Lampiran 1

JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN

BULAN
No.
Kegiatan November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni
2019 2019 2020 2020 2020 2020 2020 2020
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Persiapan
a Pengumpulan bahan pustaka                                                        
b Menyusun proposal                                                        
c Konsultasi proposal                                                        
d Ujian proposal                                                        
e Perbaikan proposal                                                        
2 Tahap Pelaksanaan
a Mengajukan ijin penelitian                                                        
b Pengumpulan data                                                        
c Pengolahan data                                                        
d Analisa data                                                        
3 Tahap Akhir
a Penyusunan laporan                                                        
b Ujian sidang hasil penelitian                                                        
c Perbaikan dan penggandaan                                                        
d Publikasi hasil penelitian                                                        
Lampiran 2

RENCANA ANGGARAN BIAYA

A. Persiapan
1 Studi pendahuluan
Rp. 100.000,00
(biaya alat tulis dan transport)
2 Studi pustaka Rp. 100.000,00
3 Penyusunan proposal Rp. 100.000,00
4 Penggandaan proposal Rp. 150.000,00
5 Ujian proposal
Rp. 100.000,00
(biaya ujian dan konsumsi)
6 Pengumpulan laporan
Rp. 150.000,00
(biaya penggandaan laporan dan CD)
B. Pelaksanaan
1 Pengurusan ijin Rp 100.000,00
Pengumpulan data (biaya penggandaan
2
instrumen, transport, pembelian alat-alat Rp. 400.000,00
untuk penelitian dan konsumsi)
C. Tahap Akhir
1 Penyusunan Laporan Rp. 250.000,00
2 Penggandaan Laporan Rp. 250.000,00
3 Seminar Laporan
Rp. 400.000,00
(biaya ujian dan konsumsi)
4 Revisi dan pengumpulan laporan
Rp. 300.000,00
(biaya penggandaan laporan dan CD)
TOTAL Rp. 2.650.000,00

Lampiran 3
 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Calon Responden Penelitian
Di Banjar Bukit Sari, Desa Sidan
Gianyar

Dengan hormat,
Peneliti sebagai mahasiswa STIKes Wira Medika Bali semester VII
bermaksud akan mengadakan penelitian mengenai “Pengaruh Relaksasi Otot
Progresif Terhadap Kecemasan Pada Lansia Di Banjar Bukit Sari Desa Sidan
Kabupaten Gianyar” Dimana hal ini sebagai persyaratan dalam menyelesaikan
program studi S1 Keperawatan. Berkaitan dengan hal tersebut diatas, saya mohon
kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden yang akan diberikan intervensi
oleh peneliti dan saya akan menjamin kerahasiaannya. Demikian permohonan ini
saya sampaikan, dan atas partisipasinya saya ucapkan terima kasih.

Denpasar, Maret 2020

Peneliti

Ni Putu Mawi Sugiartini

NIM. 16.321.2517

Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian : Pengaruh Relaksasi Otot Progresif Terhadap Kecemasan
Pada Lansia Di Banjar Bukit Sari Desa Sidan Kabupaten
Gianyar.
Peneliti : Ni Putu Mawi Sugiartini
NIM : 15.321.2271
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………

Setelah mendapat penjelasan tentang penelitian yang berjudul “Pengaruh

Relaksasi Otot Progresif Terhadap Kecemasan Pada Lansia Di Banjar Bukit Sari
Desa Sidan Kabupaten Gianyar” Dengan ini menyatakan turut berpartisipasi
sebagai responden dengan sukarela dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Denpasar, Maret 2020

Peneliti Peneliti

(Ni Putut Mawi Sugiartini) (……………..………………...)

NIM: 16.321.2517
Lampiran 5

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PROSEDUR PELAKSANAAN RELAKSASI OTOT PROGRESIF

Tahap Orientasi
1. Salam pembuka dan memperkenalkan diri
2. Lakukan identifikasi
3. Jelaskan tujuan
4. Jelaskan prosedur dan manfaat
5. Berikan kesempatan klien untuk bertanya sebelum kegiatan dilakukan
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Posisikan tubuh klien secara nyaman yaitu berbaring dengan mata tertutup
menggunakan bantal dibawah kepala atau duduk dikursi dengan kepala
ditopang.
2. Instruksikan klien melepaskan asesoris yang digunakan seperti kacamata,
jam, dan sepatu serta longgarkan ikatan dasi, ikat pinggang atau hal lain yang
sifatnya mengikat ketat.
3. Gerakan 1 : ditujukan untuk melatih otot tangan
1) Genggam tangan kiri sambil membuat suatu kepalan
2) Buat kepalan semakin kuat sambil merasakan sensasi ketegangan yang
terjadi.
3) Pada saat kepalan dilepaskan, klien dipandu untuk merasakan relaks
selama 10 detik.
4) Gerakan pada tangan kiri ini dilakukan dua kali sehingga klien dapat
membedakan perbedaan antara ketegangan otot dan keadaan relaks yang
dialami.
5) Prosedur serupa juga dilatihkan pada tangan kanan.
4. Gerakan 2: ditunjukan untuk melatih otot tangan bagian belakang.
1) Tekuk kedua lengan kebelakang pada pergelangan tangan sehingga otot
di tangan bagian belakang dan lengan bawah megegang, jari-jari
menghadap kelangit-langit.
Gerakan melatih otot tangan bagian depan dan belakang ditunjukkan
pada gambar.
5. Gerakan 3: ditunjukan untuk melatih otot biseps
1) Genggam kedua tangan sehingga menjadi kepalan
2) Kemudian membawa kedua kepalan kepundak sehingga otot biseps akan
menjadi tegang
6. Gerakan 4: ditunjuk untuk melatih otot bahu supaya mengendur
1) Angkat kedua bahu setinggi-tingginya seakan-akan hingga menyentuh
kedua telinga
2) Fokuskan perhatian gerakan pada kontras ketegangan yang terjadi di
bahu, punggung atas dan leher
7. Gerakan 5 dan 6: ditunjukkan untuk melemaskan otot-otot wajah (seperti otot
dahi, mata, rahang dan mulut).
1) Gerakan otot dahi dengan cara mengerutkan dahi dan ali sampai otot
terasa dan kulitnya keriput.
2) Tutup keras-keras mata sehingga dapat dirasakan ketegangan di sekitar
mata dan otot-otot yang mengendalikan gerakan mata.
8. Gerakan 7: ditunjukkan untuk mengendurkan ketegangan yang dialami oleh
otot rahang. Katupkan rahang, diikuti dengan mengigit gigi sehingga terjadi
ketegangan di otot rahang.
9. Gerakan 8: ditunjukkan untuk mengendurkan otot-otot sekitar mulut. Bibir
dimoncongkan sekuat-kuatnya sehingga akan disarankan ketegangan di
sekitar mulut.
10. Gerakan 9: ditunjukkan untuk melepaskan otot leher bagian depan maupun
belakang.
1) Gerakan diawali dengan otot leher bagian belakang baru kemudian otot
leher bagian depan.
2) Letakkan kepala sehingga dapat beristirahat.
3) Tekan kepala pada permukaan bantlana kursi sedemikian rupa sehingga
dapat merasakan ketegangan di bagian belakang leher dan punggung atas.
11. Gerakan 10: ditunjukkan untuk melatih otot leher bagian depan.
1) Gerakan membawa kepala ke muka.
2) Benamkan dagu ke dada, sehingga dapat merasakan ketegangan di daerah
leher bagian muka.
12. Gerakan 11: ditunjukkan untuk melatih otot punggung.
1) Angkat tubuh dari sandaran kursi.
2) Punggung dilengkungkan.
3) Busungkan dada, tahan kondisi tegang selama 10 detik, kemudian relaks.
4) Saat relaks, letakkan tubuh kembali ke kursi sambil membiarkan otot
menjadi lemas.
13. Gerakan 12:ditunjukkan untuk melemaskan otot dada.
1) Tarik nafas panjang untuk mengisi paru-paru dengan udara sebanyak-
banyaknya.
2) Ditahan selama beberapa saat, sampai merasakan ketegangan dibagian
dada sampai turun ke perut, kemudian dilepas.
3) Saat ketegangan dilepas, lakukan nafas normal dengan lega.
 4) Ulangi sekali lagi sehingga dapat dirasakan perbedaan antara kondisi
tegang dan rileks.
14. Gerakan 13:ditunjukkan untuk melatih otot perut.
1) Tarik dengan kuat perut ke dalam.
2) Tahan sampai menjadi kencang dank keras selama 10 detik, lalu
dilepaskan bebas.
3) Ulangi kembali seperti gerakan awal untuk perut ini.
15. Gerakan 14 dan 15: ditunjukkan untuk melatih otot-otot kaki (seperti paha
dan betis).
1) Luruskan kedua telapak kaki sehingga otot paha terasa tegang.
2) Lanjutkan dengan mengunci lutut sedemikian rupa sehingga ketegangan
pindah ke otot betis.
3) Tahan posisi tegang selama 10 detik, lalu dilepas.
4) Ulangi setiap gerakan masing-masing dua kali.

Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil kegiatan
2. Pantau keadaan umum klien
3. Berikan kesempatan klien bertanya
4. Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
5. Akhiri kegiatan dengan salam dengan cara yang baik
(Setyoadi dan Kushariyadi, 2010)
Lampiran 6

GERIATRIC ANXIETY SCALE (GAS)

Tidak sama Kadang Seri Sangat

No Gejala Umum sekali -kadang ng sering
0 1 2 3
1. Jantung saya berdebar atau berdetak
sangat kencang
2. Nafas saya pendek-pendek
3. Saya sakit perut
4. Saya merasa hal-hal di sekitar saya
menjadi seperti tidak nyata atau saya
seperti berada di luar diri saya sendiri
5. Saya merasa seperti kehilangan kontrol
6. Saya takut dihakimi oleh orang lain
7. Saya takut dihina atau dipermalukan
8. Saya mengalami kesulitan untuk tertidur
9. Saya memiliki kesulitan untuk tetap
tidur
10. Saya mudah marah
11. Saya punya gejolak amarah
12. Saya mengalami kesulitan
berkonsentrasi
13. Saya mudah terkejut atau marah
14. Saya kurang tertarik melakukan sesuatu
yang biasanya saya nikmati
15. Saya merasa terkunci atau terisolasi dari
orang lain
16. Saya merasa seperti linglung
17. Saya kesulitan untuk duduk diam
18. Saya merasa khawatir secara berlebihan
19. Saya tidak biasa mengendalikan
kekhawatiran saya
20. Saya merasa gelisah, tegang atau cemas
21. Saya merasa lelah
22. Otot-otot saya terasa tegang
23. Saya mengalami nyeri punggung dan
leher atau kram otot
24. Saya merasa seperti tidak punya kendali
atas hidup saya
25. Saya merasa seperti ada sesuatu yang
mengerikan akan terjadi pada saya
Sumber: Segal, 2014 with permission

Keterangan
0 : tidak sama sekali
1 : kadang-kadang
2 : sering
3 : sangat sering
Lampiran 7

MASTER TABEL

Karakteristik Pretest
No.
Instrumen Skor Kategori
Responden Umur JK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 2 2 1 2 1 1 1 0 0 14 Ringan
2 1 2 0 0 1 0 0 0 0 2 1 1 0 1 0 1 0 0 3 2 1 2 2 2 0 0 0 19 Sedang
3 1 2 0 0 0 0 1 1 0 3 3 0 1 3 1 0 0 1 3 2 2 2 1 1 1 0 0 26 Ringan
4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 3 1 1 0 0 0 10 Ringan
5 1 1 0 0 1 0 2 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1 1 3 3 2 3 2 3 1 1 0 35 Sedang
6 2 2 0 0 1 0 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 3 3 2 3 2 3 1 1 0 34 Sedang
7 2 2 0 0 1 0 0 0 0 2 1 1 0 1 0 1 0 0 3 2 1 2 2 1 0 0 0 18 Sedang
8 2 2 0 0 0 0 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 3 3 2 3 2 3 1 1 0 33 Ringan
9 2 2 0 0 1 0 2 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1 1 3 3 2 3 2 2 2 1 0 36 Sedang
10 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 2 1 1 0 0 0 9 Ringan
11 2 1 0 0 0 0 1 1 0 2 2 0 1 3 1 0 0 1 2 2 2 3 1 1 1 0 0 24 Ringan
12 1 2 0 0 0 0 1 1 0 2 2 0 1 1 1 0 0 1 2 2 2 3 3 1 1 0 0 24 Ringan
13 2 2 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0 1 3 1 0 0 1 2 2 0 3 1 1 1 0 0 20 Ringan
14 2 2 0 0 1 0 1 1 0 3 3 0 1 3 1 0 0 1 3 2 2 2 1 1 1 0 0 27 Ringan
15 2 1 0 0 0 0 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 3 0 2 3 2 3 1 1 0 30 Sedang
16 2 2 0 0 0 0 0 1 1 2 0 1 1 1 1 1 1 1 3 3 2 3 2 3 1 1 0 29 Sedang
17 2 2 0 0 1 0 2 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1 1 3 3 2 3 2 3 2 1 0 37 Sedang
18 2 2 1 0 3 0 2 1 1 2 2 2 2 3 1 1 1 1 3 3 2 3 2 3 3 1 2 45 Sedang
19 1 1 0 0 1 0 1 1 0 3 3 0 1 3 1 0 0 1 3 2 2 2 1 1 1 0 0 27 Sedang
20 1 2 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 3 2 1 3 1 1 1 0 1 17 Ringan
21 2 1 0 0 3 0 2 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1 1 3 3 2 3 2 3 3 1 0 40 Sedang
22 2 2 0 0 3 0 2 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1 1 3 3 2 3 2 3 2 1 0 39 Sedang
 Karakteristik Posttest
No. Skor Kategori
Instrumen
Responden    
Umur JK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1  1  1 0 0  0  0  0  0  0  0  1  0  0  1  0  0  0  1  1  1  1  2  1  1  0   0 0   10  Ringan

2  1  2 0 0  0 0  0  0  0  2  1  0  0  1  1 0  0  0  2  2  1  1 2  1  1   0 0   15  Ringan

3  1  2  0 0  1 0  0  0  0  1  1  0  0  2  0  0  0  0  3 2  1  2 1  1  1   0 1   17  Ringan

4  1  1 0 0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  1  0  0  0  1  1  1  1  2  1  1  0   0 0   9  Ringan

5  1  1 0  0  1  0  1  1  0  3  2  0 1  3  1  0  0  1  3 3 2  2  1  1  1   0 0   27  Sedang

6  2  2 0 0  0 0  0  1  1  2  0  1  1  1 1  1  1  1  3  3  2  3  2  3  1  1  0   29  Sedang

7  2  2  0 0  1  0  0  0  0  1  1  0  0  1  0  0  0  0  2  2  1  2  1  1  1   0 0   14  Ringan

8  2  2 0  0  0  0  1  1  0  3  3  0 1  3  1  0  0  1  3 2 2  2  1  1  1   0 0   26  Sedang

9  2  2 0  0  0  0  1  1  0  3  3  0 1  2  1  0  0  1  3 2 2  2  1  1  1   0 0   25  Ringan

10  2  1 0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0   0  Ringan

11  2  1 0  0  0  0  1  1  0  0 2 0 1  3  1  0  0  1  2 2 0  3 1  1  1   0 0   20  Ringan

12  1  2 0 0  0  0  0  0  0  0  1  0  0  2  0  0  0  1  1  1  1  2  1  1  0   0 0   11  Ringan

13  2  2 0 0  0  0  0  0  0  0  1  0  0  2  0  0  0  1  2  1  1  2  1  1  1   0 0   13  Ringan

14  2  2 0  0 1  0  0  0  0  2  1  1  0  1  0  1  0  0  3  2  1  2  2  2  0  0  0   19  Ringan

15  2  1 0  0  0  0  1  1  0  2 2 0 1  3  1  0  0  1  2 2 2  3 1  1  1   0 0   24  Ringan

16  2  2 0 0  0 0  0  0  0  2  1  0  0  1  1 0  0  0  2  2  1  1 2  1  1   0 0   15  Ringan

17  2  2 0  0  0  0  1  1  0  2 2 0 Keterangan
1  2  1  0 
: 0  1  2 2 2  3 1  1  1   0 0   23  Ringan

18  2  2 0 0  1 0  2  1  1  2  2  1  Kode
1  2Umur
1  1 : 1  1  1  1  2  3 1 2 
= 60-65 tahun
3  1  1  0   31  Sedang
2 = 66-74 tahun
19  1  1 0  0  0  0  1  1  0  0 2 0 Kode
1  3 Jenis
1  0  0  1  2: 2 0 
Kelamin 31 1  1  1   0 0 
= Laki-laki  20  Ringan

20  1  2 0 0  0  0  0  0  0  0  1  0  0  1  0  0  0  1  1  1  1  2 2 1 
= Perempuan
1  0   0 0   10  Ringan
Kode Tingkat Kecemasan : 1 = Ringan
21  2  1 0  0  0  0  1  1  0  3  3  0 1  3  1  0  0  1  3 2 2  2  1  1  1   0 0   26  Sedang
2 = Sedang
22  2  2 0  0  1  0  1  1  0  3  2  0 1  3  1  0  0  1  3 3 2  2  1  1  1   0 0   27  Sedang
Lampiran 8
HASIL ANALISA DATA

Frequencies
Umur
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid 60-65 tahun 8 36.4 36.4 36.4
66-74 tahun 14 63.6 63.6 100.0
Total 22 100.0 100.0

Jenis kelamin
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Laki-laki 8 36.4 36.4 36.4
Perempuan 14 63.6 63.6 100.0
Total 22 100.0 100.0

Pre test kecemasan lansia

Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Kesemasan ringan 9 40.9 40.9 40.9
Kecemasan sedang 13 59.1 59.1 100.0
Total 22 100.0 100.0

Post test kecemasan lansia

Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Kecemasan ringan 16 72.7 72.7 72.7
Kecemasan sedang 6 27.3 27.3 100.0
Total 22 100.0 100.0
Wilcoxon Signed Ranks Test
Ranks
N Mean Rank Sum of Ranks
Post test - Pre test Negative Ranks 7a 4.00 28.00
kecemasan lansia Positive Ranks 0 b
.00 .00
Ties 15 c

Total 22
a. Post test < Pre test kecemasan lansia
b. Post test > Pre test kecemasan lansia
c. Post test = Pre test kecemasan lansia

Test Statisticsb
Post test - Pre
*p value = 0,008
test
** p value< α (0,05) berarti terdapat
kecemasan
pengaruh relaksasi otot progresif terhadap
lansia
tingkat kecemasan lansia di Desa Sidan,
Z -2.646a Gianyar.
Asymp. Sig. (2-
.008
tailed)
a. Based on positive ranks.
b. Wilcoxon Signed Ranks Test
Lampiran 9
DOKUMENTASI
Lampiran 10
ARSIP SURAT