Bedah Anak by agustin deniro

1. Obstruksi setinggi Duodenum

Bayi usia 2 hari dengan muntah hijau,mata cowong,nadi 160-180.distensi

abdomen hanya pada epigastrik.foto baby gram double bubble.

General precaution : cuci tangan

Memperkenalkan diri :informed consent
- Anamnesa
 ID
 KU : muntah hijau
 RPS
Sejak kapan
Sudah berapa kali
Berapa banyak
menyemprot atau gak
Tambah sering saat apa/setelah apa
Mereda kalau apa
Terus menerus/ tidak
Warna apa
Keluhan lain : demam, perut kembung, gangguan BAB ( kuning
atau gak, keluar meconium kapan beapa banyak?,diare?), BAK,
tanda dehidrasi ( rewel glisah, mata cowong, ingin minum terus
atau malas minum, penurunan kesadaran ),VACTERL
RPD, riw op,trauma,pengobatan
RPK
Riw ANC
Riw kelahiran
- Pemeriksaan fisik
KU lemah jika dehidrasi berat
GCS enurun jika dehidrasi berat
VS ( HR meningkat ( normal 140-160))
Status generalis
K/L : a/i/c/d tanda tanda down syndrome ( hypertelorisme), mata
cowong
Tho : sim/ret/cor/pulmo
Abd : flat/distended/ soepel/turgor menurun/pembesaran organ/
timpani/ bu
Ext : ahkm/crt/ polydactily, syndactily,simeancrease (down
syndrome)
- Status lokalis regio abdomen
I : flat/distenden,schapid/cekung
A : BU meningkat
P : turgor menurun
- Dx : Obstruksi setinggi duodenum
DD : atresia,stenosis, malrotasi, pancreas anulare, peningkatan TIK
- Planning
Dx : Babygram, SE
 Tx :
Supportif : perbaiki KU ( pasang iv line, infus, kateter, O2)
Simptomatis : dekompresi ( OGT),puasa, koreksi dehidrasi dang x
elektolit,nutrisi parenteral,infant warmer
Dehidrasi berat
<1 tahun 30 ml dlm 1 jam +70 ml/5 jam + maintenance (10kg x 100,
20 x 50, 30x 20)
>1 tahun 30 ml /½ jam + 70 ml/2,5 jam + maintenance (10kg x 100,
20 x 50, 30x 20)
Definitif : rujuk sp BA untuk operasi
duodenoduodenostomi/doudenojejunostomi.
Persiapan rujuk :
1 perbaiki ku
2 dekompresi,nutrisi parenteral,infant wrmer
3 monitoring lingkar perut

Tambahan :
- paling sering atresia dan stenosis duodenum
- terjadi karena kegagalan rekanalisasi/vakuolisasi
- pancreas anulare jaringan pancreas mengelilingi duodenum,
tergolong obstruksi ekstrinsik
- klasifikasi ada instrinsik dan ekstrinsik. Intrinsic ( stenosis dan
atresia), ekstrinsik ( malrotasi,pakreas anulare, portal duodenal
veins).
- Atresia paling sering windstock type( ada web/membrane)
- Diagnosis :
Prenatal : polihidamnion dan dilatasi gaster dan duodenum part2(
double buble)
Sering disertai down syndrome
Lahir BBLR premature
Trias atresia:
Perut distended
Muntah bilous ( bisa non bilious jika diatas AV), semakin progresiv
semakin progressive ketika minum asi
Double bubble

2. Hirschprung’s disease associated enterocolitis

Anak 18 bulan,muntah2,Riwayat diare 5 hari sebelumnya, tidak bs

kentut,perut membesar,sudah pernah didx HSCR dan dilakukan operasi
defininitive TAEP. HR 126 TD 100/70 T 37,8 abdomen distended, BU
menurun

- Anamnesa
 ID
 KU : muntah
 RPS
1 sejak kapan
2 berpa kali
 3 berapa banyak
4 warna apa
5 menyemprot tidak
6 memberat saat apa
7 membaik saat apa
8 terus menerus /tidak
9 keluhan lain : demam,perut kembung, diare (warna apa,,ada
darah/tidak berpa kali,berbau busuk, konsistensi), BAK, makan,
minum, tanda dehidrasi ( rewel,mata cowong, lethargi,minum
sering/berkurang),VACTERL
10 RPD, riw op HRCS,Riw trauma,riw pengobatan
11 RPK
12 Riw ANC
13 Riw persalinan
14 Riw tumbang
15 Riw imunisasi
- Pemfis :
KU lemah
GCS
VS ( suhu meningkat)
Status generealis
K/L a/i/c/d tanda tanda down syndrome ( hypertelorisme), mata
cowong
Tho : sim/ret/cor/pulmo
Abd : flat/distended/ soepel/turgor menurun/pembesaran organ/
timpani/ bu
Ext : ahkm/crt/ polydactily, syndactily,simeancrease (down
syndrome)
Status lokalis regio abdomen
I : perut distended, darm countour,darm steifung,perut
mengkilat,umbilicus menonjol tidak
A : Bu menurun
P : hipertimpani
- Dx : HAEC
DD : NEC, meconium ileus, rectum stenosis,
intususepsi,sepsis,perforasi spontan.
- Planning
Dx :
Lab : DL,SE
Rad : Babygram , Ba enema KI HAEC
Tx :
Supportif : perbaiki KU ( pasang iv line, infus, kateter, O2)
Simptomatis : dekompresi ( OGT),puasa, koreksi dehidrasi dan gx
elektolit,rectal tube dan washout per rectal dengan lavement 10-15
cc/kg/kali,nutrisi parenteral,infant warmer,antipiretik, antibiotic
(metro/cephalosporin oral jika berat IV)
Dehidrasi berat
<1 tahun 30 ml dlm 1 jam +70 ml/5 jam + maintenance (10kg x 100,
20 x 50, 30x 20)
 >1 tahun 30 ml /½ jam + 70 ml/2,5 jam + maintenance (10kg x 100,
20 x 50, 30x 20)
Definitif : rujuk sp BA untuk

tambahan :
- tidak terbentuk sel sel ganglion para simpatis sehingga yang dominan
simpatis (usus spasme)
- klasifikasi :
ultra short 1/3 distal rectum
short rektosigmoid
long kolon descendent
subtotal kolon transversum
total
- feses tidak bisa melewati usus yang spasme ( proximal
dilatasi,hipertrofi,edema hingga enterokolitis)
- Ba enema gambaran irregular pada mukosa pada segmen aganglionik
curiga enterocolitis
- jika disertai diare ( kemungkinan enreocolitis)
- HAEC adalah sindroma klinis dengan gejala diare, muntah,distensi
abdomen ,pireksia, nyeri kolik abdomen,letargi,dan keluar feses
berabau pada pasien HSCR lab leukositosis
- HAEC KI ba enema bisa perforasi, babygram (sawtooth
appearance,dilated bowel,pneumatosis)
- Penatalaksanaan HAEC : metronidazole,cephalosporin disertai
washout perrektal PZ residu 10-15 cc/kg/x
- trias HRCS ( delayed meconium, perut distendes,muntah billous)
- kolostomi jika : neonates,anak/dewasa,dan enterokolitis
- KI pullthrough : enterokolitis,dilatasi usus hebat, ketidak mampuan
identifikasi zona transisi,ada komplikasi mengancam nyawa

3. HPS (gastric outlet obstruction)

Tambahan :
- GOO sering karena atresia pylorus,volvulus gaster,HPS
- Etiologi: multifactorial,diduga mukosa pyloric redundant, kelinan
inervasi local, penurun level NOS
- Trias : muntah proyektil no bilious, peristaltic gastric wave, olive
mass,gejala timbul usia 2-8 mgg ( puncak 3- 5 mgg)
- Muntah proyektil non bilous, 30-60 mnt after feeding
- Lab : gx SE : Hipoklor,hopo K
Gx BGA : alkalosis metabolic
- Rad : USG tebal pylorus >4mm, BOF single bubble, Upper GI
study/kontras meal : string sign,shoulder sign
- Tx :koreksi SE dan cairan, piloromiotomi ramstedt

4. Hydroceele

Tambahan :
 - Gejala : benjolan sudah sejak lahir di skrotum,Hilang timbul jika
komunikans,Ukuran tetap atau membesar sangat lambat jika
nonkomunikans
- Pemfis : konsistensi kistik,jika dengan penekana hilang( komunikans),
trnasluminasi +
- Penunjang jarang USG jika nonpalpable testis
- Tx : Ligasi tinggi kantong secara elektif, KIE biasanya akan sembuh
usia 1 tahun, > 1 tahun- 2 tahun gagal resolusi operasi / terdapat giant
hydrocele,hydrocele cord

5. UDT

Tambahan :
- Klasifikasi : true undencensus, ektopik, retraktil testis,anorchia(testis
tidak berkembang,pada pemeriksaan hcg kadar testosterone tidak
akan naikkarena tidak ada sel leydig)
- Gejala : prematuritas, penggunaan obat saat ibu hamil
(estrogen),pastikan apa sebelumnya testis pernah teraba saat lahir
atau tahun pertama kehidupan( retraktil testis), riw UDT keluarga,
kelainan bawaan.
- Pemfis : posisi supine, frog leg position, Inspeksi hypoplasia kulit
skrotum, Palpasi : dari SIAS ke skrotum jika teraba testis diarahkan ke
skrotum, pertahnkan 1 menit jika tetap retraktil penis (overstretch
test)
- Penunjang :UDT bilateral tes HCG,USG u/ letak abdominal, MRI dan CT
u/ intraabdominal testis
- Tx: hormonal ( LNRH agonist,HCG,GnRH pada UDT bilateral),
Orchidopexy usia 1 tahun,Orchidotomy jika kegansan dan testis non
fungsional.
6. MAR

Anda di RS yang ada dr bedah, bayi laki lahir skor apgar 7-9,lgsg
menangis,tidak ada kuning dan biru,vertebra dan extremitas normal,bayi
tidak punya anus, 12 jam kemudian mekoneum keluar dari penis

General precaution : cuci tangan

Memperkenalkan diri :informed consent
- Anamnesa
 ID
 KU : tidak punya anus
 RPS
Sejak kapan
Keluar bab /tidak
Keluar bab dari mana
Kecing warna apa
Keluhan lain : demam,mual,muntah, drooling,rewel,nangisperut
kembung, perut membesar, diare, bab terakhir,VACTERL
 RPD,trauma,operasisudah diobati apa saja
 RPK
  Riw tumbuh kembang
 Riw ANC
 Riw kelahiran
- Pemeriksaan fisik
KU
GCS
VS
Status generalis
K/L : a/i/c/d tanda tanda down syndrome ( hypertelorisme)
Tho : sim/ret/cor/pulmo
Abd : flat/distended/ soepel/pembesaran organ/ timpani/ bu
Ext : ahkm/crt/ polydactily, syndactily,simeancrease (down syndrome)
Status lokalis regio perineum
Tampak/tidak tampak anus/anal dimple/anus membranasea/flat
bottom/bucket handle,jika perempuan lihat berapa lubang
- Dx : MAR dengan fistula rectouretra
- DD: MAR tipe rectovesica, Meconeal ileus, Hirschprung’s disease
- Planning
Dx : Urinalisis,cross table leteral view
Tx :
Supporif perbaiki ku
Simptomatis : puasa,koreksi dehidrasi dan gx elektrolit,nutrisi
parenteral,infant warmer
Dehidrasi berat
<1 tahun 30 ml dlm 1 jam +70 ml/5 jam + maintenance (10kg x 100, 20 x
50, 30x 20)
>1 tahun 30 ml /½ jam + 70 ml/2,5 jam + maintenance (10kg x 100, 20 x
50, 30x 20)
Definitif rujuk ke Sp BA untuk tindakan operatif kolostomi diversi
dilanjutkan dengan PSARP 4-8 minggu kemudian
Keuntungan operasi : lebih fisiologis, lebih tidak iritatif,lebih mudah
perawatan
Kerugian : lebih susah tekniknya

Tambahan :
- Laki : fistula recto perineal, fistula rectouretrhalbulbar/prostat, fistula
rectobladderneck,MAR tanpa fistula, rectal atresia/stenosis
- Perempuan : fistula rectoperineal,fistula
rectovestibular,rectovagina,cloaca,Mar tanpa fistula,atresia/stenosis
- Kelinan letak rendah (infra levator) vs letak tinggi (supra
levator)berdasarkan klasifikasi pena atas dasar jarak akhiran rectum
dan kulit >/<1 cm
- Kelinan letak rendah : laki : stenosis anus,anus membranosa,anus
anterior,anus atresia tanpa fistula, fistula rectoperineal.perempuan :
anus vestibularis,
 - Kelinan tinggi : laki : atresia ani tanpa
fistula,rectourethral,rectobladderneck.perempuan :
kloaka,rectovestibularis

1 lubang Kloaka
2 lubang Rectovagina bisa atresia ani tanpa
fistel
3 lubang Rectovestibular,anovestibular,perineal
- Sedimen urin pada laki2 makros mekoneum mikros squamous sel
- Urutan diagnosis
- Bayi lahir-cek laki apa permpuan-ada anus tidak- jika tidak( ada
fistula ?) sambil cek VACTERL dalam 24jam- tentukan letak tinggi
rendah
- Cara memastikan fistel atau tidak:
1 makros (inspeksi):
a. mekoneum keluar diarea sekitar anal dimple :fistula perianal
b. MUE : rectuuretra/rectovesica (jarang)
2 mikros bila makros tak tampak
urinalisis :ada epitel2 mekoneum,crest,leukosit,nitrit positif
- Jika makros neg mikros pos curiga ada fistel pastikan dengan foto cross
table lateral view
- Mmakros neg mikros neg tanpa fistel
- Tau letak rendah dan tinggi jarak antara anal dimple dan punctum rectum
7. NEC
- biasa muncul pada bayi premature
- perforasi dengan sepsis merupakan indikasi operasi
- faktor risiko : prematuritas, BBLR, hipoksia/asfiksia,kelainan
persalinan:KPD,plasenta previa,riw pemberian susu formula dini
- gejala: apneu,bradikardi,letagi,dan tidak stabilnya suhu,perut
distended,eritema dinding abdomen, perdarahn saluran cerna, bisa
muntah hijau, residu banyak,syok.
- Lab : leukositosis, trombositopeni,gx SE,asidosis metabolic,CRP
meningkat
- Radiologis : babygram (pneumatosis intestinal) gambaran ini bisa pada
HAEC, bisa juga gambaran gas vena porta/ fixed loop/pneumoperitoneum
jika perforasi

8. Omfalokel

Tambahan :
- keluarnya organ intraabdominal melalui umbilical ring, yang terbuka
melalui umbilical cord yang masih dilapisi kantong omfalokel ( amnion
dan peritoneum)
- berwarna translusen dan avascular
- kelinan kongential akibat abdominal cavitypertumbuhannya lebih lambat
disbanding usus
- selalu diseratai keliann kongenital lain
- perinatal :pemeriksaan AFP,usg 2 dimensi uk18 mgg
- DD gastroschisis : defek di kanan umbilicus,jarang dengan kelinan lain
 - Tx : ditutup dengan kasa dibasahi NaCl dan dressing kedap air untuk
meminimalkan kehilangan cairan,rujuk ke sp B penutupan primer jika
defek kecil,defek besar konservatif dulu

9. Gastrochisis

Tambahan:
- terjadi karena kegagalan perkembangan coelom umbilicuas dan
kelemahan dinding abdomen sebelah kanan umbilicus
- tanpa kantung
- Tx :
Preoperati :
Beri cairan iv
Usus ditutup dengan kasa +cairan antiseptic
Awasi usus agar tidak terlpiat,jika a mesentrika terjepit,lebarkan jepitan
1-2 cm
Ab
Pasang NGT no 8
Laparatomi repair defek dengan konsep:
Manual stretching abdominal
Staged closure with skin or silo

10. Hernia umbilicalis

Tambahan :
- ganguan menutupnya fascia ring dengan peritoneum dan kulit intak
- dapat menutup sendiri tanpa operasi
- penutupan spontan biasanya pada umur 6 tahun
- biasanya premature dan BBLR
- gejala : sudah ada sejak lahir, benjolan pada pusar tertutup kulit,
menonjol ketika batuk, bersin mengejan ( peningkatan Tekanan
intraabdomen)
- masuk kembali ketika duduk/tidur
- Pemfis periksa diameter umbilical ring
- Tx :
1. reassurance keluarga
2. observasi 3-4 thun
3. selama observasi amati tanda inkarserata
4. operasi jika terjadi komplikasi, giant prosbocoid hernia, atau hernia
yang tidak mengecil selama masa observasi ( operasi dalam 2 tahun
pertama, lebar defek > 1,5 cm yang menetap hingga usia 5 tahun
11. Atresia Esofagus
Tambahan :
- gejala dominan : respiratory distress
- Klasifikasi gross :A (atresia esophagus),B ( Atresia esophagus +TEF
proximal),C (atresia esophagus+TEF distal),D (atresia+TEF prox distal),E(
stenosis esophagus)
- Plg sering tipe C
- Diagnosis :
 Bisa didx prenatal dgn usg: tidak ada gelembung
gaster,polihidramnion,pelebaran esophagus proximal saat menelan,
drooling (hipersalivasi),tersedak,sianosis, dengan NGT 8fr/10fr sulit
masuk dan berhenti 10 cm,bila CXR NGT tidak masuk berhenti setinggi
Th2-4,abdomen skafoid jika tanpa fistel, distended jika fistel distal
kemungkinan distended, sering terjadi pneumonia
- BAbygram,setelah 10 cc udara dimasukkan tampak udara abdomen jika
TEF, atresia murni tak tampak.UPPer GI study.
- Tx : Atresia TEF dgn kondisi pneumonia lakukan gastrostomy
daruratuntuk control refluks cairan lambung(dekompresi) dan
jejunostomy feeding.Lanjutkan operasi definitive anastomosis esophagus
melalui thorakotomi posterior/thorakoskopy.

12. Mekoneum ileus

Tambahan:
Sumbatan pada usus distal karena meconium lengket
- gejala :
Riw polihidramnion
Riw kistik fibrosis keluarga
Kembung
Muntahhijau
Peristaltic meningkat
- Babygram (groundglass app)
- Kontars enam afilling defect dan meconium pellet
- Rujuk SP B

13. Intususepsi/invaginasi

Tambahan :
- masuknya usus segmen proksimal ke segmen distal
- paling sering ileum distal ke caecum kemudian ke colon
- paling banyak ileocecal karnea ileum mobile dan caecum fixed
- anamnesis :
Riwayat ISPA/diare
Nyeri kolik mendadak,perut kaku dan bayi akan menarik kakinya ke
abdomen. Timbul 15-30 menit mengikuti gerakan peristaltic usus
Muntah,lethargi
Perut kembung
Berak darah lendir (bloody mucus stool/currant jelly stool)+ berwarna
merah tua bercampur dengan feses
- Pemfis :
I : perut kembung
A : BU meningkat
P : sausage shape,dance sign ( bisa tidak teraba jika perut kembung)
RT : jika invaginasi teraba massa seperti porto serviks
- Trias invaginasi : colic pain (rewel), currant jelly stool/bloody mucus, dan
sasusage sign/dance sign
- BOF dan RLD (coiled spring,herring bone,air flued level)
- USG : target sign/doughnut sign,pseudokidney sign
- Tx :
Perbaiki KU, dekompresi,beri AB
Nonoperatif : Hidrostatic reduction (enema contrast)/ pneumatic
reduction
Operatif jika syok,sepsis, perforasi ,gagal nonoperatif
: manual reduksi/reseksi