PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIBALIUNG
JL. Raya Cimanggu- Cibaliung Km. 10 Desa Sukajadi Kab. Pandeglang Pos, 42285
Email : puskesmascibaliung@gmail.com

PERJANJIAN KERJA SAMA BLUD UPT PUSKESMAS CIBALIUNG

DENGAN
UPT KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CIBALIUNG
KABUPATEN PANDEGLANG
Nomor : 800. / PKM-CBL/ I / 2023

Pada hari Senin Tanggal Dua Januari Tahun Dua ribu dua puluh tiga (02-01-2023)
telah dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of
Understanding) untuk selanjutnya MOU oleh dan antara:
Nama : Ahmad Junaedi, SKM
Jabatan : Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Cibaliung
Alamat : Kertamukti Kec. Sumur
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Puskesmas Kecamatan Cibaliung yang
berkedudukan di Jalan Raya Sumur Kp. Sukajadi Barat Desa Sukajadi Kecamatan
Cibaliung Kabupaten Pandeglang dan untuk selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
Nama : Haerudin Sa’ad, S.HI
Jabatan : Kepala UPT Kantor Urusan Agama (KUA) Kec.Cibaliung
Alamat : Mengger Pandeglang
Dalam hal ini dan atas nama Kantor Urusan Agama Kecamatan Cibaliung disebut
PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal - hal
sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA adalah Puskesmas dibawah naungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang
2. PIHAK KEDUA adalah Kantor Urusan Agama Kecamatan Cibaliung
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kedua belah pihak setuju untuk melakukan
kerja sama yaitu :
 1. PIHAK PERTAMA memberikan pelayanan kesehatan Reproduksi terpadu
(PKRT) berkenaan dengan melakukan kegiatan :
1). Konseling PKRT 1 Minggu 1 kali setiap Hari Selasa
2). Imunisasi TT Catin dibuktikan dengan kartu kendali
2. PIHAK KEDUA bersedia menerima segala bentuk kegiatan yang diserahkan
PIHAK PERTAMA.
Demikian perjanjian ini diketahui dan disetujui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua

Dibuat dan di tanda tangani

Di Cibaliung
Pada tanggal 02 Januari 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPT Kantor Urusan Agama Pimpinan BLUD
Kecamatan Cibaliung UPT Puskesmas Cibaliung

HAERUDIN SA’AD, S. HI AHMAD JUNAEDI, SKM

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIBALIUNG
JL. Raya Cimanggu- Cibaliung Km. 10 Desa Sukajadi Kab. Pandeglang Pos, 42285
Email : puskesmascibaliung@gmail.com

PERJANJIAN KERJA SAMA BLUD UPT PUSKESMAS CIBALIUNG

DENGAN
UPT KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CIBALIUNG
KABUPATEN PANDEGLANG
Nomor : 800. / PKM-CBL/ I / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ahmad Junaedi, SKM

Jabatan : Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Cibaliung
Unit Kerja : BLUD UPT Puskesmas Cibaliung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BLUD UPT Puskesmas Cibaliung
Kabupaten Pandeglang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Haerudin Sa’ad, S. HI

Jabatan : Kepala UPT Kantor Urusan Agama (KUA)
Kec.Cibaliung
Unit Kerja : UPT Kantor Urusan Agama (KUA) Kec.Cibaliung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor Urusan Agama Kecamatan
Cibaliung Kabupaten Pandeglang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerja sama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam
pasal- pasal berikut :
 MAKSUD DAN TUJUAN

PASAL 1

1. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama

2. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kepada Pihak Kedua

PROSEDUR PELAYANAN

PASAL 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada Calon pengantin
yang dikelola Pihak Kedua dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua telah sepakat dan
menandatangani Perjanjian Kerja sama Pelayanan Kesehatan
b. Kriteria calon pengantin yang dilayani adalah calon pengantin yang akan
menjalani akad nikah di KUA Kecamatan Cibaliung
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai
berikut :
a. Pemberian imunisasi kepada calon pengantin
b. Pembuatan Surat Keterangan Sehat untuk calon pengantin
c. Penyuluhan Kesehatan kepada Calon Pengantin
3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirimkan calon pengantin
b. Menyiapkan calon pengantin yang akan diberikan pelayanan kesehatan
c. Menyiapkan perlengkapan yang akan diperlukan untuk pelaksanaan
pelayanan kesehatan