Cairan Resusitasi Jonathan D. Casey, MD 1, Ryan M. Brown, MD 1, dan Matthew W.

Semler, MD, MSc 1 1 Divisi Alergi, Kedokteran Paru

dan Perawatan Kritis, Pusat Medis Universitas Vanderbilt, Nashville, TN

Abstrak
Tujuan Review: Pemberian cairan intravena adalah terapi fundamental dalam perawatan kritis, namun pertanyaan kunci tetap tidak terjawab
mengenai komposisi dan dosis cairan yang optimal. Ulasan ini mengevaluasi bukti terbaru mengenai efek resusitasi cairan pada patofisiologi, fungsi
organ, dan hasil klinis untuk pasien sakit kritis.

Temuan terbaru: Temuan terbaru menunjukkan bahwa komposisi cairan intravena mempengaruhi risiko cedera ginjal dan kematian pada orang dewasa yang sakit kritis. Secara umum,
risiko cedera ginjal dan kematian tampaknya lebih besar dengan koloid semisyntheic dibandingkan dengan kristaloid, dan dengan garam dibandingkan dengan kristaloid seimbang.
Apakah pendekatan yang dipandu respon liberal, restriktif, atau hemodinamik untuk pemberian dosis cairan meningkatkan hasil selama sepsis atau operasi besar masih belum pasti.

Ringkasan: Karena bukti tentang resusitasi cairan berkembang, pendekatan yang masuk akal adalah dengan menggunakan kristaloid yang seimbang, pertimbangkan 2-3 liter untuk
resusitasi cairan awal pada syok hipovolemik atau distributif, dan gunakan pengukuran respon hemodinamik yang diantisipasi untuk memandu pemberian cairan lebih lanjut.

Kata kunci Cairan intravena; resusitasi; garam; kristaloid seimbang; koloid

PENGANTAR
Pada tahun 1832, Dr. Thomas Latta memasukkan larutan air, natrium, klorida, dan bikarbonat melalui tabung logam ke dalam pembuluh darah pasien yang sekarat akibat
kolera [1]. Dalam intervensi 186 tahun, pemberian cairan intravena telah menjadi terapi hampir di mana-mana dalam perawatan kritis [2]. Setiap tahun lebih dari 30 juta
pasien menerima cairan intravena [3], dan terapi cairan sangat penting untuk perawatan pasien dengan sepsis, syok hemoragik, dan penyakit yang mengancam jiwa
lainnya. Pengarang Terkait: Matthew W. Semler, MD, MSc, 1161 21st Ave S., C-1216 MCN, Nashville, TN 37232-2650, Telepon: (615) 322-3412, matthew.w.semler@vanderbilt.edu. Kontribusi penulis:
Konflik kepentingan: tidak ada Naskah Penulis Naskah Penulis
Penyusunan naskah: JDC, RMB, MWS; Revisi kritis naskah untuk konten intelektual penting: JDC, RMB, MWS

Naskah Penulis Naskah Penulis Casey dkk. Halaman 2 Efek negatif potensial dari pemberian cairan baru-baru ini menjadi fokus. Uji klinis terbaru
menunjukkan bahwa komposisi setiap larutan intravena dapat mempengaruhi fungsi organ dan hasil akhir pasien. Model Starling dari kapiler semi-permeabel
yang tunduk pada gradien tekanan hidrostatik dan onkotik telah semakin digantikan oleh pemahaman yang lebih bernuansa tentang bagaimana terapi cairan
berhubungan dengan lapisan glikokaliks endotel [4 *], membran dasar endotel, dan matriks ekstraseluler [5] . Pengukuran dinamis dari respon cairan telah
terbukti mengungguli pengukuran statik dalam mengidentifikasi pasien yang mana bolus cairan akan meningkatkan curah jantung. Kelebihan cairan telah
dikaitkan dengan gangguan fungsi organ dan penurunan kelangsungan hidup untuk pasien yang sakit kritis di berbagai penyakit dan pengaturan. Artikel ini
mengulas bukti terbaru yang berkaitan dengan resusitasi cairan intravena dalam keadaan darurat dan perawatan kritis, untuk membantu dokter memilih komposisi dan
dosis cairan intravena yang tepat untuk pasien mereka yang sakit kritis. CAIRAN YANG HARUS DIBERIKAN Larutan intravena dapat dibagi menjadi dua kelas: (i)
kristaloid, yang merupakan larutan elektrolit dalam air yang melintasi bebas dari ruang vaskular ke interstitum, dan (ii) koloid, yang mengandung molekul
besar yang tidak dapat menembus membran kapiler yang sehat. Kristaloid Karena tidak mahal, banyak tersedia, dan (dalam banyak konteks)
memberikan hasil yang setara dengan sediaan koloid, kristaloid adalah cairan intravena yang paling sering diberikan. Lebih dari 200 juta liter
kristaloid diberikan setiap tahun di Amerika Serikat saja [2], dan kristaloid direkomendasikan sebagai "lini pertama" untuk resusitasi cairan pada
penyakit kritis umum seperti sepsis, syok hemoragik, dan serangan jantung. Kristaloid “Isotonik” Ada dua kelas dasar larutan kristaloid "isotonik":
garam (0,9% natrium klorida) dan kristaloid seimbang (misalnya Ringer laktat, larutan Hartmann, Plasma-Lyte, Normosol, Isolyte). Saline
mengandung 154 mmol / L natrium dan klorida - konsentrasi klorida sekitar 50% lebih besar daripada cairan ekstraseluler manusia. Sebaliknya,
kristaloid yang seimbang mengandung natrium, kalium, klorida, dan komposisi asam basa yang lebih mirip dengan cairan ekstraseluler. Kristaloid
yang seimbang mencapai hal ini dengan mengganti anion klorida dengan buffer yang dimetabolisme secara cepat menjadi bikarbonat (misalnya,
laktat dan asetat) atau diekskresikan (misalnya, glukonat). Secara historis, saline telah menjadi kristaloid intravena yang paling umum diberikan,
terutama di Amerika Utara [6]. Namun, data baru dari uji coba acak Percobaan acak tersamar ganda yang baru-baru ini membandingkan kristaloid seimbang
dengan garam di antara pasien yang menjalani operasi perut mayor dihentikan setelah 60 pasien mendaftar karena 97% persen pasien dalam kelompok saline
memerlukan infus katekolamin, dibandingkan dengan 67% dalam kristaloid seimbang. kelompok (P = 0,03) [7 *]. Curr Opin Crit Care. Naskah penulis; tersedia di PMC 2019 01
Desember. Naskah Penulis Naskah Penulis Naskah Penulis Naskah Penulis Casey dkk. Halaman 3 Dua percobaan cluster-randomized, cluster-
crossover baru-baru ini membandingkan keseimbangan kristaloid dengan saline di antara hampir 30.000 orang dewasa yang sakit akut di unit gawat darurat dan unit
perawatan intensif di satu pusat [8 **, 9 **]. Kedua uji coba menemukan bahwa kejadian kematian, terapi penggantian ginjal baru, dan disfungsi ginjal persisten lebih
rendah dengan kristaloid seimbang. Untuk setiap 100 pasien yang diobati dengan cairan intravena, menggunakan kristaloid seimbang daripada saline tampaknya
menyelamatkan satu pasien dari kematian, terapi penggantian ginjal baru, atau disfungsi ginjal persisten. Perbedaan antara kristaloid seimbang dan saline tampaknya
paling besar untuk pasien yang sakit paling parah [10], pasien yang menerima volume cairan terbesar, dan pasien dengan sepsis atau syok septik. Penelitian tambahan
diperlukan untuk menentukan (i) mekanisme dimana komposisi kristaloid dapat mempengaruhi hasil klinis dan (ii) karakteristik pasien (komorbiditas, kondisi akut, nilai
hemodinamik dan laboratorium, dan penanda fungsi organ) yang mengidentifikasi pasien yang paling mungkin mendapat manfaat dari kristaloid seimbang versus garam
Bikarbonat
[11-13]. Sampai data lebih lanjut tersedia, dokter harus mempertimbangkan penggunaan kristaloid seimbang sebagai "lini pertama" untuk resusitasi cairan.
Tingkat yang lebih rendah dari asidosis metabolik, kematian, dialisis, dan disfungsi ginjal persisten dengan larutan kristaloid yang
mengandung buffer menimbulkan pertanyaan apakah cairan yang mengandung bikarbonat atau bikarbonat intravena dapat meningkatkan
hasil untuk beberapa orang dewasa yang sakit kritis. Sebuah uji coba acak baru-baru ini meneliti efek pemberian natrium bikarbonat 4,2%
secara intravena untuk mempertahankan pH arteri di atas 7,3 di antara orang dewasa yang sakit kritis dengan asidemia berat [14 **].
Terapi bikarbonat tidak secara signifikan mengurangi kematian atau kegagalan organ. Namun, kelompok bikarbonat mengalami
penurunan absolut sebesar 16,7% dalam penerimaan terapi penggantian ginjal. Di antara subkelompok pasien dengan cedera ginjal akut,
bikarbonat tampaknya mencegah kebutuhan dialisis dan menurunkan mortalitas 28 hari. Untuk orang dewasa yang sakit kritis dengan
asidemia metabolik berat, Saline HipertonikKekhawatiran tentang natrium dan kelebihan air dari resusitasi kristaloid "isotonik" telah
membangkitkan minat untuk menggunakan larutan garam hipertonik dalam volume kecil untuk resusitasi. Ketertarikan pada larutan
garam hipertonik dimulai selama Perang Dunia I [15] dan muncul kembali baru-baru ini berdasarkan studi pra-klinis larutan garam
hipertonik untuk cedera otak traumatis dan syok hemoragik atau nonhemoragik [16,17]. Di antara pasien dengan peningkatan tekanan
intrakranial, pemberian bolus saline hipertonik sementara menurunkan tekanan intrakranial, tetapi tampaknya tidak mempengaruhi
kelangsungan hidup atau hasil kognitif [18-20]. Data praklinis menunjukkan bahwa, pada syok septik, infus saline hipertonik dapat
memberikan efek menguntungkan pada hipoperfusi jaringan, konsumsi oksigen, disfungsi endotel, dan inflamasi [21,22]. Namun, uji coba
acak baru-baru ini membandingkan 3. Curr Opin Crit Care. Naskah penulis; tersedia di PMC 2019 01 Desember. Naskah Penulis Naskah Penulis Naskah
Penulis Naskah Penulis Casey dkk. Halaman 4 Saat ini, larutan garam hipertonik merupakan pengobatan "lini pertama" untuk sementara mengurangi peningkatan
tekanan intrakranial, tetapi tidak boleh digunakan sebagai cairan resusitasi utama untuk syok hemoragik atau non-hemoragik. Koloid Koloid yang biasa diberikan
termasuk turunan dari plasma manusia (albumin) dan koloid semisintetik (pati, gelatin, dan dekstran). Dibandingkan dengan kristaloid, manfaat teoritis
larutan koloid adalah peningkatan ekspansi volume, karena retensi dalam ruang intravaskuler. Bukti terbaru menunjukkan, bagaimanapun, bahwa efek
"volume-hemat" koloid dibandingkan dengan kristaloid kurang dari yang diantisipasi untuk orang dewasa yang sakit kritis [24,25]. Albumin Albumin serum
manusia, protein kecil yang disintesis oleh hati, menyediakan 75% tekanan onkotik koloid plasma, mengikat oksida nitrat, dan mengatur peradangan [26]. Sebuah percobaan acak yang
membandingkan penggunaan albumin 4% versus natrium klorida 0,9% di antara hampir 7.000 orang dewasa yang sakit kritis menemukan bahwa kelompok albumin menerima cairan
yang sedikit lebih sedikit tetapi tidak mengalami perbedaan dalam mortalitas 28 hari [24]. Analisis subkelompok menunjukkan kemungkinan efek menguntungkan dari albumin pada
pasien dengan sepsis dan efek berbahaya potensial pada pasien dengan cedera otak traumatis [27]. Percobaan selanjutnya yang melibatkan 1.818 pasien dengan sepsis membandingkan
larutan kristaloid saja dengan larutan kristaloid ditambah pemberian albumin 20% setiap hari yang menargetkan kadar albumin serum 3 g / L [28]. Kematian identik di kedua kelompok
secara keseluruhan, tetapi albumin tampaknya mengurangi mortalitas di antara pasien dengan syok saat pendaftaran. Meta-analisis menunjukkan penurunan mortalitas dengan
pemberian albumin pada pasien dengan sepsis [29]. Tingginya biaya albumin relatif terhadap larutan kristaloid menunjukkan bahwa, sementara albumin mungkin merupakan terapi
yang tepat untuk subkelompok tertentu, seperti mereka dengan sirosis [30] dan mereka yang menjalani transplantasi hati, diperlukan lebih banyak penelitian sebelum dokter dapat
mempertimbangkan albumin sebagai "pertama- line ”cairan untuk resusitasi. Koloid Semisintetik Biaya dan terbatasnya pasokan larutan albumin manusia menyebabkan
pengembangan larutan koloid semisintetik, yang mengandung kolagen sapi terhidrolisis (gelatin), polimer glukosa (dekstran), atau polimer amilopektin d-glukosa yang
diturunkan dari jagung (pati hidroksietil). Pati hidroksietil adalah satu-satunya koloid semisintetik yang telah dievaluasi dalam beberapa uji coba acak besar di antara orang
dewasa yang sakit kritis. Beberapa percobaan buta membandingkan pati hidroksietil dengan kristaloid di antara orang dewasa yang sakit kritis menemukan bahwa volume
cairan yang dibutuhkan untuk resusitasi hanya sedikit berbeda antara kelompok koloid dan kristaloid [25,31], mungkin karena kerusakan pada lapisan glikokaliks endotel
selama penyakit kritis mencegah pati hidroksietil dari sisa di ruang vaskular. Selain itu, VISEP [31], CRYSTMAS [32], 6S [33], dan uji coba CHEST [25] menunjukkan bahwa
penggunaan pati hidroksietil dapat meningkatkan risiko cedera ginjal akut, kebutuhan untuk terapi penggantian ginjal, atau kematian [34]. Menunggu penelitian lebih
lanjut, biaya dan potensi risiko untuk peningkatan cedera ginjal akut dan kematian menyarankan dokter harus menghindari koloid semisintetik selama resusitasi cairan
pada sebagian besar pasien yang sakit kritis. Curr Opin Crit Care. Naskah penulis; tersedia di PMC 2019 01 Desember. Naskah
Penulis Naskah Penulis Naskah
Penulis Naskah Penulis Casey dkk. Halaman 5 BERAPA BANYAK Cairan yang Diberikan Setelah larutan intravena dipilih, tantangan berikutnya yang dihadapi
oleh dokter adalah menentukan “dosis” yang akan diberikan. Efek negatif dari kelebihan cairan telah semakin dikenal [35-38]. Untuk menentukan titik di mana
manfaat potensial dari pemberian cairan lebih lanjut dibandingkan dengan risiko potensial, dokter harus mengevaluasi tidak hanya penyakit pasien dan
penyakit penyerta yang mendasari, fase terapi cairan [39], dan respon hemodinamik yang diantisipasi, tetapi juga bukti yang terkumpul dari uji coba
manajemen cairan. Dosis Cairan Banyak uji klinis yang meneliti volume resusitasi cairan intravena berfokus pada orang dewasa dengan
sepsis. Dalam sebuah uji coba pada tahun 2001, pasien sepsis yang diobati dengan cairan intravena, vasopressor, dobutamin, dan transfusi
darah untuk mencapai target fisiologis mengalami mortalitas yang lebih rendah daripada kelompok kontrol [40]. Pasien dalam kelompok
intervensi menerima rata-rata 5,0 liter cairan intravena dalam enam jam pertama, dibandingkan dengan 3,5 liter pada kelompok kontrol.
Berdasarkan uji coba ini dan penelitian selanjutnya, pedoman internasional untuk manajemen sepsis merekomendasikan bahwa pasien
dengan sepsis menerima infus cepat 30 ml / kg cairan kristaloid dalam tiga jam pertama setelah presentasi [41], dengan pemberian cairan
berkelanjutan untuk pasien yang terus menunjukkan respon hemodinamik [42]. Uji coba terbaru dari resusitasi cairan di rangkaian terbatas sumber
daya, bagaimanapun, menunjukkan potensi efek negatif dari pemberian bolus cairan sebagai bagian dari resusitasi sepsis. Sebuah uji coba secara acak membandingkan
bolus albumin 5%, bolus saline, dan tidak ada bolus cairan di antara lebih dari 3.000 anak dengan penyakit demam parah dan gangguan perfusi di Afrika menemukan
bahwa bolus cairan secara signifikan meningkatkan mortalitas 48 jam [46]. Percobaan percontohan orang dewasa dengan sepsis di Zambia dihentikan lebih awal karena
kelebihan mortalitas di antara pasien dengan kegagalan pernafasan pada awal secara acak dengan cairan protokol dan kelompok pemberian vasopressor [47]. Baru-baru
ini, percobaan di antara 212 pasien di Zambia dengan hipotensi yang diinduksi sepsis tanpa gagal napas menemukan bahwa pemberian rata-rata 3,5 liter cairan dalam 6
jam setelah presentasi meningkatkan mortalitas 28 hari, dibandingkan dengan pemberian rata-rata 2,0 liter [48 **]. Percobaan percontohan baru-baru ini menemukan
bahwa membatasi cairan resusitasi setelah resusitasi sepsis awal adalah layak, dan mungkin menurunkan risiko cedera ginjal akut [49]. Membatasi resusitasi cairan dan
hipotensi permisif tampaknya meningkatkan kelangsungan hidup pada penyebab syok lain, seperti syok hemoragik traumatis dan non-trauma [50,51]. Pendekatan awal
yang optimal untuk manajemen cairan pada sepsis dan syok septik masih belum pasti [52 *, 53], dan merupakan subjek uji klinis yang sedang berlangsung [54]. “Dosis”
optimal cairan intravena selama operasi besar invasif juga menjadi fokus penelitian terbaru. Percobaan awal yang membandingkan manajemen cairan intraoperatif liberal
dengan strategi restriktif (zero-balance) melaporkan penurunan tingkat komplikasi kardiopulmoner dan tempat operasi pasca operasi dengan pendekatan restriktif [55].
Sebaliknya, percobaan multi-pusat baru-baru ini membandingkan cairan intravena restriktif versus liberal Curr Opin Crit Care. Naskah penulis; tersedia di PMC 2019 01
Desember. Naskah Penulis Naskah Penulis Naskah Penulis Naskah Penulis Casey dkk. Halaman 6 rejimen di antara 3.000 pasien yang menjalani
operasi perut besar menemukan bahwa pendekatan restriktif meningkatkan risiko cedera ginjal akut, tanpa meningkatkan kelangsungan hidup bebas kecacatan [56 **].
Efek dari pendekatan manajemen cairan yang liberal, restriktif, atau terarah pada hasil operasi abdomen mayor masih belum jelas, dan diperlukan penelitian lebih lanjut.
Responsivitas Cairan Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk meningkatkan curah jantung dan meningkatkan perfusi organ.
Hanya setengah dari pasien yang secara hemodinamik tidak stabil, bagaimanapun, mengalami peningkatan volume stroke dengan
pemberian cairan [57]. Dengan demikian, para peneliti dan dokter semakin tertarik pada teknik untuk memprediksi pasien mana yang
akan mengalami perbaikan hemodinamik setelah pemberian cairan ("fluid responsiveness"). Pengukuran statis awal seperti tekanan vena
sentral dan saturasi oksigen vena campuran tidak dapat memprediksi respons cairan dengan baik, dan tidak lagi direkomendasikan untuk
penggunaan rutin [58,59]. Karakteristik pasien seperti gagal jantung, hipotermia, dan gangguan kekebalan memiliki beberapa kemampuan
prediksi [60]. Namun, penelitian terbaru Variasi dalam tekanan nadi dan volume stroke dengan siklus pernapasan memprediksi respon cairan di antara pasien
yang tidak secara spontan bernapas dengan ventilasi mekanis dalam ritme sinus [61]. Sebuah studi baru-baru ini menemukan bahwa mengukur perubahan dalam variasi
tekanan nadi atau variasi volume stroke yang terjadi ketika meningkatkan volume tidal dari 6 mL / kg yang diperkirakan berat badan menjadi 8 mL / kg dapat menambah
nilai dalam memprediksi respon cairan [62]. Pengukuran ultrasonografi yang memprediksi respon cairan meliputi indeks volume diastolik akhir global [63], integral waktu
kecepatan dari sinyal Doppler melintasi saluran keluar ventrikel kiri [64,65], dan aliran arteri karotis [66]. Variasi pernapasan pada diameter vena cava inferior adalah
pengukuran yang umum digunakan, tetapi meta-analisis terbaru menyarankan kemampuan terbatas untuk memprediksi respon cairan, Studi tentang respon cairan
umumnya berfokus pada fisiologi jangka pendek daripada hasil yang berpusat pada pasien. Sebuah meta-analisis terbaru dari 1.652 pasien yang terdaftar dalam uji coba menggunakan
berbagai variabel dinamis untuk memandu terapi cairan menunjukkan bahwa penggunaan teknik tersebut dikaitkan dengan pengurangan durasi ventilasi mekanis, lama rawat inap, dan
kematian [68 *]. Sebuah uji coba acak baru-baru ini membandingkan terapi hemodinamik yang dipandu oleh curah jantung selama dan setelah operasi dengan perawatan biasa di antara
734 pasien yang menjalani operasi gastrointestinal mayor melaporkan penurunan risiko absolut dalam morbiditas dan mortalitas 30 hari sebesar 6,8% [95% CI, −0,3% sampai 13,9%]
[69]. Sebaliknya, sebuah penelitian terbaru yang menggunakan pemantauan bentuk gelombang arteri untuk memandu resusitasi cairan pada pasien dengan syok septik atau sindrom
gangguan pernapasan akut dihentikan lebih awal karena kesia-siaan [70]. Penelitian tambahan akan diperlukan untuk mengidentifikasi teknik yang optimal untuk menilai respon cairan
untuk subkelompok pasien tertentu, dan untuk menentukan apakah memandu manajemen cairan dengan menggunakan pengukuran respon cairan meningkatkan hasil klinis. Curr Opin
Crit Care. Naskah penulis; tersedia di PMC 2019 01 Desember. Naskah Penulis Naskah Penulis Naskah Penulis Naskah Penulis Casey dkk. Halaman 7
KESIMPULAN Kristaloid yang seimbang dapat menurunkan kematian dan disfungsi ginjal dibandingkan dengan saline pada orang dewasa di unit gawat darurat dan unit perawatan
intensif. Albumin meningkatkan mortalitas pada cedera otak traumatis, tetapi pada akhirnya dapat berperan sebagai terapi untuk syok septik. Koloid semisintetik tampaknya
meningkatkan risiko cedera ginjal akut, dan tidak boleh digunakan untuk resusitasi cairan pada sebagian besar pasien yang sakit kritis. Menentukan jumlah cairan yang akan diberikan
selama dan setelah resusitasi memerlukan keseimbangan yang kompleks antara manfaat dan risiko untuk setiap pasien. Apakah menggunakan ukuran dinamis dari respon cairan untuk
memandu terapi akan meningkatkan hasil akhir pasien masih belum diketahui. Pendekatan yang masuk akal untuk sebagian besar pasien gawat darurat dan perawatan kritis yang
membutuhkan resusitasi cairan adalah dengan menggunakan kristaloid seimbang, batasi bolus cairan awal hingga 2-3 liter, dan gunakan pemantauan hemodinamik yang tersedia untuk
memandu pemberian cairan lebih lanjut. UCAPAN TERIMA KASIH Dukungan keuangan dan sponsorship: MWS didukung sebagian oleh National Heart, Lung, and Blood
Institute (K23HL143053).