BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Intensive Care Unit (ICU) merupakan suatu bagian dari Rumah Sakit yang memiliki kekhususan

tersendiri, dengan staf khusus dan perlengkapan khusus yang ditujukan untuk observasi, perawatan dan

terapi-terapi pasien yang menderita penyakit, cedera atau penyakit-penyakit yang mengancam jiwa atau

potensial mengancam jiwa dengan prognosis dubia yang diharapkan masih reversibel. ICU menyediakan

kemampuan dan sarana, prasarana serta peralatan khusus untuk menunjang fungsi alat vital dengan

menggunakan ketrampilan staf medik, perawat dengan staf lain yang berpengalaman dalam pengelolaan

keadaan-keadaan tersebut. (Kep.Dirjen BUK. No.HK.02.04/I/1996/11 tentang petunjuk teknis

penyelenggaraan pelayanan ICU)

Dasar pengelolaan pasien ICU adalah pendekatan multidisiplin dengan tenaga kesehatan dan beberap

a disiplin ilmu terkait yang dapat memberikan kontribusinya sesuai dengan bidang keahliannya dan

bekerja sama dalam tim, dengan dipimpin oleh seorang intensivist sebagai ketua tim. Selain itu, kegiatan

pelayanan pasien di ICU menggunakan pendekatan interprofesi, yaitu profesi medik, profesi perawat, dan

profesi lain agar dicapai hasil optimal. (Aliana Dewi, 2014)

Pemberian pelayanan keperawatan intensif bertujuan untuk memberikan asuhan bagi pasien dengan

penyakit berat yang potensial reversible, memberikan asuhan bagi pasien yang perlu observasi ketat dengan

atau tanpa pengobatan yang tidak dapat diberikan di ruang perawatan umum memberikan pelayanan

kesehatan bagi pasien dengan potensial atau adanya kerusakan organ umumnya paru, mengurangi kesakitan

dan kematian yang dapat dihindari pada pasien-pasien dengan penyakit kritis. (Adam & Osbome, 1997)

Pencatatan kegiatan pelayanan pasien di ICU dibuat dan dibawah tanggung jawab dokter ICU.

Lingkup pencatatan terdiri dari diagnosis lengkap yang menyebabkan dirawat di ICU, tanda-tanda vital,

pemantauan fungsi organ khusus (jantung, paru, ginjal dan lain-lain) secara berkala, pemantauan nutrisi,

cairan, terapi, serta jumlah pengheluaran cairan tubuh pasien. Pemantauan dilakukan oleh perawat minimal

setiap satu jam atau sewaktu-waktu dalam kondisi khusus. Pemantauan yang terintegrasi tertuang dalam

lembar observasi dan implementasi harian Intensive Care Unit (ICU). (Aliana Dewi, 2014)
1.2 TUJUAN

1.2.1 Tujuan Umum.

Meningkatkan mutu pelayanan ICU RS Elizabeth Situbondo dengan memaksimalkan sistem

pencatatan terintegrasi lembar observasi dan implementasi harian ICU.

1.2.2 Tujuan Khusus.

1) Mengetahui konsep dan standar pelayanan ICU

2) Mengetahui konsep pencatatan dan pelaporan di unit ICU

3) Mengevaluasi sistem pencatatan lembar observasi dan implementasi harian ICU RS

Elizabeth Situbondo

4) Memberikan masukan demi memaksimalkan sistem pencatatan lembar observasi dan

implementasi harian ICU RS Elizabeth Situbondo

BAB II

STANDAR PELAYANAN ICU

2.1 STANDAR KETENAGAAN

2.1.1 KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Kualifikasi tenaga kesehatan yang bekerja di ICU harus mempunyai pengetahuan yang memadai,

mempunyai ketrampilan yang sesuai dan mempunyai komitmen terhadap waktu.

2.1.1.1 TENAGA MEDIS

Seorang dokter intensivis adalah seorang dokter yang memenuhi standar kompetensi berikut :

1) Terdidik dan bersertifikat sebagai seorang spesialis anastesiologi melalui program pelatihan dan

pendidikan yang diakui oleh perhimpunan profesi yang terkait.

2) Menunjang kualitas pelayanan ICU dan menggunakan sumber daya ICU secara efesien

3) Mengabdikan diri lebih dari 50% waktu profesinya dalam pelayanan ICU

4) Bersedia berpartisipasi dalam suatu unit yang memberikan pelayanan 24jam/hari, 7 hari/minggu

5) Mampu melakukan prosedur critical care, antara lain :

a. Sampel darah arteri

b. Memasang dan mempertahankan jalan napas termasuk intubasi trakeal, trakeostomi perkutan

dan ventilasi mekanis

c. Mengambil kateter intravaskuler untuk monitoring invasive maupun terapi invasif misalnya;

peralatan monitoring, termasuk :

i. Kateter vena central (CVP)

ii. Resusitasi jantung paru

iii. Pipa torakostomi

6) Melaksanakan dua peran utama :

a. Pengelolaan pasien

Mampu berperan sebagai pemimpin tim dalam memberikan pelayanan di ICU,

menggabungkan dan melakukan titrasi pelayanan pada pasien penyakit kompleks atau cedera

termasuk gagal organ multi-sistem. Dalam mengelola pasien, dokter intensivis dapat

mengelola sendiri atau berkolaborasi dengan dokter lain. Seorang dokter intensivis mampu

mengelola pasien sakit kritis dalam kondisi seperti :

i. Hemodinamik tidak stabil

ii. Gangguan atau gagal napas, dengan atau tanpa memerlukan tunjangan ventilasi
 mekanis

iii. Gangguan neurologis akut termasuk mengatasi hipertensi intractranial

iv. Gangguan atau gagal ginjal akut

v. Gangguan endokrin dan / atau metabolic akut yang mengancam nyawa

vi. Gangguan nutrisi yang memerlukan tunjangan nutrisi

b. Manajemen Unit.

Dokter intensivis berpartisipasi aktif dalam aktivitas-aktivitas manajemen unit yang

diperlukan untuk memberi pelayanan ICU yang efisien, tepat waktu dan konsisten. Aktivitas-

aktivitas tersebut meliputi antara lain :

i. Triage, alokasi tempat tidur dan rencana pengeluaran pasien

ii. Supervisi terhadap pelaksanaan kebijakan-kebijakan unit

iii. Partisipasi pada kegiatan-kegiatan perbaikan kualitas yang berkelanjutan termasuk

supervisi koleksi data

iv. Berinteraksi seperlunya dengan bagian – bagian lain untuk menjamin kelancaran

pelayanan ICU

v. Mempertahankan pendidikan berkelanjutan tentang critical care medicine :

vi. Selalu mengikuti perkembangan mutakhir dengan membaca literature kedokteran

vii. Berpartisipasi dalam program-program pendidikan dokter berkelanjutan

viii. Menguasai standar-standar untuk unit critical care. Ada dan bersedia untuk

berpartisipasi pada perbaikan kualitas interdisipliner.

2.1.1.2 TENAGA KEPERAWATAN

Adapun karakteristik perawat, penepatan jumlah dan kualifikasi tenaga keperawatan serta

kompetensi perawat ICU adalah sebagai berikut :

1) Karakteristik perawat ICU

Karakteristik perawat yang bekerja di lingkungan keperawatan intensif meliputi :

a. Mengelola pasien mengacu pada standar keperawatan intensif dengan konsisten

b. Menghormati sesama sejawat dan tim lainnya

c. Mengintegrasikan kemampuan ilmiah dan ketrampilan khusus serta diikuti oleh nilai etik dan legal

dalam memberikan asuhan keperawatan

 d. Berespon secara terus menerus dengan perubahan lingkungan

e. Menerapkan ketrampilan komunikasi secara efektif

f. Mendemontrasikan kemampuan ketrampilan klinis yang tinggi

g. Menginterpretasikan analisa situasi yang komplek

h. Mengembangkan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga

i. Berfikir kritis

j. Mampu menghadapi tantangan ( Challenging )

k. Mengembangkan pengetahuan dan penelitian

l. Berfikir ke depan ( Visionary )

m. Inovatif

2) Penetapan jumlah tenaga

ICU harus memiliki jumlah perawat yang cukup dan sebagaian besar terlatih. Jumlah perawat di ICU

ditentukan berdasarkan jumlah tempat tidur dan ketersediaan ventilasi mekanik. Perbandingan perawat :

pasien 1:1, sedangkan perbandingan perawat : pasien yang tidak menggunakan ventilasi mekanik adalah

1:2.

2.2 STANDAR FASILITAS

Kelengkapan fasilitas dan peralatan di unit perawatan intensif merupakan faktor pendukung yang

sangat penting karena memudahkan untuk mengantisipasi keadaan yang mengancam kehidupan.

Kebutuhan fasilitas dan peralatan disesuaikan dengan klasifikasi pelayanan intensif yang diberikan.

Dibawah ini standar fasilitas dan sarana yang harus ada diruang ICU menurut Standar Pelayanan

Keperawatan di ICU Direktorat Keperawatan dan Keteknisian Medik, Direktorat Jendral Pelayanan

Medik Departemen Kesehatan RI tahun 2006 :

KLASIFIKASI ICU
JENIS / DESAIN
PRIMER SEKUNDER TERSIER
1 tempat cuci tangan 1 tempat cuci 1 tempat cuci tangan
Area pasien :
setiap 2 tempat tidur tangan setiap 2 setiap 2 tempat tidur
Unit terbuka 12 – 16 m²
tempat tidur
Unit tertutup 16 – 20 m² 1 tempat cuci tangan 1 tempat cuci 1 tempat cuci tangan
 setiap 1 tempat tidur tangan setiap 1 setiap 1 tempat tidur

tempat tidur
Oulet oksigen 1 per tempat tidur 2 per tempat tidur 3 per tempat tidur

Vakum - 2 per tempat tidur 3 per tempat tidur

Stop kontak 2 per tempat tidur 10 per tempat tidur 16 per tempat tidur
Area kerja :

 Lingkungan Air  Air conditioned  Air conditioned  Air conditioned

 Suhu  23 – 25 C  23 – 25 C  23 – 25 C

 Humiditas  50 – 70%  50 – 70%  50 – 70%

 Ruang Isolasi  -  Ada  Ada

 Ruang penyimpanan  Ada  Ada  Ada

peralatan dan barang  Ada  Ada  Ada

bersih  Ada  Ada  Ada

 Ruang tempat buang  Ada  Ada  Ada

kotoran  Ada  Ada  Ada

 Ruang perawat  Ada  Ada  Ada

 Ruang staf dokter  Ada  Ada  Ada

 Ruang tunggu  -  Ada  Ada

keluarga pasien  Ada  Ad

 Laboratorium  Terpusat  24 Jam  24 Jam

2.3 STANDAR TATA LAKSANA PELAYANAN

2.3.1 Kriteria Masuk Dan Keluar Ruang ICU

Sebelum pasien masuk ke Ruang Intensif Care, pasien dan / atau keluarganya harus mendapatkan

penjelasan secara lengkap mengenai dasar pertimbangan mengapa pasien harus mendapat perawatan di ICU,

serta tindakan kedokteran yang mungkin selama pasien dirawat di ICU. Penjelasan tersebut diberikan oleh

kepala ICU atau dokter yang bertugas. Atas penjelasan tersebut pasien dan / atau keluarganya dapat
menerima / menyatakan persetujuan untuk dirawat di ICU. Persetujuan dinyatakan dengan menandatangani

formulir informed consent.

Pada keadaan sarana dan prasarana ICU yang terbatas pada suatu Rumah Sakit, diperlukan

mekanisme untuk membuat prioritas apabila kebutuhan atau permintaan akan pelayanan ICU lebih tinggi

dari kemampuan pelayanan yang dapat diberikan. Kepala ICU bertanggung jawab atas kesesuaian indikasi

perawatan pasien di ICU. Bila kebutuhan pasien masuk ICU melebihi tempat tidur yang tersedia, kepala ICU

menetukan kondisi berdasarkan prioritas kondisi medik, pasien mana yang akan dirawat di ICU.

2.3.1.1 Kriteria pasien masuk ICU

1) Prioritas 1 :

Pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan tertitrasi, seperti : dukungan /

bantuan ventilasi, alat penunjang fungsi organ / sistem yang lain, infus obat – obat vasoaktif / inotropik,

obat anti aritmia, serta pengobatan lain – lainnya secara kontinyu dan tertitrasi. Terapi pada golongan

pasien prioritas 1 umumnya tidak mempunyai batas.

2) Prioritas 2 :

Pasien yang memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU, sebab sangat beresiko apabila tidak

mendapatkan terapi intensif segera. Terapi pada golongan pasien prioritas 2 tidak mempunyai batas,

karena kondisi mediknya senantiasa berubah.

3) Prioritas 3 :

Pasien sakit kritis, yang tidak stabil status kesehatan sebelumnya, yang disebabkan oleh penyakit yang

mendasarinya, atau penyakit akutnya, secara sendirian atau kombinasi. Kemungkinan sembuh dan atau

manfaat terapi di ICU pada golongan ini sangat kecil. Pengelolaan pada pasien golongan ini hanya untuk

mengatasi kegawatan akutnya saja, dan usaha terapi mungkin tidak sampai melakukan intubasi atau

resusitasi jantung paru.

Gol. Pengecualian :

Pasien – pasien yang masuk ICU dengan pertimbangan luar biasa, atas persetujuan Kepala ICU, dengan

catatan bahwa pasien – pasien golongan demikian sewaktu – waktu harus bisa dikeluarkan dari ICU,

agar fasilitas ICU yang terbatas tersebut dapat digunakan untuk prioritas 1, 2, dan 3. Pasien yang

tergolong demikian, antara lain :

 a) Pasien yang memenuhi kriteria masuk, tetapi menolak terapi tunjangan hidup yang agresif dan hanya

demi ‘ perawatan yang aman’ saja. Ini tidak menyingkirkan pasien dengan perintah DNR ( Do Not

Resuscitate ). Sebenarnya pasien – pasien ini mungkin akan mendapat manfaat dari tunjangan

canggih yang tersedia di ICU untuk meningkatkan kemungkinan survivalnya.

b) Pasien dalam keadaan vegetative permanen.

2.3.1.2 Kriteria pasien keluar ICU

1) Prioritas 1 :

Jika kebutuhan untuk terapi intensif telah tidak ada lagi, atau bila terapi telah gagal dan prognosis jangka

pendek jelek dengan kemungkinan kesembuhan atau manfaat terapi intensif kontinyu kecil.

2) Prioritas 2 :

Jika kemungkinan untuk mendadak memerlukan terapi intensif telah berkurang.

3) Prioritas 3 :

Jika kebutuhan untuk terapi intensif telah tidak ada lagi, tetapi mungkin dapat dikeluarkan lebih dini jika

kemungkinan kesembuhannya atau manfaat dari terapi intensif kontinyu kecil.

2.3.2 Pencacatan Dan Pelaporan Kegiatan Pelayanan.

Pencatatan kegiatan pelayanan pasien di ICU dibuat dan dibawah tanggung jawab dokter ICU.

Lingkup pencatatan terdiri dari diagnosis lengkap yang menyebabkan dirawat di ICU, tanda-tanda vital,

pemantauan fungsi organ khusus (jantung, paru, ginjal dan lain-lain) secara berkala, pemantauan nutrisi,

cairan, terapi, serta jumlah pengheluaran cairan tubuh pasien. Pemantauan dilakukan oleh perawat minimal

setiap satu jam atau sewaktu-waktu dalam kondisi khusus. Pemantauan yang terintegrasi tertuang dalam

lembar observasi dan implementasi harian Intensive Care Unit (ICU).

Pemantauan secara umum meliputi :

1) Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, suhu, frekuensi nafas, dan saturasi

oksigen.

2) Pemeriksaan fisik meliputi sistem tubuh secara keseluruhan dengan format B1 (Breathing), B2 (Blood),

B3 (Brain), B4 (Bladder), B5 (Bowel), B6 (Bone and Body Surface).

3) Balance cairan dilakukan setiap 3-6 jam, diperhitungkan intake dan output cairan.

4) Evaluasi tekanan vena central, dengan melakukan Fluid Chalenge Test (FTC)
5) Pemeriksaan Laboratorium meliputi :

a. Analisa gas darah

b. Gula darah

c. Darah rutin

d. Serum Elektrolit

e. Ureum, Kreatinin

f. Keton darah sesuai dengan indikasi

g. Keton urin sesuai dengan indikasi

h. Hemostase lengkap sesuai dengan indikasi

i. SGOT/SGPT sesuai dengan indikasi

j. Pemeriksaan lain jika diperlukan

BAB III

PEMBAHASAN

Guna memaksimalkan sistem pencatatan lembar observasi dan implementasi harian ICU RS

Elizabeth Situbondo, berikut beberapa evaluasi meliputi kekurangan, item yang tidak diperlukan, ataupun

ketidaklengkapan beberapa bagian untuk dapat dibahas lebih lanjut.

3.1 Kekurangan

1) Belum terdapat petunjuk teknis terkait cara pengisian lembar observasi dan implementasi harian ICU

RS Elizabeth sehingga seringkali menimbulakan perbedaan persepsi dan teknik pencatatan oleh

masing-masing petugas pemberi asuhan.

2) Skala Resiko Jatuh Morse di flowchart tidak sesuai dengan formulir resiko jatuh di assessment awal

keperawatan.

3) Belum terdapat skala resiko jatuh humpty dumpty untuk pasien anak.

4) Pengelompokan item-item yang termasuk dalam intake (garis horizontal merah di bawah kolom

obat-obatan) masih hanya terbatas pada NGT/Oral dan minum saja

5) Belum terdapat tanda khusus yang membedakan kolom akhir shift guna memudahkan dalam

perhitungan balance cairan baik di kelompok intake ataupun kelompok item output

6) Belum ada kolom tanda tangan DPJP di kolom catatan permasalahan dan konsultasi guna verifikasi

terhadap advice via pelaporan sesuai dengan konsep Tulis, Baca, Konfirmasi.

3.2 Item yang tidak diperlukan

1) Tidak perlu terdapat symbol Arteriline, ICP, dan T Rec pada monitoring hemodinamik

2) Tidak perlu terdapat monitoring ICP dan IBP pada monitoring hemodinamik

3) Tidak perlu terdapat kolom Cardiac Output dan CVP di kolom swanganz

4) Tidak perlu terdapat tulisan program nutrisi di bawah catatan program terapi

5) Tidak perlu terdapat garis didalam kolom-kolom cairan masuk infus/terapi drip

6) Tidak perlu ada kolom rincian kembali terkait input dan output cairan di kolom paling bawah

flowchart karena sudah tertuang di kolom observasi intake dan output di atas

3.3 Ketidaklengkapan

1) Hanya terdapat 3 tingkat kesadaran pada kolom pengkajian keperawatan sistem Brain

(Komposmentis, apatis, dan somnolen)

2) Pada kolom pengkajian keperawatan sistem breathing belum terdapat ceklist pola respirasi saat sakit

(Spontan/Alat bantu Ventilator)

3) Pada kolom pengkajian keperawatan sistem bladder belum terdapat ceklist pola eliminasi uri saat

sakit (Spontan/Alat bantu kateter)

 BAB IV

PEMECAHAN MASALAH DAN SARAN

Guna memaksimalkan sistem pencatatan lembar observasi dan implementasi harian ICU RS

Elizabeth Situbondo, berikut beberapa opsi pemecahan masalah dan saran diantaranya terdapat beberapa

tambahan, penghapusan beberapa item, ataupun beberapa penambahan item yang belum lengkap.

4.1 Tambahan

1) Menyusun rancangan petunjuk teknis pengisian lembar observasi dan implementasi harian ICU RS
 Elizabeth Situbondo yang disahkan oleh beberapa pihak terkait. (Terlampir)

2) Revisi skala resiko jatuh morse untuk dapat disesuaikan dengan formulir assesment resiko jatuh pada

assesment awal keperawatan

3) Menambahakan skala resiko jatuh anak Humpty Dumty

4) Mengelompokkan kolom Intake dengan garis merah tebal yang termasuk pula didalamnya item

Resusitasi Cairan, Darah, Keseimbangan cairan (IVFD), Obat-obatan, NGT, maupun Oral

5) Memberikan tanda khusus garis tebal pada kolom di jam akhir shift untuk memudahkan perhitungan

balance cairan (kolom pukul 13.00 untuk dinas pagi, 20.00 untuk dinas sore, 06.00 untuk dinas

malam)

6) Menambahkan kolom tanda tangan DPJP di kolom catatan permasalahan dan konsultasi guna

verifikasi terhadap advice via pelaporan sesuai dengan formulir lembar konfirmasi

4.2 Penghapusan

1) Menghapus symbol Arteriline, ICP, dan T Rec pada monitoring hemodinamik

2) Menghapus monitoring ICP dan IBP pada monitoring hemodinamik

3) Menghapus kolom Cardiac Output dan CVP di kolom swanganz

4) Menghapus tulisan program nutrisi di bawah catatan program terapi

5) Menghapus garis didalam kolom-kolom cairan masuk infus/terapi drip

6) Menghapus kolom rincian input dan output cairan di kolom paling bawah flowchart karena sudah

tertuang di kolom observasi intake dan output di atasPenghapusan tulisan program nutrisi di bawah

catatan program terapi

4.3 Kelengkapan

1) Menambahkan tingkat kesadaran pada kolom pengkajian keperawatan sistem Brain yang belum ada

(spoor, soporcoma, coma)

2) Menambahkan ceklist pola respirasi saat sakit (Spontan/Alat bantu Ventilator) pada kolom

pengkajian keperawatan sistem breathing

3) Menambahkan ceklist pola eliminasi uri saat sakit (Spontan/Alat bantu Kateter) pada kolom

pengkajian keperawatan sistem bladder

 BAB V

KESIMPULAN

Intensive Care Unit (ICU) merupakan suatu bagian dari Rumah Sakit yang memiliki kekhususan

tersendiri, dengan staf khusus dan perlengkapan khusus yang ditujukan untuk observasi, perawatan dan

terapi-terapi pasien yang menderita penyakit, cedera atau penyakit-penyakit yang mengancam jiwa atau

potensial mengancam jiwa dengan prognosis dubia yang diharapkan masih reversibel. ICU menyediakan

kemampuan dan sarana, prasarana serta peralatan khusus untuk menunjang fungsi alat vital dengan

menggunakan keterampilan staf medik, perawat dengan staf lain yang berpengalaman dalam pengelolaan
keadaan-keadaan tersebut.

Pencatatan kegiatan pelayanan pasien di ICU dibuat dan dibawah tanggung jawab dokter ICU.

Lingkup pencatatan terdiri dari diagnosis lengkap yang menyebabkan dirawat di ICU, tanda-tanda vital,

pemantauan fungsi organ khusus (jantung, paru, ginjal dan lain-lain) secara berkala, pemantauan nutrisi,

cairan, terapi, serta jumlah pengheluaran cairan tubuh pasien. Pemantauan dilakukan oleh perawat minimal

setiap satu jam atau sewaktu-waktu dalam kondisi khusus. Pemantauan yang terintegrasi tertuang dalam

lembar observasi dan implementasi harian Intensive Care Unit (ICU). (Aliana Dewi, 2014)

Pemantauan secara umum meliputi pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi tekanan darah, frekuensi

nadi, suhu, frekuensi nafas, dan saturasi oksigen, pemeriksaan fisik meliputi sistem tubuh secara keseluruhan

dengan format B1 (Breathing), B2 (Blood), B3 (Brain), B4 (Bladder), B5 (Bowel), B6 (Bone and Body

Surface), balance cairan dilakukan setiap 3-6 jam, diperhitungkan intake dan output cairan, evaluasi tekanan

vena central, dengan melakukan Fluid Chalenge Test (FTC), pemeriksaan laboratorium meliputi analisa gas

darah, gula darah, darah rutin, serum elektrolit, ureum, kreatinin, keton darah sesuai dengan indikasi, keton

urin sesuai dengan indikasi, hemostase lengkap sesuai dengan indikasi, sgot/sgpt sesuai dengan indikasi,

pemeriksaan lain jika diperlukan.