Form 02-POS 8.2.

2
Checklist
Audit Mutu Internal SMM ISO 9001:2008
SMK

Unit Kerja : Kurikulum dan Disiplin Pembelajaran Klausul Terkait : PM, IK 6.3.a
Tanggal Audit : …………………………………
Auditee : Suprayitno, S.Pd. Auditor : ……………………………...

Status

No. Pernyataan Belum Bukti Obyektif

Tersedia Tersedia

1 Tersedia cukup bukti dalam

penyusunan program kerja tahun - Program Kerja Kurikulum
2015/2016 :
a. Telah dibuat program kerja
b. Sasaran mutu
c. Perencanaan Sasaran Program
d. Pemantauan Pencapaian Sasaran
Program
Dan atau :
e. Perencanaan Pencapaian Sasaran
Mutu
f. Pemantauan Pencapaian Sasaran
Mutu

2 Tersedia cukup bukti penyusunan

Kaldik memenuhi : - Kaldik
a. Blangko analisis kaldik - Jadwal
b. Kaldik Sekolah
c. Jadwal KBM
d. Verifikasi Jadwal

3 Tersedia cukup bukti penyusunan

kurikulum : - Kurikulum
a. Kurikulum
b. Pendukung kurikulum

4 Tersedia cukup bukti penyusunan

program pembelajaran : - Administrasi guru
a. Administrasi persiapan mengajar

5 Tersedia cukup bukti obyektif dalam

pengadministrasian bagian kurikulum - Daftar Dokumen, daftar
: Rekaman, Daftar Dokumen Luar
a. Daftar Dokumen, Daftar Rekaman,
b. Daftar Dokumen Luar
 Status

No. Pernyataan Belum Bukti Obyektif

Tersedia
Tersedia

6 Tersedia cukup bukti obyektif dalam

supervisi pembelajaran : - - Checklist Supervisi
a. Perencanaan dan Realisasi Supervisi KBM - - Status Supervisi
b. Checklist supervisi
c. Daftar status supervisi
7 Tersedia cukup bukti obyektif dalam tes
semester : Laporan Tes Semester
a. Rencana kerja
b. Denah ruang
c. Denah tempat duduk
d. Bukti penyerahan hasil tes
8 Tersedia cukup bukti obyektif dalam
pelaksanaan ujian nasional : Laporan Ujian Nasional
a. Denah ruang
b. Denah tempat duduk
c. Bukti penyerahan hasil Ujian Nasional

9 Tersedia cukup bukti obyektif dalam

layanan administrasi tes semester : Laporan Tes Semester
a. Kartu peserta tes
b. Berita acara
c. Daftar hadir
d. Rencana kerja
e. Jadwal pelaksanaan tes semester
f. Rekapitulasi nilai
10 Tersedia cukup bukti obyektif dalam Laporan Ujian Nasional
layanan administrasi Ujian nasional :
a. Daftar Nominasi tetap (DNT)
b. Rencana Kerja
c. Jadwal Ujian Nasional
d. Spesifikasi Bahan Ujian Nasional
e. Berita Acara penyelenggaraan Ujian
f. Surat Pernyataan panitia
g. Berita Acara Rapat Pleno Kelulusan
h. Daftar Hadir Rapat Pleno Kelulusan
i. Pengumuman
j. Rekapitulasi Nilai Ujian Nasional
k. Laporan Penyelenggaraan Ujian Nas

Status

No. Pernyataan Belum Bukti Obyektif

Tersedia Tersedia

11 Tersedia cukup bukti pengendalian

produk tidak sesuai : - Pengendalian produk tidak
Daftar Produk Tidak sesuai sesuai

12 Tersedia cukup bukti penyusunan

RPP/Silabus memenuhi : - Administrasi guru
a. Satuan acara pembelajaran
b. RPP/Silabus
c. Instrumen Verifikasi
13 Tersedia cukup bukti penyusunan
bahan ajar: - Instrumen Verifikasi
- Bahan ajar
- Instrumen Verifikasi

14 Tersedia cukup bukti penyusunan

media pembelajaran : - Instrumen Verifikasi
- Media pembelajaran
- Instrumen Verifikasi

15 Tersedia cukup bukti obyektif dalam

pelaksanaan pembelajaran :
a. Buku pengamatan kemajuan kelas - Kemajuan kelas
b. Pengisian buku kemajuan kelas - Administrasi guru
c. Daftar hadir siswa
d. Daftar nilai siswa