Lampiran 6 :

Persetujuan Rujuk

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MUHAMMADIYAH

KOTA PROBOLINGGO
Jl. PanglimaSudirman No.65 Tlp. (0335) 4430555 Fax.(0335) 431116
PROBOLINGGO 67214 Email : rsabm_probolinggo@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……….…………………………………………………….……………..
Umur/ Kelamin :………………..... L / P
Alamat :……………………………………………………………………………..
Hubungan keluarga dengan pasien : ( suami / isteri / ayah / ibu / anak….………….………….)
Terhadap pasien :
Nama :………………………………………………………………………………
Umur/ Kelamin : ……………....…. L / P
No. RM :………………………………………………………………………………
Diagnosa :………………………………………………………………………………

Bahwa setelah mendapat penjelasan sepenuhnya tentang tujuan rujukan saya mengerti seluruhnya, maka
kami SETUJU/MENOLAK untuk di rujuk
ke…………………………………………………………………………………………………………..
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan
memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang terjadi tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun.
Demikian pernyataan kami buat, agar dapat digunakan seperlunya.

Probolinggo,………………..…... 20………
Yang memberikan penjelasan, Saksi, Yang memberi pernyataan,

(…….…….……………….) (………..………………..…) (……………………..……….)

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

36