RUMAH SAKIT

“ASY-SYIFA MEDIKA”
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Asri Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos 34692
Telp (0724) 351113 – HP. 085329398399

PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN UMAT HINDU

DENGAN
RUMAH SAKIT ASY-SYIFA

Pada hari ini……………. , tanggal…………. , bulan………………………. , tahun

……………………………………………………………( / / ),
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Saudara ......................... yang berkedudukan di ……………………. dan

beralamat ...........................................................................................................yang diwakili
oleh saudara .............................sebagai Rohaniawan (selanjutnya disebut “Pihak Pertama”)

2. Rumah Sakit Asy-Syifa medika, beralamat di Jl. . Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Asri
Kecamatan Kecamatan Tumijajar Kabupaten Tulang Bawang Barat. Dalam hal ini diwakili
dr. Herry Novrizal,MM., sebagai Direktur Rumah Sakit Asy-Syifa Medika ( Selanjutnya
disebut “ Pihak Kedua”)

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara sendiri-sendiri disebut “Pihak” dan secara bersama-sama
disebut “ Para Pihak “,terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

Bahwa pihak kedua merupakan perusahaan yang bergerak dibidang medis/ Rumah Sakit yang
membutuhkan jasa dalam memberikan pelayanan kerohanian kepada pasien untuk menunjang kegiatan
operasional diperusahaan pihak kedua di Rumah SakitAsy-Syifa Medika, sehubungan dengan hal
tersebutpihak kedua bermaksud untuk mengadakan kerjasama dengan pihak pertama dalam hal
pemberian pelayanan kerohanian untuk memenuhi Hak Pasien dan Keluarga.
yang selanjutnya disebut sebagai Perjanjian dengan syarat dan ketentuan-ketentuan yang diatur
sebagai berikut :

 Pihak Kedua akan memberikan biaya pelayanan bimbingan rohani sebesar Rp. 100.000,-
per kunjungan pelayanan kerohanian

Segala ketentuan lainnya yang belum diatur atau setiap ada perubahan akan dibuatkan addendum.
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam 2 (dua), masing-masing dibubuhi materai Rp. 6000 (enam
ribu rupiah) yang kemudian ditanda tangani oleh Para Pihak. Perjanjian ini berlaku sejak ditanda
tangani.

Daya Asri, / /2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Rohaniawan RS Asy-Syifa Medika

( ) ( dr.Herry Novrizal,MM.)