RANGKUMAN

BUKU AJAR PRIMER

ILMU BEDAH THORAKS, KARDIAK, dan VASKULAR

Oleh:

Agustin J Nanda De Niro ( 011723143099)

Pembimbing:
Prof. Dr. med. dr. Puruhito, Sp. BTKV (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DEPARTEMEN ILMU BEDAH THORAKS, KARDIAK, DAN VASKULAR
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
2019
 BAB I
TORAKS

1.1 Pendahuluan

Sejarah manusia menunjukkan terlibatnya manusia dalam peperangan,

pertarungan, dan pergumulan serta rudapaksa dengan lingkungan, keadaan –
keadaan tersebut sering menimbulkan perlukaan pada thoraks, hal mana yang
disebutkan dalam sejarah Yunani dan Babylonia tua. Celcus melalui
pendekatannya dapat mendeskripsikan gambaran klinis yang tampak pada
pasien trauma toraks. Celcus mendeskripsikan bahwa pada sesak nafas karena
trauma paru bisa didapatkan ludah yang berbuih berwarna merah. Hal tersebut
membuktikan bahwa Celcus setidaknya pernah melakukan tindakan pembukaan
rongga toraks pada pasien dengan gejala tersebut.
Pembukaan rongga toraks sebenarnya telah dikenal sejak zaman
Hipocrates. Pada zaman itu dituliskan mengenai drainase empyema, bahwa ia
dapat mengeluarkan cairan putih kental dari rongga thoraks dengan memotong
kosta ke tiga dan kemudian membuat lubang pada dinding thoraks. Hal-hal
tersebut membuktikan bahwa pembedahan atau pembukaan rongga thoraks
bukan merupakan sesuatu baru, tetapi ternyata sudah dikenal dalam sejarah
manusia sejak berabad-abad yang lalu.
Seiring dengan berubahnya zaman, bergesernya teknologi ke era yang
lebih modern, serta ilmu kedokteran yang semakin berkembang luas, maka
konsekuensinya kemajuan dalam dunia pembedahan thoraks pun semakin pesat.
Secara garis besar, setidaknya saat ini ada lima aspek utama yang perlu
diperhatikan dalam pembedahan thoraks yaitu aspek diagnostik, pembedahan,
dan perawatan pascabedah.

1. Aspek Diagnostik
Diagnostik diperlukan untuk penentuan indikasi pembedahan. Aspek
diagnostik perlu diperhatikan untuk mengetahui kelainan organik yang ada,
kemampuan pasien menerima pembedahan toraks, menentukan parameter
klinis sebagai penilaian perawatan pascabedah, dan menentukan prognosis.
 2. Aspek Persiapan Prabedah
Aspek ini berkaitan dengan dengan persiapan faal paru yang mungkin bisa
terganggu terganggu karena adanya kelainan jantung atau paru. Persiapan
dijalankan dengan melakukan fisioterapi.
3. Aspek Teknik Pembedahan
Sedangkan aspek pembedahan yang perlu diperhatikan adalah sarana kamr
bedah, alat dan bahan pembedahan yang sesuai dengan jenis tindakan yang
akan dilakukan serta pemilihan teknik pembedahan. Teknik pembedahan
sebisa mungkin dipilih yang paling sederhana dengan memperhatikan fungsi
dan anatomi toraks.
4. Aspek Perawatan Paskabedah
Aspek perawatan pascabedah yaitu perawatan di ruang intensif selama lebih
kurang 4-5 hari pascabedah dengan pengamatan dan pemeriksaan evaluasi
tindakan bedah
5. Aspek Rehabilitasi
Aspek terakhir ini juga diperlukan untuk mengembalikan fungsi kerja dari
sistem kardiopulmonar pascabedah.

1.2 Anatomi Bedah dan Fisiologi Pernafasan

Anatomi Toraks

Toraks terdiri atas bagian tubuh yang meliputi kulit region toraksalis
dengan otot yang mengelilingi rongga toraks dengan vertebral torakhal, tulang
tulang rusuk, sternum, dan jaringan ikatnya serta semua organ tubuh di dalamnya
termasuk arteri, vena, jantung, paru, saraf dan limfe.
Rongga toraks dibatasi didaerah bawah /inferior oleh diafragma dan
didaerah atas/superior dengan regio colli/leher. Rongga toraks terdiri dari dua
bagian utama, yaitu: (1) paru-paru kanan kiri dan sistema trakeobronkial dan
pembuluh darah arteri dan vena yang menyertainya. Paru kanan dibagi menjadi
tiga lobus (superior, medius, dan inferior). Sedangkan paru kiri terdiri dari dua
lobus (superior, inferior); (2) Mediastinum yang terletak diantara paru kanan dan
kiri. Pada mediastinum terdapat tiga bagian anatomis bedah yaitu superior-
anterior, medius, dan posterior. Di dalam mediastinum terdapat organ-organ
 penting thoraks selain paru, seperti jantung, aorta, arteri pulmonalis, vena kava,
esophagus, dan sebagainya.

Proses Pernafasan
Proses pernapasan ada 2 yaitu proses inspirasi dan ekspirasi. Proses
inspirasi merupakan proses yang aktif karena adanya kontraksi dari otot-otot
interkostal yang menyebabkan rongga toraks mengembang. Mengembangnya
rongga toraks kemudian membuat tekanan negative meningkat sehingga
menyebabkan aliran udara masuk melalui saluran nafas. Sedangkan proses
ekspirasi yang merupakan proses pasif karena elastisitas jaringan paru ditambah
relaksasi otot-otot interkostal yang menekan rongga toraks hingga mengecilkan
volume. Akibatnya udara dapat mengalir keluar dari rongga toraks.
Fungsi pernafasan secara garis besar meliputi 4 tahap yang ventilasi,
distribusi, difusi dan perfusi. (1) Ventilasi merupakan proses memasukkan atau
mengeluarkan udara melalui jalan nafas kedalam paru dengan cara inspirasi dan
ekspirasi; (2) Distribusi merupakan proses mengalirnya udara secara merata ke
seluruh system jalan nafas hingga sampai ke alveoli; (3) Difusi merupakan proses
pertukaran zat oksigen dan karbon dioksida melalui membrane alveoli yang
semipermeabel; (4) Perfusi terjadi pada darah arterial di kapiler yang meratakan
pembagian muatan oksigenya dan darah venous untuk digantikan muatan oksigen
sehingga cukup untuk menghidupi jaringan tubuh. Setiap kegagalan atau
hambatan dari rantai mekanisme yang tersebut itu akan menimbulkan ganguan
pada fungsi pernapasan, berarti berakibat kurangnya oksigenasi jaringan tubuh,
misalnya pada keadaan terdapat suatu trauma pada thoraks.

1.3 Trauma Thoraks

Gangguan ventilasi dan perfusi selalu timbul pada setiap keadaan mendadak
pada thoraks. Pada keadaan normal, maka ventilasi pada distribusi yang baik,
selalu seimbang dengan perfusi. Bila terdapat sejumlah rongga alveoli yang
hanya mendapatkan ventilasi saja tapi tidak diikuti perfusi, maka terdapatlah hal
yang disebut ventilasi tanpa perfusi. Baik pada trauma tumpul maupun trauma
tajam terdapat keadaan –keadaan patologis sebagai berikut :
1. Pneumotoraks
Pneumotoraks terbagi menjadi tiga. Yang pertama yakni open
pneumothorax yang terjadi bila karena suatu trauma, dinding toraks terbuka
(berarti pleura parietalis juga robek), maka udara dapat keluar masuk. Yang
kedua yaitu tension pneumothorax yang terjadi bila udara terhisap masuk
namun keluarnya terhambat oleh luka seperti kleb. Keadaan ini berbahaya
sekali sehingga diperlukan tindakan dengan pemasangan suatu drainase. Dan
terakhir yakni closed pneumothorax yang terjadi akibat trauma tumpul yang
menyebabkan patahan tulang rusuk menusuk paru, terjadilah robekan pleura
viseralis saja, maka udara pernafasan akan masuk kedalam rongga intrapleura.
2. Emfisema Mediastinum
Robekan dari bronkus atau cabangnya akan menyebabkan udara dari
dalam bronkus ke luar melalui bawah daerah kulit, yang tersering adalah
sepanjang daerah peribronkus ke mediastinum dan kearah leher dan kepala.
Hal ini dapat terjadi pula bila terdapat robekan dari esophagus.
3. Flail Chest
Flail chest adalah salah satu keadaan yang dapat muncul pada trauma
tumpul toraks berupa gerakan satu segmen rongga dada yang berlawanan
dengan gerakan napas (gerakan paradoksal). Hal ini terjadi karena fraktur
costa multiple, sirkumferensial dan komunitif akibat trauma tumpul. Flail
chest dapat mengakibatkan mediastinal flutter, yaitu mediastinum yang
bergerak dengan hebat mengikuti gerakan napas sehingga keadaan ini
mengakibatkan gangguan venous return dari system vena cava yang
berdampak pada kegagalan hemodinamik.
4. Hematotoraks
Yaitu keadaan apabila terdapat penumpukan darah dalam rongga
toraks karena robeknya pembuluh darah dalam cavum toraks. Penumpukan
darah ini akan mengakibatkan paru terdesak dan ekspansinya terhambat
sehingga menimbulkan keadaan hipoksia.
5. Tamponade Jantung
Selain pada rongga thoraks, darah juga bisa mengumpul di rongga
perikard. Bila hal ini terjadi, gerak jantung dan venous return akan terhambat.
Hal ini disebut dengan tamponade jantung. Tanda klinis tamponade jantung
 dirangkum dalam Trias Beck: (1) Hipotensi; (2) Distensi Vena Jugular; (3)
Bunyi jantung menjauh.

Tindakan Bedah dalam Keadaan Darurat sekaligus Diagnostik

1. Hematothoraks
Dapat dilakukan pungsi di ICS VII atau VIII di linea axillaris dengan pasien
posisi berbaring. Bila terhisap darah, maka tambahan diagnostik dapat dicapai.
2. Trauma tusuk
Bila benda yang menusuk masih tertancap dan hemodinamik terlihat stabil,
serta tidak ada gangguan nafas, makan torakotomi eksploratif haru segera
dipersiapkan. Apabila sudah tercabut, maka kita harus mewaspadai akan
adanya gangguan hemodinamik.
3. Emfisema kutis et mediastinum
Harus menginpeksi dari manakah asalnya trauma. Terapi untuk kasus ini
adalah mediastinum dibuka dari atas dan dipasangkan drain.
4. Trauma jantung
EKG dapat dilakukan untuk menentukan diferensial diagnosis. Pertolongan
pertama dilakukan dengan cara perikardiosentesis di titik Larrey yang akan
dapat mengeluarkan tekanan karena tamponade jantung

Tindakan Penyelamatan (life-saving)

Selain 4 hal di atas, ada juga beberapa hal lain yang sifatnya life-saving dan
perlu dilakukan dalam keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa
pasien, yakni:
1. Pemasangan kontra ventil untuk kasus pneumotorkas tension
Dilakukan dengan penusukan dengan jarum infuse ke rongga toraks. Bila
benar tension pneumotoraks maka udara akan keluar dan keadaan penderita
akan lega.
2. Pemasangan drain toraks
Umumnya pemasangan drain toraks (water seal drainage) dilakukan oleh pada
pasien dengan kondisi pneumotoraks, hematotoraks, atau keduanya.
3. Pungi perikardium
Pungsi pericardium atau pericardiosentesis dilakukan pada titik Larrey untuk
penderita dengan tamponade jantung.
 4. Pemasangan drain mediastinum dan/atau insisi multipel

1.4 Penyakit Infeksi Paru

1 Abses paru
Abses paru adalah jaringan paru yang mengalami nekrosis dengan
pembentukan nanah/pus yang disebabkan oleh infeksi mikroba dan
membentuk kavitas yang mengandung debris/cairan. Etiologi primernya
adalah adanya aspirasi materi infeksius dan kelainan esophagus. Sedangkan
etiologi sekundernya adalah penyebaran infeksi secara hematogen.
2 Empyema thoraks
Empiema thoraks adalah adanya pus pada rongga pleura, biasanya berkaitan
dengan adanya infeksi paru. Etiologinya dari empyema dapat diakibatkan
oleh pneumonia, TBC, abses paru yang pecah ke rongga pleura, trauma yang
mengalami infeksi sekunder, pascabedah, pneumotoraks spontan dan sepsis.
3 Infeksi jamur
Mikosis adalah adanya infeksi jamur opurtunistik di tubuh manusia.
Keberadaan penyakit HIV/AIDS dan penggunaan obat imuno supresif
meningkatkan kejadian infeksi jamur opportunistic. Infeksi jamur pada
awalnya akan diterapi secara medikamentosa akan tetapi terkadang
dibutuhkan pembedahan. Indikasi pembedahan pada infeksi jamur adalah
kerusakan parenkim paru permanen, menghilangkan fokus infeksi yang
persisten pengobatan, dan mengatasi komplikasi infeksi seperti hemoptysis,
empyema, efusi dan sebagainya.

1.5 Tumor Organ Toraks

Karsinoma paru merupakan salah satu karsinoma yang banyak ditemukan di
Indonesia. Sebanyak 95% merupakan karsinoma bronkogenik dan sisanya
merupakan tumor jinak. Karena gejalanya yang tidak khas, seringkali kanker
paru ditemukan dalam stadium lanjut. Kejadian karsinoma paru berkaitan erat
dengan kebiasaan merokok. Bukan hanya perokok aktif namun perokok pasif
juga beresiko tinggi menderita kanker paru. Kanker paru dapat dibagi ke dalam
tiga kategori yaitu non small cell lung cancer (75%), small cell lung cancer
(20%), dan mixed type (5%).
 a. NSCLC
 Squamous cell carcinoma
 Adeno carcinoma
 Undifferentiated large cell carcinoma
b. SCLC
Mayoritas tumbuh di daerah sentral. Pertumbuhannya SCLC ini sangat cepat
sehingga sering dijumpai daerah nekrotik dan kavitas. Menyebar dengan cepat
ke KGB dan mediastinum, dan sering bermetastasis jauh.

c. Tumor neuroendokrin
 Tumor karsinoid tipikal
 Tumor karsinoid atipikal
 Large cell neuroendokrin karsinoma
d. Karsinoma lainnya
 Adenosquamous Ca
 Karsinoma sarkomatoid, karsinosarkoma, blastoma paru

1.6 Kelainan Organ Intratoraks

Kelainan kongenital dinding dada

Kelainan in meliputi kelainan kongenital seperti pectus excavatum, dan pectus

carinatum.Pectus excavatum adalah sternum yang menjorok ke dalam.Indikasi
pembedahan adalah kosmetik atau gangguan pernapasan, dengan menggunakan
prosedur Nuss.Sedangkan pectus carinatum adalah sternum yang terdorong ke
luar yang dapat menyebabkan dyspnea dan aritmia.

Trakea dan bronkus

Pembedahan pada trakea diindikasikan pada trauma trakea, tumor trakea dan
kelainan trakea kongenital. Trauma laringotrakea meliputi trauma tumpul, tajam ,
tembak inhalasi, aspirasi benda asing maupun iatrogenic. Klinis yang ditunjukkan
adalah sesak napas. Tanda yang pasti adalah kebocoran udara atau suara
mendesis pad tempat trauma, atau kulit mengembung saat batuk.
Keganasan trakea adalah jarang, bila ada, jenis maligna jauh lebih sering.
Kelainan dapat terlihat dengan foto toraks posisi AP dan lateral dengan
memperhatikan lining air tracheoogram.
Kelainan kongenital contohnya adalah
- Stenosis kongenital, tindakanny adalah pemasangan stent.
- Cincin vaskuler diakibatkan dari kelaiann vaskuler pada mediastinum yang
dapat mengakibatkan kompresi pada trakea., terapinya adalah mengkoreksi
kelaianan utama.
- Kelainan Fistula trakeo esophageal.
Tumor, trauma dan kelainan kongenital pada jalan dapat dilihat dengan metode
bronkoskopi.Tujuannya bisa terapeutik dan diagnostic. Diagnostik untuk menilai
target lesi, resektabilitas dan keadaan traktus trakeo bronkial.
Untuk evakuasi jalan napas, bila didaptkan sumbatan dilakukan pemasanga
goedel, krikotirodotomi, trakeostomi, pemasangan orotracheal tube dan
endotracheal tube. Ada tiga macam trakeostomi, yaitu konvensional,
krikotirodotomi,, dan trakeostomi perkutaneus. Trakeostomi dikerjakan bila
pemasangan ETT gagal.

Esofagus
Kelainan tersering dari esophagus adalah GERD, Barrett Esofagus dan
Divertikel Zenker serta karsinoma esofagus.GERD merupakan faktor resiko
terjadi Barret esophagus. Barret esophagus adalah suatu intestinal metaplasia
dimana salurannya digantikan oleh mukosa intestine. Terapi yang dilakukan
adalah reseksi segmen esophagus dan menggantikannya dengan thoracic stomach
.Divertikulum Zenker adalah divertikel pada traktus digestive sepertiga atas di
daerah crycopharingeal. Terapinya adalah dengan miotomi sfingter esophagus
atas dan divertikolektomi. Karsinoma esophagus diterapi dengan reseksi
esophagus,yaitu esofagektomi En-bloc dengan reseksi radikal sepanjang 10 cm
dari proximal dan distal dari tumor.
Perforasi esophagus merupakan kejadian yang jarang terjadi, kecuali pada
kasus iatrogenic. Bila penderita mengeluh nyeri setelah dilakukan instrumentasi ,
dugaan perforasi harus dipikirkan. Metode terbaik untuk mendeteksi adalah
esofagogram dengan contrast larut air pada posisi telentang. Terapinya adengan
melakukan torakotomi eksploratif.
 Mediatinum dan Pericard
Mediastinum merupakan daerah di Antara thoracic inlet sampai diafragma,
dan di antara pleura kanan dan kiri. Pembagian region mediastinum secara bedah
adalah anterosuperior, posterosuperior, medial posteroinferior , anteroinferior.
Diagnostik tumor ini adalah dengan menggunakan foto toraks, CT scan. MRI
dilakukan untuk mengetahui adanya invasi tumor terhadap pembuluh darah atau
saraf.USG untuk membedakan masa tumor solid atau kistik. Klinis dari tumor
mediastinum adalah batuk sesak nyeri dada.Bisa didapatkan gejala vena cava
superior syndrome yang menandakan tumor sudah mendesak venacava.Tumor
dengan batas jelas, jinak, dilakukan eksisi.Tumor dengan batas tak jelas dilakukan
FNAB dan kemoterapi sebelum pembedahan.

Jenis dari tumor berdasarkan tempat adalah sebagai berikut:

Anterior-Superior Media Posterior
- Timoma ( defisiensi reseptor - Kista - Tumor
asetilkolin) bronkogenik neurogen
- Limfoma - Kista ic
- Castleman’s disease (giant lymph esophageal - Neurofib
node hyperplasia) - Kista roma
- Teratoma neuroenterik
- Seminoma

Kelainan Diafragma
Terdapat 4 macam hernia pada diafragma yaitu hernia kongenital (Bochdalek
dan Morgagni) dan hernia hiatal (sliding dan paraesofageal). Hernia Bochdalek
merupakan kongenital dan sering disertai kelainan lain. Hernia morgagni terjadi
karena adanya defek pada diafragma di daerah retrosternal anterior dan umumnya
organ yang herniasi adalh omentum.Kedua hernia ini dapat memberikan penekanan
pada rongga toraks dan menghambat pengembangan paru.Terapinya adalah dengan
pembedahan, mengembalikan organ ke tempat semula.Hernia hiatal terjadi karena
defek pada hiatus diafragmatikus. Pemeriksaan adalah dengan menelan barium dalam
24 jam terdapat pengosongan lambung yang lambat dan menunjukkan pelebaran
esophagus distal.
 Eventeratio diafragma berbeda dengan hernia.Eventratio adalah tipisnya
lapisan otot diafragma.Terapi pembedahan adalah dengan plikasi diafragma.Klinis
yang ditunjukkan adalah nyeri saat respirasi, kadang diserti sesak dan batuk.
Trauma diafragam adalah robekan dengan atau tanpa disertai dengan herniasi
organ abdomen ke rongga toraks.Dapat timbul gejala kolik, mual muntah.Diafragma
yang robek dapat dijahit dengan transtorakal ataupun transabdominal.Transtorakal
menggunakan teknik sayatan kail ikan.

Teknik dasar Torakotomi

Drenase cavum thoraks merupakan tindakan invasive dengan cara
memasukkan selang atau tube (drain) ke dalam rongga toraks melalui rongga / ruang
intercostalis. Indikasi peasangan drainase intracostalis adalah
 Pneumotoraks >20% (daerah yang kolaps <60%)
 Semua pneumotoraks bila ada trauma toraks
 Hematotoraks moderat (300-800cc) dan yang berat (>800cc)
 Fluidotoraks hebat, dengan sesak nafas.
 Chylotoraks
 Effuse pleura malignum
 Empyema toraksis setelah terapi pungsi tidak berhasil atau pus sangat kental.
 Abses paru
 Pasca torakotomi
Tempat yang dapat dipasang drain :
 Linea axillaris depan pada ICS IV – V – VI (drainase BUELAU)
 Linea medioclavicularis pada ICS II – III
 Drainase Monaldi

Pencabutan drain toraks dapat dilakukan bila :

 Secret sudah serous/ tidak hemorraghis dengan jumlah sekresi selama 24 jam :
<100cc pada orang dewasa dan <25-50cc pada anak – anak
 Paru yang sakit telah mengembang sempurna
 BAB II
JANTUNG

2.1 Anatomi Bedah

Sistem kardiovaskular terdiri atas jantung, pembuluh darah, dan darah.

Struktur anatomi jantung terdiri dari otot polos yang berdenyut secara volunteer
tanpa henti. Terdapat 4 ruangan pada jantung yaitu atrium kanan dan kiri, serta
ventrikel kanan dan kirin. Jantung menerima aliran darah untuk
vaskularisasinya dari arteri coroner pada jantung.
Jantung terdiri atas empat ruangan yaitu dua bilik dan dua serambi yang
masing-masing dibagi dalam serambi dan bilik kanan serta serambi dan bilik kiri.
Diantara serambi dan bilik terdapat katup. Vaskularisasi jantung oleh pembuluh
darah koroner yang melalui aortic root. Sistem konduksi jantung antara lain SA
Node, AV node, bundle his, bundle cabang kanan dan kiri, serta serabut purkinje.
a. Sirkulasi Dewasa
Terdiri dari komponen jantung, pembuluh darah, dan darah itu sendiri.
Jantung terdiri dari otot polos yang berdenyut secara volunteer dan tidak
dapat dikendalikan.

Atrium kanan katup trikuspidalis ventrikel kanan katub

pulmonalparu-paruvena pulmonalis Atrium kiri Mitral 
Ventrikel kiri Aorta Seluruh tubuh

b. Sirkulasi Fetal

Bayi dalam kandungan mendapatkan aliran darah dari ibu melalui vena
umbilicalis. Jantung fetal berfungsi memompa darah ke tubuh terutama
kepala dan sangat sedikit ke paru karena fungsi paru masih belum ada.

Darah venous dari kepalavena cava superioratrium

kananventrikel kananductus arteriosusaortaseluruh
tubuh
Ventrikel kananarteri pulmonalis (karena tahanan paru masih besar,
S
ductus arteriousus masih terbuka)aortaseluruh tubuh
 etelah lahir, paru bayi berkembang secara spontan untuk menjalankan fungsi
pertukaran gas. Tahanan pada paru menurun. Darah dari vena pulmonalis
mengalir besar ke atrium kiri sehingga tekanan atrium sebelah kiri naik dan
menyebabkan tertutupnya foramen ovale. Begitupula dari vena cava superior
dan inferior mengalir melewati atrium kanan menuju ventrikel kanan dan
dipompa ke arteri pulmonalis, karena tahanan paru sudah turun sehingga
darah tidak mengalir melalui ductus arteriosus lagi. Apabila terdapat defek
shunt kiri ke kanan (LR) sirkulasi paru akan lebih besar, asianotik. Jika
terdapat defek shunt kanan ke kiri (RL) sirkulasi paru lebih kecil daripada
sirkulasi ke seluruh tubuh, terjadi sianosis.

2.2 Penyakit Jantung Bawaan (PJB)

Merupakan cacat jantung karena adanya malformasi struktur anatomis
jantung. Secara klinis dibagi dalam kelainan yang non cyanotic (tidak biru)
artinya terdapat shunt dari kiri ke kanan (L to R shunt) dan cyanotic (bayi biru),
yaitu terdapat shunt dari kanan ke kiri (R to L shunt), yang didasarkan pada arah
shunt yang ada terkait morfologi jantung.
Yang tergolong dalam PJB non-cyanotic :
 ASD (defek septum atrium)
Pada kelainan ini terdapat satu hubungan antara dua atrium melalui satu
lubang pada septum atriorum. Berdasarkan pathogenesis dibagi menjadi tiga,
yaitu
 Defek sinus venosus yaitu bila defek ini pada daerah sinus venosus, setinggi –
tinggi letaknya pada muara vena cava superior, sering disertai dengan transposisi
pada vena pulmonalis kanan. Hal ini disebabkan karena kegagalan penggabungan
daerah proksimal vena kardinalis dengan sinus venosus sehingga tidak terbentuk
spetum atriosum, menyebabkan sinus venosus terbuka.
 Defek septum sekundum, yaitu bila terapat defek pada pertumbuhan septum
sekundum dan letaknya di tengah – tengah septum. Defek tersebut terletak pada
daerah foramen ovale. ASD sekundum terbentuk karena kegagalan penutupan
dari septum sekundum yang terletak sebelah kanan (dar ranal ke kaudal),
sehingga terdapatnya patent foramen ovale.
 Defek septum primum yaitu bila terdapat kegagalan pertumbuhan septum primer,
dan letaknya pada septum adalah di kaudal, di daerah perbatasan dengan
 ventrikel, dan sering disertai kegagalan perumbuhan endikardial cushion hingga
sering terdapat cleft pada katup mitralis. Kegagalan pertumbuhan endocardial
cushion lebih lanjut akan menyebabkan terjadinya kanalis atrioventrikularis
komunis (AV canal) yaitu terdapat defek septum primum dan seluruh endocardial
cushion hingga terdapat hubungan yang lebar antara kedua atrium dan ventrikel.
ASD primum disebabkan oleh kegagalan pertumbuhan septum primum dari arah
kaudal ke cranial.
 VSD (defek septum ventrikel)
Merupakan suatu penyakit jantung bawaan yang disebabkan karena defek
pada septum ventrikel. Penyakit ini diklasifikasikan berdasarkan kedudukannya
terhadap crista, ada 4 jenis yaitu defek di atas cirsta, defek di bawah crista, defek
di daerah katup tricuspid di bawah crista, dan defek di daerah septum
musculosum, pembedahan hanya dapat dilakukan menggunakan sirkulasi
ekstracorporeal / pintas jantung. Operasi dapat dilakukan dengan menjerat arteri
pulmonalis sampai garis tekanan. Derajat keparahan ditentukan berdasarkan
besarnya VSD dan adanya potensi pulmonal.
 PDA (paten duktus arteriosus)
Terjadi bila duktus arteriosus, yaitu hubungan antara aorta dan arteri
pulmonalis yang ada dalam massa prenatal/ janin dalam kandungan, tetap terbuka
pada massa post natal. Pada umumnya duktus ini tertutup spontan dalam waktu
10 – 15 jam pasca kelahiran.dalam waktu 2 – 3 minggu duktus akan menutup
lengkap karena perubahan permanen dari endotheliumnya. Dalam waktu satu
tahun, duktus Botalli akan tertutup pada 99% kasus. Indikasi pembedahan
dikarenakan terdapatnya hubungan ini menyebabkan kelainan hemodinamik dan
juga karena kemungkinan besar terjadi endokarditis bacterial.

Yang tergolong PJB cyanotic :

 Tetralogy of fallot
Merupakan kelainan penyakit jantung bawaan cyanotic dengan R to L shunt
yang terdiri dari (1) VSD, (2) Overriding aorta atau aorta yang bergeser ke
kanan, (3) Stenosis pulmonal, (4) Hipertrofi Ventrikel. Bila disertai ASD
kelainan ini disebut Pentalogy of Fallot. Bila kelainan terdiri dari VSD dan
stenosis pulmonal sering disebut Pink fallot.
 Pada penderita ini biasanya datang dengan keluhan cyanosis dan terdapatnya
sesak nafas pada saat bekerja. Terkadang datang disertai dengan clubbing finger
yaitu ujung – ujung jari yang berbentuk pemukul gendang. Anak – anak dengan
kelainan ToF sering menunjukkan habitus yang khas yaitu kedudukan jongkok
bila sehabis melakukan gerakan badan. Pada gambaran X-foto toraks didapatkan
hipertrofi ventrikel kanan yang berat disertai dextra posisi aorta, menunjukkan
bentukan jantung yang khas berupa “boot-shape”.
Diagnosis ditegakkan dengan kateterisasi jantung atau echocardiografi, dan
angiografi.
Sebab kematian mendadak adalah karena terdapatnya hipoksemia yang
menyebabkan terganggunya fungsi organ – organ tubuh dan kegagalan jantung
kanan. Pengobatan secara bedah berupa koreksi total, pengobatan paliatif pada
bayi berupa pembentukan shunt antara sirkulasi pulmonal dan sistemik pada
niveau aorta. Terapi paliatif ini pertama kali dilakukan adalah BT shunt (Blallock
Taussig) dengan membuat anastomosis antara arteri subclavia dengan arteri
pulmonalis.
 Transposition of the Great Vessel (TGA)
Adalah suatu keadaan aorta beserta cabang – cabang arteri koronarianya berasal
dari ventrikel kanan, sedangan arteri pulmonalis berasal dari ventrikel kiri. Kedua
katup pembuluh darah normal.
 Tricuspid Atresia
 Total Anomalous Pulmonary Venus Return
 Truncus arteriosus
 Hipoplasia Left heart syndrome
 Pulmonary atresia
 Double outlet right Ventricel

2.3. Penyakit Katup Jantung

1. Aorta Regurgitasi
Pada aorta regurgitasi ada insufisiensi aorta, yakni sebagian darah akan
kembali ke ventrikel kiri pada waktu diastol sehingga ventrikel kiri mendapat
beban volume berlebih. Hal ini kemudian menyebabkan ventrikel mengalami
hipertrofi dan dilatasi.
 2. Aorta Stenosis
Aorta stenosis merupakan kelainan jantung dimana katup aorta tidak dapat
menutup secara sempurna. Patofisiologi dari stenosis aorta: Orificium aorta
sempit  afterload meningkat  kerja ventrikel kiri meningkat  hipertrofi
ventrikel  disfungsi ventrikel.
3. Mitral Regurgitasi
Mitral regurgitasi terjadi akibat ketidakmampuan katup mitral untuk menutup
secara sempurna. Pembedahan dilakukan untuk mengganti katup mitral. Selain
itu juga harus rutin dilakukan evaluasi International normalized ratio.
4. Mitral Stenosis
Mitral stenosis terjadi akibat pembukaan katup mitral yang tidak sempurna.
Indikasi pembedahan yaitu bila ditemukan gejala klinis dekompsatio cordis
menurut NYHA klas III-IV. Yaitu dengan mengembalikan fungsi layar katup
agar menutup rapat dengan melakukan reparasi pada korda atau muskulus
papillaris.

2.4. Penyakit Jantung Koroner

Pada dasarnya timbulnya angina pectoris merupakan gejala klinis adanya
hipoksemia dari miokard. Hal ini disebabkan karena adanya sumbatan yang
berupa arterosklerosis pada salah satu cabang arteri koronaria, sehingga
menyebbakna terjadinya infark pada miokard. Selain itu, faktor-faktor lain dapat
juga mengakibatkan terjadinya angina pectoris, seperti faktor ketinggian, anemia,
maupun keracunan CO2.
Terjadinya hipoksemia menyebabkan vasodilatasi memberi suatu alarm
atau sinyal yang berupa nyeri. Hal inilah yang kemudian dianggap sebagai suatu
gejala klinis adanya gangguan pada pembuluh darah koroner. Secara klinis
disebut infark miokard bila terdapat dua dari tiga gejala yaitu:

 Nyeri dada/angina > 30 menit

 ECG terdapat gelombang Q/ elevasi ST/ h gelombang T
 Enzim jantung meningkat (CK>195 dan Troponin T >0,03)
Faktor resiko terjadinya Angina Pectoris adalah
- Hipertensi
 - Diabetes mellitus
- Obesitas

Indikasi pembedahan pada PJK dibagi menjadi 3 yaitu indikasi

klinis, indikasi pembedahan urgent, serta indikasi bedah akut/emergensi.

2.5. Kardiomiopati
Terdapat 3 macam kardiomiopati yaitu kardiomiopati dilatasi,
kardiomiopati hipertrofik, dan kardiomiopati restriktif.
Kardiomiopati dilatasi adalah pembesaran bilik jantung dengan
ketebalan dinding ventrikel kiri yang normal dan tidak ada kaitannya dengan
hipertensi. Kardiomiopati hipertrofik adalah keadaan dimana terdapat penebalan
septum ventrikel, sehingga terdapat gangguan aliran darah keluar dari ventrikel
kiri. Kardiomiopati restriktif adalah suatu keadaan bila terdapat disfungsi
diastolik disertai dengan pengisian ventrikel yang tidak normal.

2.6. Teknik Dasar Bedah Jantung

Dapat dibagi menjadi tiga, yakni bedah jantung terbuka, bedah jantung
tertutup dan bedah jantung invasif minimal.
1. Bedah Jantung Terbuka
Bedah jantung terbuka yaitu dengan membuka toraks dengan
menggunakan sayatan sternotomi medialis dan pembukaan perikard
secara memanjang, dan dibantu dengan menggunakan sirkulasi ekstra
korporeal. Untuk melakukan sirkulasi ekstra korporeal diperlukan
tindakan kanulasi, yaitu pemasukan kanula ke dalam pembuluh darah
besar jantung. Dapat digunakan pada orang dewasa maupun anak-anak.
2. Bedah Jantung Tertutup
Bedah jantung tertutup merupakan pembedahan jantung yang dilakukan
tanpa memakai bantuan sirkulasi ekstra corporeal atau pintas jantung
paru, dan dilakukan dengan jantung tetap berdenyut. Tindakan bedah
jantung tertutup ini hanya terbatas pada sejumlah penyakit jantung
seperti ligase PDA, pemasangan pace maker, dan bedah katub mitral.
3. Bedah Jantung Invasif Minimal
Bedah jantung invasif minimal merupakan pembedahan jantung yang
dilakukan melalui sayatan-sayatan kecil dengan bantuan peralatan khusus
sehingga memungkinkan dilakukan tindakan bedah tanpa membuat trauma
besar dan meninggalkan parut kulit yang lebar.
 BAB III
VASKULER

3.1 Anatomi, Fisiologi, Rheologi, dan Patofisiologi Kelainan Pembuluh Darah

Pembuluh darah memiliki tiga lapisan, yaitu (1) tunika intima, (2)tunika
media, (3) tunika adventiasia. Perbedaaan dasar antaar arteri dan vena adalah
bahwa dalam pembuluh vena terdapat katub-katub yang mencegah terjadinya
aliran darah venous.
Diameter pembuluh darah akan mempengaruhi aliran darah terkait hokum
Bernoulli, bila ada daerah yang menyempit, maka kecepatan aliran darah akan
meningkat sebanding pangkat dua bneda radiu pembuluh darah terserbut. Tekanan
darah dapat meningkat karena pengaruh tersebut. Apabila ada pelebaran
pembuluh darah maka akan terjadi hal yang sebaliknya, dan tekanan darah dapat
berkurang atau menurun pada daerah tersebut. Menurut hokum Laplace, maka
tegangan dinding berbanding lurus dengan radius dinding dikalikan shear stress,
yaitu jasil tekanan terhadap dinding dan beda tekanan intravassal dengan tekanan
intramuralnya. Terjadinya akliran turbulensi akan mererndahkan shear stress, dan
dapat memicu terjadi nya thrombosis, sesuai dengan hokum Virchow. (Trias
Virchow : aliran darah, dinding, komponen darah).

Prinsip pengobatan hemorheologi ada 4 hal, yakni

1. meningkatkan fleksibilatas eritrosis, sehingga eritrosit lebih lentur dan
mudah mengalir pada pembuluh darah berdiameter kecil
2. Menurunkan viskositas plasma
3. Menurunkan viskositas darah secara umu
4. Menurunkan agregasi dari trombosit karena sifat adhesinya
Obat-obatan hemorheologi tersebut antara lain adalah golongan anitplatelet
(aspirin, ticlopidine, clopidogrel, cilostazol, oxypentifylline-pentoxyphyllin),
golongan antioksidan, inositol nicotinate (vasodilator dan fibrilnolitik), cinnarizine
(antagonis dari vasokonstriktor, angiotensin epinefrin endogen), levocarnitine
(pencegah kerusakan mitokondria), prostaglandine (vasodilator),
immunomodulator
3.2 Teknik Dasar Anastomosis dan Penjahitan Vaskular
Seperti pada pembedahan yang lain, maka pembedahan pada pembuluh darah
tetap membutuhkan persyaratan teknik yang aseptic dan sterilisitas yang baik.
Daasar teknik jahitan yang digunakan seperti yang diajukan oleh Carrell, yaitu
jahitan continues suture. Tujuan penjahitan adalah mempertemukan kedua sisi
tunika intima. Diusahakan penjahitan pembuluh darah pada arah melintang.
Diusahakan menghindari terjadinya perdarahan pada luka jahitan. Jenis benang
yang digunakan adalah benang yang tidak diserapseperti NYLOn karena licin dan
dapat dimanfaatkan untuk mepererat jahitan. Cara rekonstruksi vaskuler ada tiga
cara, yaitu (1) Patch, (2) interposisi, (3)Bypass.
3.3 Penyakit Arteria
1 Trauma arteria
Pada setiap trauma vaskuler perlu dilakukan evaluasi dari penderitanya, yaitu (1)
bagaimana trauma terjadi, (2) waktu terjadinya trauma sampoai tempat
pengangan, (3) dan adanya trauma di lain organ tubuh penderita. Langkah awal
yag harus segera dilakukan pada setiap trauma vascular adalah menghenyikan
perdarahan atau hemostasis. Cara termudah adalah dengan melakukan bebat
tekan, atau penekanan dengan tangan. Steelah dilakukan penghentian perdarahan,
barulah dilakukan penilaian dari jenis trauma dan rencana tibndakan bedah atau
rekonstruksi. Gejala klinik traumaarteri ekstrimitas dibagi menjadi dua, yaitu
gejala jelas (hard sign) : (1) defisit pulsasi sebelah distal trauma, (2) adanya
iskemia jaringan distal trauma, (3) ada auskultasi bising (bruit), (4) nampak
adanya perdarahan akif atau jelas, (5) terlihat hematoma yang maik membesar.
Adapun gejala tidak jelas (soft sign) : (1) terlihat luka yang mengenai arteri, (2)
ada perlukaan dan gejala trauma saraf, (3) shock hemoragis yang tidak diketahui
sebab nya, (4) pembengkakan yang signifikan dari ekstrimitas, (5) hematoma
yang besarnya sedang dan hemodinamik stabil. Diagnostic ditegakkan ddengan
arteriografi, USG Doppler, Pulse oxymetri. Terjadinya perdarahan oleh trauma
vaskluer pada ekstrimitas sering menimbulkan ketegangan dalam suatu
kompartemen sehingga tekanan akan meningkat. Pada akhirnya dapat terjadi
iskemik otot dan syaraf yang progresif. Pada saat tersebut, segera lakukan
fasiotomi.
2 PAPO (Penyakit Arteri Perifer Oklusif)
Arterio sclerosis
 Merupakan keadaan oklusi atau tersumbatnya pembuluh darah arteri
yang paling sering diakibatkan oleh pengerasan dinding arteri akibat
penyumbatan. Penyakit ini ditandai dengan adanya penyempitan lumen
ateri dan pengerasan dinding arteri. Pathogenesisnya berhubungan
dengan metabolism lemak, yaitukadar HDL, LDL, TG dan lemak total
tubuh.

Arteritis
Arteritis adalah peradangan dinding arteri shingga muncul penebalan
dinding dan akan terjadi penyumbatan kronis. Patogenesisnya adalah
terbentuknya thrombus dan terjadilah angitis. Secara klinis akan muncul
pada penyakit burger iskemia jari kaki, febitis migrans, tanpa adanya
diabetes dan kelainan pembekuan darah.
3 Hemangioma
Merupakan kalianan vascular bawaan dan ditemukan sejak masa bayi/ kanak –
kanak. Hemangioma adalah tumor benigna pada bayi atau anak yang dibagi atas
hemangioma infantile, congenital involut cepat, non-involut, intramuscular,
Kaposiform.
Gejala klinis timbul di wajah sejak lahir, nampak kemerahan, bisa menonjol
atau rata di kulit. Terapi yang dapat dilakukan adalah eksisi dari hemangioma
local, radioterapi, embolisasi arterial, terapi obat – obatan.
4 Emboli Arteri Akut
Emboli dapat muncul misalnya pada kondisi stenosis katub mitral.Emboli
yang mendadak ini menyebabkan keadaan yang disebut dengan Critical
Limb Ischemi. Onset terjadinya ischemia ini adalah kurang dari 6 jam ,
bila lebih dari 6 jam, maka prognosisnya buruk. Umumnya terjadi pada
usia<40 tahun. Letak emboli biasanya pada a. femoralis. Gejala yang
ditunjukkan adalah 6P (Pain Palor, Polar, Pulselessness, Paresthesia,
Paralysis). Terapi definitive dari emboli adalah embolektomy dengan
tekni Fogarty segera.
5 Aneurisma Aorta Abdominalis
Aneurisma aorta abdominalis (AAA) ditandai dengan adanya pelebaran
aorta abdominal >3 cm. Faktor risikonya adalah hipertensi, trauma,
 jamur, dan kelainan bawaan. AAA didiagnosis dengan CT scan kontras
dan aortografi. Gejala klinis yang sering didapatkan antara lain adalah:
1. 75% asimptomastis,
2. terdapat masa pulsatif di daerah abdomen,
3. nyeri perut kronis dengan nyeri tekan di sekitar area aneurisma,
4. emboli sentral/stroke, infark miiokardial tanpa sumber dari jantung,
5. pada saat diseksi, keluhan nyeri terasa tembus sampai punggung.
Diagnosis dengan USG abdominal, CT-Scan dengan kontras,
Aortografi. Penanganan, secara konservatif bila diameter < 5,5 cm,
secara operatif bila diameter > 5,5 cm.
6 Angiopati Diabetik
Gangrene kaki diabetic merupakan komplikasi yang gawat pada penderita
diabetes dengan keterkaitan penyakti vascular perifer. Hal ini terjadi karena
penderita diabetes mellitus rentan terjadi infeksi pada bagian kaki dan sering
mendapat trauma. Klasifikasi ulkus kaki diabetic menurut Wagner : (0) tidak
ada lesi atau deformitas maupun selulitis, (1) ulkus superfisiaal. Sebagian
lapisan atau seluruh lapisan kulit. (2) ekstensi ulkus ke ligament, tendon,
kapsula sendi atau fasia dalam tanpa abses atau osteomyelitis. (3) ulkus dalam,
dengan abses, osteomyelitis atau sepsis sendi. (4) gangrene terlokalisasi pada
bagian kaki depan atau tumit. (5) gangrene ekstensif menyangkut seluruh kaki.
Tujuan utama tindakan intervensi bedah adalah menjamin terjadinya
penyembuhan luka yang segera dan juga mencegah kekambuhan dari luka
tersebut. Tindakan bedah yang dapat dilakukan : (1) Mutilasi jari yang
gangrenous, (2) pemberian balut luka dengan enzim topical.
 REFERENSI

Puruhito, 2013, Buku Ajar Primer Ilmu Bedah Toraks, Kardiak, dan Vaskular,
Airlangga University Press, Surabaya