TRANSFER PASIEN KERUMAH SAKIT

LAIN UNTUK TINDAKAN MEDIS /

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RSIA MUHAMMADIYAH
KOTA PROBOLINGGO

No. Dokumen No. Revisi: Halaman

STANDAR 0 1 dari 6
PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Direktur RSIAM
01 Desember 2018

dr. Beny Rahman Khomaini

Transfer pasien ke rumah sakit lain untuk tindakan medis/
PENGERTIAN pemeriksaan penunjang adalah memindahkan sementara
pasien dari RSIA Muhammadiyah ke RS lain untuk
dilakukan tindakan medis/ pemeriksaan penunjang karena
tidak tersedianya fasilitas pelayanan yang dibutuhkan pasien
di RSIA Muhammadiyah Kota Probolinggo.
TUJUAN 1. Agar pasien mendapatkan perawatan dan pemeriksaan
penunjang yang lebih tepat.
2. Agar proses transfer / pemindahan pasien berlangsung
dengan aman dan lancar serta pelaksanaannya sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan.
3. Dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien dengan baik dan optimal.
KEBIJAKAN Berdasarkan Kebijakan Direktur RSIAM tentang kebijakan
rujukan No. 1164/KEP/III.6.AU/I/2018
A. Persiapan
- Status Rekam Medis Pasien
- Hasil pemeriksaan penunjang
PROSEDUR
- Surat pengantar tindakan/ pemeriksaan
- Formulir transfer/ serah terima
- Formulir monitor pasien
- Peralatan medis yang digunakan selama transfer
sesuia kondisi pasien

1
 - Biaya tindakan/pemeriksaan penunjang bila
diperlukan

TRANSFER PASIEN KERUMAH SAKIT

LAIN UNTUK TINDAKAN MEDIS /
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RSIA MUHAMMADIYAH
KOTA PROBOLINGGO

No. Dokumen No. Revisi: Halaman

STANDAR 0 2 dari 6
PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Direktur RSIAM
01 Desember 2018

dr. Beny Rahman Khomaini

2
 B. Pelaksanaan:
1. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
rencana transfer yang akan dilakukan
PROSEDUR
2. Lakukan verifikasi terhadap pernyataan persetujuan
pasien/ keluarga tentang tindakan medis/ pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan
3. Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter) rumah
sakit yang dituju dan komunikasikan tentang kondisi
pasien dan rencana tindakan
- Identitas pasien (nama,no. RM, umur, jenis
kelamin)
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum pasien
- Dokter yang merawat
- Jenis tindakan medis/ pemeriksaan penunjang yang
akan dilakukan
4. Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien.
5. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer
(oleh DPJP/ dr. UGD), perlu stabilisasi.
6. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien
selama transfer dengan ketentuan sebagai berikut:
- Pasien level 0 : didampingi minimal oleh perawat
PK I dan petugas ambulan

TRANSFER PASIEN KERUMAH SAKIT

LAIN UNTUK TINDAKAN MEDIS /
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RSIA MUHAMMADIYAH
KOTA PROBOLINGGO

No. Dokumen No. Revisi: Halaman

STANDAR 0 3 dari 6

3
 PROSEDUR Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
OPERASIONAL Direktur RSIAM
01 Desember 2018

dr. Beny Rahman Khomaini

- Pasien level 0,5 : didampingi minimal oleh
perawat PK I dan petugas ambulan
PROSEDUR - Pasien level 1 : didampingi minimal oleh perawat
PK II dan petugas ambulan
- Pasien level 2 : didampingi oleh dokter, perawat
PK II dan petugas ambulan
- Pasien level 3 : didampingi oleh dokter, dokter
anastesi dan perawat PK III
7. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer
pasien, sesuai dengan kondisi pasien berdasarkan
Level yaitu:
- Pasien Level 0 : status rekam medis pasien, hasil
pemeriksaan penunjang (foto rontgen, dll),
formulir transfer, ambulan dan emergency KIT.
- Pasien Level 0,5 : semua peralatan yang disertakan
pada level 0
- Pasien level 1 : semua peralatan yang disertakan
pada level 0 ditambah dengan suction
- Pasien level 2 : peralatan yang disertakan pada
level 1 ditambah dengan monitor, infus pump,
syringe pump dan defibrilator jika diperlukan
- Pasien level 3 : peralatan yang disertakan pada
level 2 dengan Ambulance advance lengkap
dengan ventilator portable Ambulan AGD
118/sejenisnya.

TRANSFER PASIEN KERUMAH SAKIT

LAIN UNTUK TINDAKAN MEDIS /
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RSIA MUHAMMADIYAH
KOTA PROBOLINGGO

4
 No. Dokumen No. Revisi: Halaman
STANDAR 0 4 dari 6
PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Direktur RSIAM
01 Desember 2018

dr. Beny Rahman Khomaini

8. Hubungi petugas ambulan dan informasikan tentang
rencana transfer pasien
9. Isi formulir transfer / serah terima dengan lengkap
PROSEDUR
10. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
pasien, sebelum pasien ditransfer oleh perawat
pendamping
11. Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien
akan ditransfer oleh perawat pendamping
12. Antar pasien ke rumah sakit yang dituju
13. Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesalahan,
tanda-tanda vital) selama transfer
14. Catat hasil monitor kondisi pasien pada format
monitor pasien
15. Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/
perawat) rumah sakit yang dituju. Hal-hal yang
diserah terimakan adalah:
- Identitas pasien (nama, no RM, umur, jenis
kelamin)
- Dokter yang merawat
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi
tanda-tanda vital pasien
- Tindakan yang telah dilakukan
- Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-
obatan)

RSIA MUHAMMADIYAH
TRANSFER PASIEN KERUMAH SAKIT
LAIN UNTUK TINDAKAN MEDIS /
PEMERIKSAAN PENUNJANG

5
KOTA PROBOLINGGO
No. Dokumen No. Revisi: Halaman
STANDAR 0 5 dari 6
PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Direktur RSIAM
01 Desember 2018

dr. Beny Rahman Khomaini

- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan

serta administrasinya (laboratorium, radiologi, dll
serta follow up hasil pemeriksaan yang belum
PROSEDUR
selesai)
- Alergi obat
- Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang, terapi
yang akan dilakukan/ dilanjutkan serta
administrasinya
- Status Rekam Medis Pasien
- Informasi lain yang dianggap perlu
16. Tanda tangani formulir serah terima
17. Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai ke
tempat semula
Hal-hal yang perlu diperhatikan:
a) Pastikan level kondisi pasien:
- Level 0: pasien yang hanya membutuhkan ruang
perawatan biasa
- Level 0,5 (orang tua atau delirium) : pasien yang
hanya membutuhkan ruang perawatan biasa.
- Level 1: pasien yang berisiko mengalami
perburukan kondisi, pasien yang sebelumnya
menjalani perawatan observasi diUGD

TRANSFER PASIEN KERUMAH SAKIT

6
 LAIN UNTUK TINDAKAN MEDIS /
PEMERIKSAAN PENUNJANG

RSIA MUHAMMADIYAH
KOTA PROBOLINGGO

No. Dokumen No. Revisi: Halaman

STANDAR 0 6 dari 6
PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Direktur RSIAM
01 Desember 2018

dr. Beny Rahman Khomaini

- Level 2: Pasien yang memerlukan observasi dan
intervensi lebih ketat termasuk penanganan
kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca
PROSEDUR
operasi.
- Level 3: Pasien yang membutuhkan bantuan
pernapasan lanjut (advanced respiratory support)
atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory
support) dengan dukungan / bantuan pada minimal
2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang
membutuhkan penanganan kegagalan multi organ.

UNIT TERKAIT UGD, Unit Rawat Inap, Unit Rawat Jalan, Unit
Perinatologi dan Kamar Operasi.