FORMULIR BOS-04

PermohonanPencairan Dana
BOP/BOS
(Oleh Kepala RA/Madrasah)

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MADRASAH IBTIDAIYAH DARUL HUDA
STATUS TERAKREDITASI A
NSM.111263030070
BAWAHAN PASAR KEC. MATARAMAN KAB. BANJAR
Alamat : Jl. A. Yani KM. 56.500 Nomor 127 Bawahan Pasar Kecamatan Mataraman Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan KP. 70672

Nomor : 005/Mi.17.03.70/PP.00.4/2/2023 Bawahan Pasar, 02 Februari 2023

Lampiran : 1 Bendel
Hal : PermohonanPencairan Dana BOS

Yth. DirekturJenderal Pendidikan Islam

Kuasa PenggunaAnggaran
u.p. PejabatPembuatKomitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Denganhormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor 241 Tahun 2023 Antara Pejabat Pembuat
Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala Madrasah Ibtidaiyah DARUL HUDA Bawahan
Pasar Nomor 004/Mi.17.03.70/PP.00.4/2/2023Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana
BOS, dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan dana BOP/BOS Tahun Anggaran
2022/2023 sebesar Rp.51.300.000,- (Lima Puluh Satu Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah) untuk 108
peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);
2. Surat PernyataanTanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOS-06)
4. Kuitansi (BOS-09).
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel atau e-RKAM; dan
6. Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel melalui aplikasi e-RKAM

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas, kami
sampaikan terimakasih.

Kepala Madrasah Ibtidaiyah

DARUL HUDA Bawahan Pasar

Muhammad Hamdani, S.Pd.I