RSU PKU ABORTUS IN KOMPLIT

MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
413/PAK/KEP/VI/2020 0 1/18

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal terbit : Ditetapkan Oleh
02 Juni 2020 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
PANDUAN ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(PAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta
NBM : 1.350.674
1. Pengertian
Asuhan kebidanan pada pasien dengan Abortus inkomplit
(Definisi)
2. 1. Status fisik
2. Psiko-Sosio-Spiritual
3. Ekonomi
4. Riwayat kesehatan pasien
5. Riwayat alergi
Asesmen
6. Asesmen nyeri
Keperawatan
7. Risiko jatuh
8. Asesmen fungsional
9. Risiko nutrisional
10. Kebutuhan edukasi
11. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge planning)
3.
Diagnosis Faktor Yang Berhubungan
Pre
Nyeri (00132)  Keluhan tentang intensitas menggunakan
standar skala nyeri
 Mengekspresikan perilaku
 Perubahan selera makan
 Agens cedera biologis
Ansietas ( 00146 )  Stresor
 Ancaman kematian
Diagnosis
Keperawatan  Ancaman pada status terkini
 Kebutuhan yang tidak dipenuhi
Ketidakefektifan proses  Nutrisi ibu tidak adekuat
kehamilan-melahirkan  Kunjungan ke pelayanan kesehatan prenatal
(00221) tidak konsisten
 Kurang pengetahuan proses kehamilan-
melahirkan
 Kurang perawatan prenatal
 Distres psikologis ibu
01
 Penyalahgunaan zat
 RSU PKU ABORTUS IN KOMPLIT
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
413/PAK/KEP/VI/2020 0 2/18

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal terbit : Ditetapkan Oleh
02 Juni 2020 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
PANDUAN ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(PAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta
NBM : 1.350.674
 Rencana melahirkan tidak realistis
 Lingkungan tidak aman
Intra
Defisien Volume Cairan  Asupan cairan kurang
( 00027 )  Kehilangan cairan aktif
 Hambatan mengakses cairan
 Kurang pengetahuan tentang kebutuhan
cairan
Resiko perdarahan  Komplikasi kehamilan
( 00206 )  Kurang pengetahuan tentang kewaspadaan
perdarahan
 Program Pengobatan
Post
Risiko infeksi ( 00004 )  Penyakit kronis
 Penurunan hemoglobin
 Prosedur invasif
 Supresi respons inflamasi

4.
1. Kontrol nyeri (1605)
Skala
Indikator :
1 2 3 4 5
Mengenali kapan nyeri terjadi 1 2 3 4 5
Menggambarkan faktor penyebab 1 2 3 4 5
Menggunakan tindakan pencegahan 1 2 3 4 5
Kriteria Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) tanpa
1 2 3 4 5
Evaluasi analgesik
Menggunakan analgesik yang direkomendasikan 1 2 3 4 5
(Nursing
Melaporkan nyeri yang terkontrol 1 2 3 4 5
Outcome) Melaporkan apa yang terkait dengan gejala nyeri 1 2 3 4 02
5
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang – kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
 RSU PKU ABORTUS IN KOMPLIT
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
413/PAK/KEP/VI/2020 0 3/18

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal terbit : Ditetapkan Oleh
02 Juni 2020 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
PANDUAN ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(PAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta
NBM : 1.350.674
5. Secara konsisten menunjukkan

2. Tingkat Nyeri ( 2102 )

Skala
Indikator :
1 2 3 4 5
Nyeri yang dilaporkan 1 2 3 4 5
Ekspresi nyeri wajah 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Kehilangan nafsu makan 1 2 3 4 5
Keterangan :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

3. Tingkat kecemasan (1211)

Skala
Indikator :
1 2 3 4 5
Tidak dapat beristirahat 1 2 3 4 5
Wajah tegang 1 2 3 4 5
Rasa takut yang disampaikan secara lisan 1 2 3 4 5
Peningkatan tekanan darah 1 2 3 4 5
Gangguan tidur 1 2 3 4 5
Keterangan :
1. Sangat terganggu 03
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

4. Tingkat kecemasan sosial (1216)

Skala
Indikator :
1 2 3 4 5
Menghindari situasi sosial 1 2 3 4 5
Menghindari orang yang tidak dikenal 1 2 3 4 5
Menghindari pergi keluar rumah 1 2 3 4 5
Persepsi diri yang negatif terhadap penerimaan oleh
1 2 3 4 5
orang lain
Takut diawasi oleh orang lain 1 2 3 4 5
Keterangan :
 RSU PKU ABORTUS IN KOMPLIT
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
413/PAK/KEP/VI/2020 0 4/18

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal terbit : Ditetapkan Oleh
02 Juni 2020 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
PANDUAN ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(PAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta
NBM : 1.350.674
1. Berat
2. Cukup Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada

5. Deteksi Risiko (1908)

Skala
Indikator :
1 2 3 4 5
Megenali tanda & gejala yg mengidentifikasi resiko 1 2 3 4 5
Mengidentifikasi kemungkinan risiko kesehatan 1 2 3 4 5
Memonitor perubahan status kesehatan 1 2 3 4 5
Memanfaatkan sumber-sumber untuk mengetahui
1 2 3 4 5
risiko kesehatan pribadi
Melakukan pemeriksaan mandiri sesuai waktu yang 4
1 2 3 5
dianjurkan
Keterangan : 04

1. Tidak pernah menunjukan

2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Secara konsisten menunjukan

6. Status Kesehatan Pribadi (2006)

Skala
Indikator :
1 2 3 4 5
Tingkat mobilitas 1 2 3 4 5
Pola tidur-istirahat 1 2 3 4 5
Status nutrisi 1 2 3 4 5
Kontrol gejala 1 2 3 4 5
Kemampuan untuk mengatasi (masalah) 1 2 3 4 5
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
 RSU PKU ABORTUS IN KOMPLIT
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
413/PAK/KEP/VI/2020 0 5/18

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal terbit : Ditetapkan Oleh
02 Juni 2020 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
PANDUAN ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(PAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta
NBM : 1.350.674
7. Termoregulasi (0800)
Skala
Indikator :
1 2 3 4 5
Peningkatan suhu kulit 1 2 3 4 5
Penurunan suhu kulit 1 2 3 4 5
Perubahan warna kulit 1 2 3 4 5
Tingkat pernafasan 1 2 3 4 5
Sakit kepala 1 2 3 4 5
Keterangan :
1. Sangat terganggu
05
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

8. Keseimbangan Cairan ( 0601)

Skala
Indikator :
1 2 3 4 5
Tekanan Darah 1 2 3 4 5
Denyut Nadi radial 1 2 3 4 5
Denyut perifer 1 2 3 4 5
Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam 1 2 3 4 5
Berat badan stabil 1 2 3 4 5
Turgor stabil 1 2 3 4 5
Kelembaban membran mukosa 1 2 3 4 5
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

9. Keparahan kehilangan darah (0413 )

Skala
Indikator :
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Kehilangan darah yang terlihat 1 2 3 4 5
Perdarahan vagina 1 2 3 4 5
Cemas 1 2 3 4 5
Penurunan hemoglobin 1 2 3 4 5
Penurunan tekanan darah sistol 1 2 3 4 5

06
 RSU PKU ABORTUS IN KOMPLIT
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
413/PAK/KEP/VI/2020 0 6/18

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal terbit : Ditetapkan Oleh
02 Juni 2020 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
PANDUAN ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(PAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta
NBM : 1.350.674
Penurunan tekanan darah
Indikator
diastolik
: 1 2 Skala3 4 5
Peningkatan denyut nadi apikal
Kemerahan 1 2 3 4 5
Keterangan
Cairan (luka): yang berbau busuk 1 2 3 4 5
Demam 1 2 3 4 5
1. berat
Ketidakstabilan suhu 1 2 3 4 5
2. cukup berat
Nyeri 1 2 3 4 5
Peningkatan
3. sedang sel darah putih 1 2 3 4 5
Keterangan : 07
4. ringan
1. Berat
5. tidak ada
2. Cukup berat
10.
3. Status
Sedangsirkulasi ( 0401)
Skala
4. Ringan Indikator :
1 2 3 4 5
Tekanan
5. Tidak darah
ada sistol 1 2 3 4 5
Tekanan darah diastol 1 2 3 4 5
12. Kontrol
Tekanan resiko (1902)
nadi 1 2 3 4 5
Saturasi oksigen 1 2 Skala
3 4 5
Indikator :
Urin output 1 2 3 4 5
Mencari
Capillaryinformasi
refil tentang risiko kesehatan 1 2 3 4 5
Mengidentifikasi
Keterangan : faktor risiko 1 2 3 4 5
Mengenali faktor risiko individu 1 2 3 4 5
1. Deviasi berat dari kisaran normal
Mengembangkan strategi yg efektif dalam
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 1 2 3 4 5
mengontrol resiko
3. Deviasi
Mengenali sedang dari
perubahan kisaran
status normal
kesehatan 1 2 3 4 5
Memonitor
4. Deviasiperubahan
ringan daristatus kesehatan
kisaran normal 1 2 3 4 5
Keterangan :
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
1. Tidak pernah menunjukan
11. 2.Keparahan Infeksi (0703)
Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Secara konsisten menunjukan
 RSU PKU ABORTUS IN KOMPLIT
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
413/PAK/KEP/VI/2020 0 7/18

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal terbit : Ditetapkan Oleh
02 Juni 2020 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
PANDUAN ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(PAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta
NBM : 1.350.674
5. Intervensi 1. Manajemen nyeri (1400)
Keperawatan  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus
 Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan
terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara
efektif
 Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
08
 Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri
 Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri
 Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
pasien (misalnya, tidur, nafsu makan, pengertian, perasaan,
hubungan, performa kerja dan tanggung jawab peran)
 Gali bersama pasien faktor - faktor yang dapat menurunkan atau
memperberat nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri di masa lalu yang meliputi riwayat nyeri
kronik individu atau keluarga atau nyeri yang menyebabkan
disability/ketidakmampuan/kecatatan, dengan tepat
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya, mengenai
efektifitas tindakan pengontrolan nyeri yag pernah digunakan
sebelumnya
 Bantu keluarga dalam mencaridan menyediakan dukungan
 Gunakan metode penilaian yang sesuai dengan tahapan
perkembangan yang memungkinkan untuk memonitor perubahan
nyeri dan akan dapat membantu mengidentifikasi faktor pencetus
aktual dan potensial (misalnya, catatan perkembangan, catatan
harian)
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat memperngaruhi respon
 RSU PKU ABORTUS IN KOMPLIT
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
413/PAK/KEP/VI/2020 0 8/18

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal terbit : Ditetapkan Oleh
02 Juni 2020 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
PANDUAN ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(PAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta
NBM : 1.350.674
pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya, suhu ruangan,
pencahayaan, suara bising)
 Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam (misalnya
farmakologi, nonfarmakologi, interpersonal) untuk memfasilitasi
penurunan nyeri, sesuai dengan kebutuhan
 Ajarkan prinsip - prinsip manajemen nyeri
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (seperti, biofeed back,
TENS, hypnosis, relaksasi, bimbingan antisipatif, terapi musik,
terapi bermain, terapi aktivitas, akupressur,aplikasi panas/dingin
09
dan pijatan, sebelum, sesudah dan jika memungkinkan, ketika
melakukan aktivitas yang menimbulkan nyeri, sebelum nyeri terjadi
atau meningkat, dan bersamaan dengan tindakan penurunan rasa
nyeri lainnya)
 Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim kesehatan lainnya
untuk memilih dan mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri
nonfarmakologi, sesuai kebutuhan
 Beri tahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan
pasien saat ini berubah signifikan dari pengalaman nyeri
sebelumnya
 Informasikan tim kesehatan lain / anggota keluarga mengenai
strategi nonfarmakologi yang sedang digunakan untuk mendorong
pendekatan preventif terkait dengan manajemen nyeri

2. Pengurangan Kecemasan (5820)

 Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan
yang mungkin akan dialami klien selama prosedur (dilakukan)
 Berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan
prognosis
 Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi
ketakutan
 RSU PKU ABORTUS IN KOMPLIT
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
413/PAK/KEP/VI/2020 0 9/18

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal terbit : Ditetapkan Oleh
02 Juni 2020 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
PANDUAN ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(PAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta
NBM : 1.350.674
 Berikan objek yang menunjukan perasaan aman
 Lakukan usapan pada punggung/ leher dengan cara yang tepat
 Dengarkan klien
 Ciptakan atmosfer rasa aman untuk meningkatkan kepercayaan
 Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat kecemasan
 Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
 Kontrol stimulus untuk kebutuhan klien secara tepat
 Intruksian klien untuk menggunakan tehnik relaksasi
 Atur penggunaan obat-obatan untuk mengurangi kecemasan secara
10
tepat

3. Perawatan prenatal (6960)

 Identifikasi kebutuhan individu, kekhawatiran, preferensi dan
meningkatkan keterlibatan dalam pengambilan keputusan, serta
mengidentifikasi dan menunjukkan hambatan-hambatan (yang
mungkin ada) bagi perawatan
 Diskusikan pentingnya berpartisipasi dalam perawatan prenatal
sepanjang periode kehamilan, sembari menganjurkan keterlibatan
pasangan pasien atau anggota keluarga lainnya
 Anjurkan untuk menghadiri kelas prenatal
 Monitor kenaikan berat badan
 Monitor gangguan hipertensi (misalnya, tekanan darah, edema
pergelangan kaki, tangan, dan wajah, dan proteinuria)
 Monitor denyut jantung janin
 Ukur tinggi fundus dan bandingkan dengan usia gestasi
 Monitor gerakan janin
 Instruksikan pasien mengenai percepatan dan pentingnya monitor
aktivitas janin
 Monitor presentasi janin
 Review bersama pasien mengenai perubahan-perubahan terkait
status dan perkembangan janin
 RSU PKU ABORTUS IN KOMPLIT
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
413/PAK/KEP/VI/2020 0 10/18

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal terbit : Ditetapkan Oleh
02 Juni 2020 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
PANDUAN ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(PAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta
NBM : 1.350.674
 Instruksikan pasien mengenai tanda bahaya yang harus segera
dilaporkan langsung
 Diskusikan kebutuhan nutrisi dan kekhawatiran (yang dirasakan)
(isalnya, diet simbang, asan folat, keamanan pangan, dan suplemen)
 Instruksikan pasien mengenai efek dari paparan atau (jika) menelan
zat berbahaya (misalnya, alkohol, obat-obatan terlarang, teratogen,
obat herbal, dan tembakau)
 Diskusikan tingkat aktivitas bersama pasien (misalnya, olahraga
yang tepat, kegiatan kegiatan yang harus dihindari, dan pentingnya
11
istirahat)
 Instruksikan pasien untuk dapat dilakukan pengujian laboratorium
secara rutin selama kehamilan (misalnya, urinalisis, kadar
hemoglobin, USG, diabetes gestasional, dan HIV)
 Instruksikan pasien mengenai perawatan dan tes yang tidak rutin
(misalnya, tes nonstress, profil biofisik, globulin Rhimun, dan
pengupasan membran), jika diperlukan
 Tinjau hasil pengujian bersama pasien
 Diskusikan mengenai seksualitas
 Monitor status psikososial pasien dan pasangan pasien
 Pantau faktor-faktor risiko yang mempengaruhi status kesehatan
pasien atau janin (misalnya, gangguan kesehatan mental dan
kekerasan dalam berhubungan intim)
 Berikan dukungan dan nasihat kepada pasien yang mengalami
kehamilan yang tidak direncanakan atau kehamilan yang tidak
diinginkan
 Tawarkan bimbingan antisipatif mengenai adanya perubahan
fisiologis dan psikologis serta ketidaknyamanan (misalnya, mual,
muntah, perubahan muskuloskeletal, ketakutan, dan nyeri payudara)
 bantu pasien mengidentifikasi strategi untuk mengatasi perubahan
(yang terjadi) dan redakan ketidaknyamanan yang berhubungan
dengan kehamilan
 RSU PKU ABORTUS IN KOMPLIT
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
413/PAK/KEP/VI/2020 0 11/18

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal terbit : Ditetapkan Oleh
02 Juni 2020 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
PANDUAN ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(PAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta
NBM : 1.350.674
 Diskusikan bersama pasien mengenai adanya perubahan citra tubuh
 Tinjau tindakan pengamanan yang dapat dilakukan selama
kehamilan (misalnya, penggunaan sabuk pengaman, menghindari
kolam air panas dan sauna, dan pembatasan-pembatasan perjalanan)
 Berikan informasi yang akurat berkaitan dengan risiko, manfaat,
kontraindikasi, dan efek samping imunisasi, jika diperlukan
 Bantu pasien dalam mempersiapkan persalinan (misalnya,
diskusikan pilihan manajemen nyeri, tinjau tanda dan gejala
persalinan, diskusikan keadaan khusus yang memerlukan intervensi
12
medis, dan anjurkan keterlibatan pasangan pasien atau keluarga
yang (telah) direncanakan)
 Tawarkan bimbingan antisipatif mengenai perawatan bayi dan
pertimbangan-pertimbangannya (misalnya, sirkumsisi, pemberian
makan, dan pemilihan penyedia perawatan kesehatan anak)
 Diskusikan masalah postpartum dan pertimbangan (yang bisa
dilakukan) (misalnya, perencanaan keluarga dan kontrasepsi,
kembali bekerja atau sekolah, dan perubahan-perubahan fisiologis
serta psikologis)
 Berikan rujukan kepada pelayanan yang tepat, jika diperlukan
(misalnya, program suplemen makanan, pengobatan ketergantungan
obat, dan konseling kesehatan mental).

4. Manajemen cairan (4120)

 Timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien
 Hitung atau timbang popok dengan baik
 Jaga intake/asupan yang akurat dan catat output (pasien)
 Masukkan kateter urin
 Monitor status hidrasi (misalnya, membran mukosa lembab, denyut
nadi adekuat, dan tekanan darah ortostatik)
 Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan
(misalnya, peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan
 RSU PKU ABORTUS IN KOMPLIT
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
413/PAK/KEP/VI/2020 0 12/18

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal terbit : Ditetapkan Oleh
02 Juni 2020 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
PANDUAN ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(PAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta
NBM : 1.350.674
hematrokit, dan peningkatan kadar osmolalitas urin)
 Monitor status hemodinamik, termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP, jika ada
 Monitor tanda tanda vital pasien
 Monitor indikasi kelebihan cairan/retensi (misalnya, crackles,
elevasi CVP atau tekanan kapiler paru - paru yang terganjal, edema,
distensi vena leher, dan asites)
 Monitor perubahan berat badan pasien sebelum dan setelah dialisis
 Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada
13
 Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori
harian
 Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan
 Monitor ststus gizi
 Berikan cairan, dengan tepat
 Berikan diuretik yang diresepkan
 Berikan cairan IV sesuai suhu kamar
 Tingkatkan asupan oral (misalnya, memberikan sedotan,
menawarkan cairan di antara waktu makan, mengganti air es secara
rutin, menggunakan es untuk jus favorit anak, potongan gelatin ke
dalam kotak yang menyenangkan, menggunakan cangkir obat
kecil), yang sesuai
 Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
 Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam memberikan
makan dengan baik
 Tawari makanan ringan (misalnya, minuman ringan dan buah -
buahan segar/jus buah)
 Monitor reaksi pasien terhadap terapi elektrolit yang diresepkan
 Konsultasikan dengan dokter jika tanda - tanda dan gejala kelebihan
volume cairan menetap atau memburuk
 Atur ketersediaan produk darah untuk tranfusi, jika perlu
 Persiapkan pemberian produk - produk darah (misalnya, cek darah
 RSU PKU ABORTUS IN KOMPLIT
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
413/PAK/KEP/VI/2020 0 13/18

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal terbit : Ditetapkan Oleh
02 Juni 2020 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
PANDUAN ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(PAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta
NBM : 1.350.674
dan mempersiapkan pemasangan infus)
 Berikan produk - produk darah (misalnya, trombosit dan plasma
yang baru).

5. Pencegahan Perdarahan (4010)

 Monitor dengan ketat risiko terjadinya perdarahan pada pasien
 Catat nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan setelah pasien
kehilangan darah sesuai indikasi
 Monitor tanda dan gejala perdarahan menetap (contoh, cek semua
14
sekresi darah yang terlihat jelas maupun yang tersembunyi/for
frank or occult blood)
 Monitor komponen koagulasi darah (termasuk Protombintime
(PT), Partial Thromboplastin Time (PTT), fibrinogen, degradasi
fibrin/split products, dan trombosit hitung dengan cara yang tepat
 Monitor tanda-tanda vital ortostastik, termasuk tekanan darah
 Pertahankan agar pasien tetap tirah baring jika terjadi perdarahan
aktif
 Berikan produk-produk penggantian darah (misalnya trombosit,
dan plasma beku segar (FFP) dengan cara yang tepat
 Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan
 Hindarkan pemberian injeksi (IV, IM atau Subkutan) dengan cara
yang tepat
 Instruksikan pasien-pasien yang masih bisa berjalan untuk selalu
menggunakan sepatu
 Gunakan sikat gigi yang berbulu lembut untuk perawatan rongga
mulut
 Beritahu pasien untuk pencegahan tindakan-tindakan invasif, jika
tidak dapat dihindari, monitor dengan ketat tanda-tanda
perdarahan
 Lakukan prosedur invasif bersamaan dengan pemberian tranfusi
trombosit (TC) atau plasma segar beku (FFP), jika dibutuhkan
 RSU PKU ABORTUS IN KOMPLIT
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
413/PAK/KEP/VI/2020 0 14/18

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal terbit : Ditetapkan Oleh
02 Juni 2020 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
PANDUAN ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(PAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta
NBM : 1.350.674
 Jangan masukan benda apapun pada lubang sumber perdarahan
 Hindari pengukuran suhu rektal
 Hindari mengangkat benda berat
 Berikan obat-obatan (misalnya, antasida) jika diperlukan
 Instruksikan pasien untuk menghindari konsumsi aspirin atau
obat-obat antikoagulan
 Instruksikan pasien untuk meningkatkan makanan yang kaya
vitammin K
 Gunakan kasur terapeutik untuk meminimalisir trauma kulit
15
 Cegah konstipasi (mmisalnya, memotivasi untuk meningkatkan
asupan cairan dan mengkonsumsi pelunak feses) jika diperlukan
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk memonitor tanda-tanda
perdarahan dan mengambil tindakan yang tepat jika terjadi
perdarahan (misalnya, lapor kepada perawat).

6. Kontrol infeksi (6540)

 Alokasikan kesesuaian luas ruang per pasien, seperti yang
diindikasikan oleh pedoman Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit (Centers for Disease Control and Prevention / CDC)
 Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap
pasien
 Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol institusi
 Isolasi orang yang terkena penyakit menular
 Tempatkan isolasi sesuai tindakan pencegahan yang sesuai
 Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
 Batasi jumlah pengunjung
 Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga kesehatan
 Anjurkan pasien mengenai teknik mencuci tangan dengan tepat
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki
dan meninggalkan ruangan pasien
 Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai
 RSU PKU ABORTUS IN KOMPLIT
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
413/PAK/KEP/VI/2020 0 15/18

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal terbit : Ditetapkan Oleh
02 Juni 2020 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
PANDUAN ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(PAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta
NBM : 1.350.674
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien
 Lakukan tindakan-tindakan pencegahan yang bersifat universal
 Pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan oleh kebijakan
pencegahan universal/Universal Precautions
 Pakai pakaian ganti atau jubah saat menangani bahan-bahan yang
infeksius
 Pakai sarung tangan steril dengan tepat
 Gosok kulit pasien dengan agen antibakteri yang sesuai
 Cukur dan siapkan daerah untuk persiapan prosedur invasif
16
dan/atau operasi sesuai indikasi
 Jaga lingkungan aseptik yang optimal selama penusukan
disamping tempat tidur dari saluran penghubung
 Jaga lingkungan aseptik saat mengganti tabung dan botol TPN
 Jaga sistem yang tertutup saat melakukan monitor hemodinamik
invasif
 Ganti IV perifer dan tempat saluran penghubung serta balutannya
sesuai dengan pedoman CDC saat ini
 Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
 Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
 Gunakan kateterisasi intermiten untuk mengurangi kejadian
infeksi kandung kemih
 Ajarkan pasien untuk mendapatkan spesimen urin aliran tengah
yang sesuai pada saat tanda pertama dari kembalinya gejala
 Dorong batuk dan bernafas dalam yang tepat
 Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
 Dorong intake cairan yang sesuai
 Dorong untuk beristirahat
 Berikan terapi antibiotik yang sesuai
 Berikan imunisasi yang sesuai
 Anjurkan pasien untuk meminum antibiotik sesuai yang
diresepkan
 RSU PKU ABORTUS IN KOMPLIT
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
413/PAK/KEP/VI/2020 0 16/18

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal terbit : Ditetapkan Oleh
02 Juni 2020 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
PANDUAN ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(PAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta
NBM : 1.350.674
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus melaporkannya kepada penyedia perawatan
kesehatan
 Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai bagaimana
menghindari infeksi
 Promosikan persiapan dan pengawetan makanan yang aman.
6. 1. Tanda bahaya kehamilan trimester 1
Informasi dan
2. Resiko perdarahan
Edukasi
3. Manajemen nyeri
7. 17
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi
Evaluasi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan
8. Penelaah Sub Komite Mutu Keperawatan
Kritis
9. 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds).
(2013). Nursing Intervention Classification (NIC) (6ͭ ed). St. Louis :
Mosby Elsevier.
2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S.. (2018). NANDAI Diagnosis
Keperawatan : Definisi & Klasifikasi, 2018-2020. Alih Bahasa : Budi
Kepustakaan Ana Keliat dkk. Jakarta : EGC
3. Lewis, S.L., Dirksen, SR., Heitkemper, MM and Bucher, L.(2014).
Medical Surgical Nursing. Mosby Elsevier.
4. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013).
Nursing Outcomes Classification (NOC) (5 ed). St. Louis : Mosby
Elsevier