PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

PRE EKLAMPSIA BERAT (PEB)

RS. SIDO WARAS
1. Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan kondisi spesifik selama
kehamilan diatas 20 minggu yang ditandai dengan
hipertensi dan proteinuria
2. Asesmen 1. Riwayat kesehatan: riwayat hipertensi, diabetes
Keperawatan mellitus dan penyakit ginjal. Riwayat kesehatan
keluarga: adanya hipertensi, diabetes mellitus dan
penyakit kronis lainnya.
2. TTV: Perubahan tekanan darah, sistole > 140 mmHg
diastole > 90 mmHg. MAP >105 mmHg, saturasi O2.
Dyspnea, hipoksemia.
3. Pemeriksaan fisik: Adanya kejang, hiperfleksia,
penurunan kesadaran. Gangguan penlihatan. Adanya
edema (distribusi, derajat dan dependen/ pitting),
pernafasan crackles, nyeri epigastrik, oliguri. Reflek
tendon dalam (biseps, platella, clonus ankle) yang
abnormal. Kontraksi Uterus
4. Gerakan janin, denyut jantung janin (variabilitas dan
akselerasi), NSTs, BPP, Serial USG
5. Adanya perubahan emosi, rasa cemas dan takut akan
kondisi ancaman pada kehamilan dan janin.
Kurangnya dukungan dalam keluarga, tingkat
ekonomi, faktor budaya.
6. Diasnostik: Hb, Ht, Platelet, PT APTT, Fibrinogen,
BUN, Kreatini, LDH, AST, ALT, Asam urat,
Bilirubun, Urinalisis, Proteinuria.
1. 7. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya
3. Diagnosis 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan vasospasme
pembuluh darah
Keperawatan
2. Risiko injuri/cedera : kejang berhubungan dengan
iritabilitas sistem syaraf pusat sekunder terhadap
vasospasme, penurunan perfusi renal, efek magnesium
sulfat, anti hipertensi, abrupsio plasenta.
3. Perubahan Rasa Nyaman (Nyeri) : Kontraksi Uterus
4. Takut berhubungan dengan krisis situasional, kondisi
ancaman terhadap janin dan ibu
5. Risiko Fetal Distress* berhubungan dengan gangguan/
insufusiensi perfusi uteroplasenta
6. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan fatigue, dengan
iritabilitas sistem syaraf pusat
7. Ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan
peningkatan retensi sodium sekunder terhadap pemberian
MgSO4.
4. Kriteria 1. Tanda-tanda Vital dalam batas normal
2. Kejang dan komplikasinya tidak terjadi/terkontrol
Evaluasi/Nursing
3. Status fetal dalam batas normal
Outcome 4. Nyeri terkontrol
5. Cemas/takut terkontrol
6. Cairan/hidrasi terpenuhi
7. Mobilisasi tertoleransi
8. Perawatan diri terpenuhi
9. Tidak ada tanda eklamsia dan komplikasinya
10. Dapat menyatakan rasa takutnya dan berkompensasi dengan
mekanisme koping yang positif dan adaptif.
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
PRE EKLAMPSIA BERAT (PEB)
RS. SIDO WARAS
11. Persalinan berjalan tanpa komplikasi, Ibu dan bayi sejahtera
5. Intervensi 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala PEB dan komplikasi
Keperawatan 2. Memonitor TTV (baseline)/4 jam, dyspnea, hipoksemia,
perubahan gas darah
3. Mengobservasi tanda adanya kejang
4. Memonitor DJJ dan Gerakan Janin
5. Memposisikan ibu berbaring side lying untuk memaksimalkan
aliran uteroplasenta.
6. Mengobservasi efek pemberian MGSO4
7. Memberikan lingkungan yang nyaman, tidak bising dan redup
untuk mencegah presipitasi kejang, menurunkan tekanan
darah dan meningkatkan aliran urin.
8. Mengobservasi intake dan output cairan, edema dan berat
badan.
9. Penurunan kecemasan/takut, terapi relaksasi
10. Memenuhi Perawatan DiriMengenali dan melaporkan dengan
segera tanda dan gejala bahaya dan komplikasi.
11. Kolaborasi terapi cairan dan MgSO4 sesuai program.
12. Pemberian obat hipertensi
13. Siapkan calcium gluconat untuk mengatasi toksisitas MgSO4
14. Persiapan persalinan Sectio Caesaria
15. Mendapatkan penanganan dengan segera dan tepat untuk
menghindari komplikasi pada ibu dan bayi
6. Informasi dan 1. Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi
Edukasi dan tindakan yang sudah dilakukan
2. Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
3. Mengenal Tanda Bahaya Eklampsia
4. Monitoring Tekanan Darah
5. Monitoring Gerakan Janin
6. Istirahat dan Aktivitas
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan
8. Penalaah Kritis Komite Keperawatan
9. Kepustakaan 1. NANDA international Nursing (2014). Diagnoses: Definitions
& classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
2. Lowdermilk, D.L., Perry, S.E., Cashion, M.C. (201). Maternity
Nursing. 8th Edition. Mosby Elsevier.
3. Ward, S., Hisleyamazon,S. (2015). Maternal-Child Nursing
Care Optimizing Outcomes for Mothers, Children, & Families.
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
PRE EKLAMPSIA BERAT (PEB)
RS. SIDO WARAS
2nd Edition. Philadelphia. F.A. Davis.
4. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner,
C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC)
(6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier.
5. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds).
(2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St.
Louis: Mosby Elsevier.
6. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis
Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC
Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC