / PPA e) Nyeri Kronik
c. Peraturan Ruangan f) Menular
Inform Concent g) Terminal
Komplain / Saran h) Imunosupresi / HIV
Pelayanan Kritis / Terminal
Privasi Pasien - Resiko Jatuh
Sencond Opinion / Ganti Dokter - Decobitus
- Nyeri
- Discharge Planning

2 Assesment Lanjut
a. Nutrisi
b. Farmasi

3 Assesment Ulang / Instruksi / implementasi

4 Metode Asuhan Terintegrasi (PPA/Case Mgr)

5 Kewenangan Klinis Asessment

- SIP/SIK
- SK Case Manager
- Kewenangan Klinis
- Sertifikat BHD/ Code Blue

6 Regulasi Laboratorium / Darah

7 Regulasi Radiologi
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
Sudah Belum No 5. PAP Sudah Belum No
(PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN) (PELAYANAN ANESTESI DA
1 Penetapan DPJP / PPA I. Organisasi dan Managemen
1
2 Implementasi PPK /Clinical Pathway 2

3 Dokumentasi dan Koordinasi CPPT 3

4
4 Dokumentasi Hasil Penunjang 5

5 Monitoring dan Evaluasi Populasi Khusus II. Pelayanan Sedasi

1
6 Early Warning System 2
3
7 Resusitasi / Code Blue 4
5
8 Pelayanan Tranfusi 6
7
9 Pelayanan Pasien Koma
III. Pelayanan Anastesi
10 Pelayanan Pasien Imunosupresi 1
2
11 Pelayanan Dialisis 3
4
12 Pelayanan Kemoterapi 5
6
13 Pelayanan Penyakit Menular 7
8
14 Pelayanan Pasien Tahap Terminal
IV. Pelayanan Bedah
15 Regulasi Gizi 1
2
3
4
5
6
7
8

V. Ruang Operasi
1
2
3
4
5
 6. PAB Sudah Belum No 7. PKPO Sudah
(PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH) (PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT)
I. Organisasi dan Managemen 1 Implementasi Regulasi Apotik
Kebijakan dan Panduan Anastesi dan Gudang Farmasi
Tim Anastesi/ Alat/ Obat Anastesi utk -
kegawat daruratan 2 Implentasi Farmasi Klinik
SK Penanggung Jawab Anastesi
Ada Laporan Pelayanan Anastesi
Ada Laporan Mutu Pelayanan Anastesi

II. Pelayanan Sedasi

Regulasi Pelayanan Sedasi
Kewenangan Staff Melakukan Sedasi
Alat Medis untuk Sedasi
Obat untuk Sedasi
Pengkajian Pra Sedasi
Monitoring (Durante / Pasca) Sedasi
Komplikasi dan Antidotum

III. Pelayanan Anastesi

Regulasi Pelayanan Anastesi
Kewenangan Staff Melakukan Anastesi
Alat Medis untuk Anastesi
Obat untuk Anastesi
Pengkajian Pra Anastesi
Inform Concent
Monitoring (Durante / Pasca) Anastesi
Komplikasi dan Antidotum

IV. Pelayanan Bedah

Regulasi Pelayanan Bedah
Kewenangan Staff Melakukan Bedah
Alat Medis untuk Bedah
Obat untuk Bedah
Pengkajian Pra Bedah
Inform Concent
Laporan Operasi
Assesment Pasca Bedah

V. Ruang Operasi
Regulasi Kamar Bedah
Macam Operasi yang bisa dilakukan
Zonasi Unit Kamar Operasi
Alur Kotor/ Bersih
Koridor Kotor/ Bersih
 Belum No 8. MKE Sudah Belum No
NGGUNAAN OBAT) (MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI) (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)
1 Kompetensi SBAR dan CABAK 1
2 Kompetensi Internasional Alfabetic
3 Sebelum Masuk RS : 2
- Petunjuk arah RS
- Daftar Dokter 3
- Daftar Pelayanan 4
- Hak dan Kewajiban Peraturan RS 5
- KTR 6
- Leaflet Edukasi
- Petujuk Arah Unit
- Petunjuk Arah Evakuasi
- Edukasi Populasi Luar RS
- MOU Pihak Ketiga
4 Saat Masuk RS :
- Tata Tertib / Peraturan
- Hak dan Kewajiban
- General Concent
- Tarif
- Fasilitas
5 Di Dalam RS :
a. Emergency
- Hasil Kritis
- Code Blue
- Code Red
- Dokumentasi Nomor Penting
b. Non Emergency
- Inform Concent
- Assesment Edukasi
- Edukasi
- CPPT
- Transfer Pasien
- Resume Medis
- Komunikasi via Telepone
- Operan Dinas
- Discharge Planning
- Edukasi Populasi
 9. PMKP Sudah Belum No
(PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN) (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)
Upaya Peningkatan Mutu I. Tatakelola dan Sumber Daya
- Plan / Do / Check / Action 1
Upaya Peningkatan Keselamatan Pasien 2
- 6 SKP (Standar Keselamatan Pasien) 3
Alur Laporan Kejadian
Pengukuran / Analisa Indikator Unit
Implementasi Clinical Pathway
Laporan Mutu

II. Monitoring
1
 III. KELOMPOK STANDAR MANAJ
10. PPI Sudah Belum No 11. TKRS
(PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI) (TATA KELOLA RUMAH SAKIT)
I. Tatakelola dan Sumber Daya 1 Sosialisasi Visi Rumah Sakit
SK Tim PPI 2 Sosialisasi Misi Rumah Sakit
Regulasi PPI 3 Sosialisasi Nilai - Nilai
Program PPI 4 SOTK Rumah Sakit/RENSTRA/RAB
a. ICRA Unit Khusus yang Diamati 5 SOTK Unit
b. Upaya Peningkatan Mutu dan Edukasi 6 SK Pejabat SOTK/ Fungsional
- Hand Hygiene 7 Regulasi Unit
- APD 8 Sosialisasi Alur Pelayanan
- Cara Menyuntik Yang Aman Inventaris Fasilitas
- Laporan Tertusuk Jarum - SDM dan Kompetensinya
- Surveilance - Alat Medis
- Pembuangan Limbah - Alat Non Medis
- Sanitasi dan Hygiene 9 Jadwal Dinas
10 Sosialisasi Indikator Unit
II. Monitoring 11 Laporan Bulanan
Monitoring Regulasi dan Implementasi : 12 Rapat Bulanan
a. Sterilisasi dan Desinfeksi 13 Rapat SOD
b. Pola Limbah Infeksius 14 Laporan Mutu
c. Pelayanan Makan
d. ICRA Konstruksi
e. Transmisi Infeksi
KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
Sudah Belum No 12. MFK Sudah Belum No
AH SAKIT) (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN) (KOMPETENSI DAN KEWENA
I. Kepemimpinan dan Perencanaan 1
1 Perijinan Fasilitas
2 Pembentukan TIM MFK
3 Program MFK (8)

II. Keselamatan dan Keamanan

1 Name Tag 2
2 Laporan CCTV
3 Laporan Ronda Harian
4 Buku Tamu
5 Kunci Area Khusus
3
III. Bahan Beracun dan Berbahaya
1 Identifikasi B3
2 Pelabelan
3 Penyimpanan
4 MSDS 4
5 Spilkit 5

IV. Kesiapan Penanggulangan Bencana

1 Tim Penanggulangan Bencana
2 Rambu - Rambu
3 Jalur Evakuasi
4 Safety Breafing
5 Simulasi Unit

V. Proteksi Kebakaran
1 Tim Code Red
2 Rambu - Rambu / APAR
3 Jalur Evakuasi
4 Safety Breafing
5 Simulasi Unit

VI. Peralatan Medis

1 Infentaris
2 Kalibrasi
3 Maintenance Rutin
4 Cara Operasional
5 Kelogistikan

VII. Sistem Utilitas / Penunjang

 1 AIR
2 Listrik
3 Telepon
5 Internet

VIII. Monitoring Program

1 Laporan

IX. Diklat
 13. KKS Sudah Belum No 14. MIRM Sudah
(KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF) (MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS)
Personal File 1 Regulasi IT
- Ijasah Legalisir 2 Modul
- MOU 3 Laporan Maintenance
- SK 4 Regulasi Rekam Medis
- SIP / SIK 5 Restricted Area/ Sumpah
6 Laporan
Kredensial
- Dokumentasi Kredensial
- Jobdesk
- Log Book

Diklat
- Agenda Diklat
- Sertifikasi Diklat
- bukti Sosialisasi / Diklat Internal

Penilaian Kinerja
Dokumentasi Kedisiplinan
 Belum
KAM MEDIS)
 I. PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV
No BAYI & PPENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN Sudah Belum No DAN AIDS
BAYI
1 Tim PONEK 1 Tim Kesakitan HIV dan AIDS
2 Regulasi 2 Regulasi
3 Program 3 Program
4 Laporan Implementasi 4 Laporan Implementasi
 IV. PROGRAM NASIONAL
Sudah Belum No PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS Sudah Belum No

1 Tim Kesakitan Tuberkolosis 1

2 Regulasi 2
3 Program 3
4 Laporan Implementasi 4
 PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA Sudah Belum No PELAYANAN GERIATRI

Tim PRA 1 Tim Pelayanan Geriatri

Regulasi 2 Regulasi
Program 3 Program
Laporan Implementasi 4 Laporan Implementasi
 IV. PROGRAM NASIONAL
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM
Sudah Belum No PELAYANAN RUMAH SAKIT Sudah Belum No

1
2
3
4
 KOMITE MEDIK Sudah Belum No

Tim Komite Medik 1

Regulasi 2
Program 3
Laporan Implementasi 4
 KOMITE KEPERAWATAN Sudah Belum No

Tim Komite Keperawatan 1

Regulasi 2
Program 3
Laporan Implementasi 4
 KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN Sudah Belum

Tim Komite Tenaga Kesehatan Lain

Regulasi
Program
Laporan Implementasi