RSU PKU KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi Halaman :
0 1/4

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
Direktur RSU PKU Muhammadiyah
STANDAR PROSEDUR Kutowinangun
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Rheni Haryanti
NBM : 1.206.498
Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis adalah pengaturan tugas
dan kewajiban petugas yang terkait dengan pengisian berkas rekam
PENGERTIAN
medis secara lengkap, benar dan tepat waktu.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengatur tugas dan

TUJUAN kewajiban petugas yang mengisi rekam medik.

1. Keputusan Direktur RSU PKU Muhammadiyah Kutowinangun

Nomor tentang Kebijakan Asesmen Pasien di RSU
PKU Muhammadiyah Kutowinangun.
KEBIJAKAN 2. Peraturan Direktur RSU PKU Muhammadiyah Kutowinangun
Nomor tentang Panduan Assesmen Pasien di RSU
PKU Muhammadiyah Kutowinangun.

PROSEDUR Dokter
1. Mencatat pemeriksaan fisik pasien, diagnose dan terapi di
dalam dokumen rekam medik langsung setelah memeriksa
pasien atau selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam..
2. Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari
yang sama pada berkas rekam medis.
3. Cek ulang nama pasien, tanggal lahir dan nomer rekam medis
pada setiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya.
4. Mengoreksi kembali data medis, kemudian mencantumkan
tanda tangan dan nama terang setelah pasien dinyatakan boleh
pulang, dalam waktu maksimal 2 x 24 jam harus segera
mencatat dan mengisi resume medis (RM 23) dengan lengkap.
5. Apabila pasien meninggal dunia mengisi sebab kematian pada
berkas rekam medis.
6. Penulisan pada dokumen rekam medis harus dengan tulisan
yang jelas dan mudah terbaca.
7. Penulisan diagnosa utama harus menggunakan huruf cetak.
8. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data
 RSU PKU KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi Halaman :
0 2/4

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
Direktur RSU PKU Muhammadiyah
STANDAR PROSEDUR Kutowinangun
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Rheni Haryanti
NBM : 1.206.498
medis pada :
a. RM ( CPPT/ Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi).
b. Apabila pasien meninggal dunia tanpa sepengetahuan
dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh
dokter yang merawat.
c. Apabila pasien meninggal dunia tetapi belum sempat
divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian
lembar ini oleh dokter jaga ruangan yang bertugas saat
itu.
d. Surat Kematian diisi oleh dokter yang mendampingi
pasien tersebut saat meninggal dunia.
e. Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter maka
pengisian lembar ini oleh dokter yang mengijinkan
pasien pulang pertama yang memulangkan pasien.

Perawat
1. Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien
a. Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan
yang jelas, benar dan mudah dibaca.
b. Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama
terang perawat yang memberikan tindakan atau
pelayanan kepada pasien.
2. Menempelkan label nama pasien, tanggal lahir dan nomor
rekam medis pada tiap dokumen yang menjadi tugas dan
kewenangannya.
3. Melihat apakah Resume Medis sudah terisi atau belum, apabila
belum segera memintakan ke dokter yang bersangkutan/ yang
merawat pasien.
4. Bertanggungjawab terhadap pengisian dan kelengkapan
dokumen Rekam Medis pada:
 RSU PKU KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi Halaman :
0 3/4

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
Direktur RSU PKU Muhammadiyah
STANDAR PROSEDUR Kutowinangun
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Rheni Haryanti
NBM : 1.206.498
a. Vital sign pada RM 25 diisi oleh perawat rawat jalan
(yang menerima pasien).
b. RM 022A-E, 023, 026 A-C, 027, 028 A-C, 029, 032,
033, 034, 035, 037, diisi oleh perawat ruang rawat inap
(yang merawat pasien ).
c. Discharge Planning diisi oleh kepala ruang rawat inap
di mana pasien dirawat atau perawat penanggungjawab
shift .
5. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang,dalam 2x24 jam harus
segera mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian Rekam
Medis dalam kondisi telah terisi dengan lengkap.

Petugas Penunjang Pelayanan Medis

a. Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis.
b. Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas,
benar dan mudah dibaca.
c. Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas
yang memberi pelayanan atau tindakan.
d. Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang.

Petugas Rekam Medik

a. Melengkapi data identitas pasien dan data sosial pada
dokumen yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya
b. Mencantumkan nomor rekam medis pada folder/ map rekam
medis dan dokumen yang menjadi tanggungjawabnya.
c. Penulisan data identitas pasien dan data social pada dokumen
rekam medis harus menggunakan huruf cetak serta dengan
penulisan yang jelas dan mudah dibaca atau dapat digantikan
dengan menempelkan barcode pasien.
d. Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam
medis guna menjamin kelengkapan isinya
 RSU PKU KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
MUHAMMADIYAH
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi Halaman :
0 4/4

Jl. Pemuda No. 12

Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
Direktur RSU PKU Muhammadiyah
STANDAR PROSEDUR Kutowinangun
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Rheni Haryanti
NBM : 1.206.498
e. Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan
menjaga kerahasiaannya.

1. Instalasi Rawat inap

2. Instalasi Rawat jalan
UNIT TERKAIT
3. Rekam Medik
4. Penunjang Medis