PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Poros poea. No…Telp….. Rumbia Tengah 93771
Email : rsud_bombana@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

No RM :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tanggal Awal Rujukan Faskes I

(Puskesmas/Klinik) :

Nomor Rujukan Awal Faskes I

(Puskesmas/Klinik) :

Belum dapat dikembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan alasan :

1.
2.

Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya :

1.
2.

Surat Keterangan ini digunakan untuk 1 ( satu ) kali kunjungan dengan diagnose diatas pada :

Tanggal :
No Antrian :

Rumbia Tengah, 2018

Dokter DPJP,

……………………………….