LAPORAN MINI CEX DAN HOME VISIT

DOKTER MUDA

Oleh:
Agustin J Nanda De Niro 011723143099

Pembimbing:
Subur Prajitno.,MS.,AKK.
Rachmi Pratiwi Febritaparti, dr.

Puskesmas Medokan Ayu

Tanggal 16 September – 05 Oktober 2019

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

KEDOKTERAN PENCEGAHAN (IKM-KP)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2019
 LAPORAN MINI CEX
DOKTER MUDA

Oleh:
Agustin J Nanda De Niro 011723143099

Pembimbing:
Subur Prajitno.,MS.,AKK.
Rachmi Pratiwi Febritaparti, dr.

Puskesmas Medokan Ayu

Tanggal 16 September – 05 Oktober 2019

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

KEDOKTERAN PENCEGAHAN (IKM-KP)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2019
IDENTITAS

Nama : Tn M
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 65 Tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Medayu Utara 30/15
Pemeriksaan : 25 September 2019 (09.00)
Nomor Register : 01007447

I. KELUHAN UTAMA
Kontrol kencing manis

II. ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli umum puskesmas Medokan Ayu dengan keluhan ingin kontrol
kencing manis yang diderita pasien. Pasien mengaku pada awal terdiagnosis kencing manis,
pasien merasa sering buang air kecil terutama di malam hari, nafsu makannya bertambah
akan tetapi badannya semakin kurus dan berat badannya menurun, pasien juga mengaku
sering merasa haus sehingga banyak minum walaupun tidak beraktivitas. Saat ini pasien
mengaku tangan dan kaki sering kesemutan, penglihatan pasien juga semakin kabur sejak
beberapa tahun terakhir. Pasien tidak mengeluh demam, batuk, pilek, mual, maupun muntah
buang air besar pasien sedikit kurang lancar, buang air besar kurang lebih 2 hari sekali.
Makan dan minum pasien dalam batas normal saat ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien Riwayat menderita kencing manis sejak 6 tahun yang lalu, saat ini sedang
menjalani terapi dengan glimeprid dan metformin rutin, Riwayat cholesterol tinggi 6 bulan
yang lalu,saat ini sedang menjalani terapi simvastatin. Pasien tidak pernah menjalani operasi
atau rawat inap di rumah sakit. Riwayat hipertensi dan alergi disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien menderita kencing manis dan sudah almarhum. Ayah pasien menderita
darah tinggi.

Riwayat Psikososial

Pasien saat ini sudah tidak bekerja, sebelum usia 60 tahun pasien bekerja di
perusahaan swasta. Pasien memiliki 2 orang anak. Pasien saat ini tingal bersama istri dan
anak perempuannya. Pasien riwayat merokok sejak muda dan berhenti sejak 10 tahun yang
lalu. Pasien sehari makan 3 kali sehari dan sering tidak teratur, lebih banyak makan gorengan
daripada sayuran dan buah. Pasien rutin berjalan santai setiap pagi di sekitar komplek rumah
pasien.

Anamnesis Sistem
Umum : Demam -, lelah -, lemah -

Kulit : Kuning-, pucat -, gatal -, kering -, ruam-

Kepala : Pusing -, nyeri kepala -, trauma kepala -

Mata : Kuning -, penglihatan kabur -, kacamata -

Telinga : Gangguan pendengaran -, keluar cairan telinga -

Hidung dan sinus : Perdarahan -, sering pilek -, bersin -

Mulut : Perdarahan gusi -, mulut kering-, sariawan-

Leher : Kaku leher -, tumor -, pembesaran getah bening-

Jantung : Nyeri dada -

Paru : asma -, batuk darah-, sesak -, batuk berdahak -,

Alat pencernaan : perut membesar -, mual-, muntah -, muntah darah -, BAB hitam -,
BAB merah segar -, hemoroid-
Saluran kencing : Kencing sedikit -, kencing seperti teh -, nyeri pinggang-, nyeri
kencing - , frekuensi kencing bertambah terutama di malam hari

Alat kelamin : Gatal -, luka -, nyeri -

Alat gerak : Nyeri sendi -, bengkak di kedua tungkai -, luka -

Sistem urat saraf : riwayat kejang berulang -, rasa tebal pada kedua kaki -

Endokrin : Nafsu makan bertambah +, penurunan berat badan +, keringat

banyak -, bulu axilla rontok –

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Keadaan : cukup
Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6
Nadi : 102 kali per menit, teratur, kuat angkat
Pernafasan : 20 kali per menit, pernafasan cuping hidung (-)
Suhu axiler : 36,6°C

Anthropometri

• Berat badan : 65 kg
• Tinggi Badan : 152 cm
• BMI : 28,1 kg / m2 ( Obesitas grade I )

B. Kepala Leher

Anemia (-), icterus (-), cyanosis (-), dsypnea (-), Visus Okuli Dextra / Okuli
Sinistra ( 2/60 / 2/60 )

C. Thorax (dbn)
Simetris, retraksi –
Pulmo : vesikuler/vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Cor : S1 S2 tunggal, murmur -, gallop –
 D. Abdomen

Inspeksi Flat

Auskultasi Bising usus: positif, normal

Palpasi Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan -

Perkusi Timpani, pekak hepar +, shifting dullness (-)

E. Inguinal – Genitalia – Anus

Tidak dievaluasi

F. Extremitas
Akral hangat, kering, merah. CRT < 2 detik.

IV. Daftar Masalah

• Poliuri
• Polidipsi
• Polifagi
• Penurunan Berat badan
• Parasthesi ekstremitas atas dan bawah
• Pandangan kabur
• Riwayat terdiagnosis Diabet
• Riwayat cholesterol tinggi
• Visus menurun
•
V. Planning diagnosis

Pemeriksaaan Laboratorium :

• GDP
• GD2JPP
• Cholestrol total
 • BUN/SK
• UL
• Konsul mata untuk funduskopi ( rujuk jika perlu )

VI. Diagnosis Utama :

Diabetes Melitus tipe 2
Diagnosis sekunder : Dislipidemi
Diagnosis Komplikasi : Diabetic Neuropati + retinopati of diabetic

VII. Diagnosis Banding ( -)

VIII. Terapi
• Tablet Glimeprid 2 mg 1 dd tab 1 pagi hari sebelum makan
• Tablet Metformin 500 mg 3 dd tab 1 saat makan
• Tab Simvastatin 10 mg 1 dd tab 1 malam hari sebelum tidur
• Tab vit B complex 1 dd 1

IX. Monitoring
• Keluhan
• GDA
• GDP
• GD2JPP
• Cholestrol total
• Efek samping obat

X. Edukasi
• Penjelasan mengenai penyakit (pengertian, patofisiologi singkat).
• Penjelasan tatalaksana pemeriksaan yang akan dilakukan.
• Penjelasan tatalaksana terapi yang akan dilakukan.
• Penjelasan mengenai prognosis dan komplikasi dari penyakit tersebut.
• Edukasi mengenai pola makan yang benar sesuai penyakit yang diderita pasien
Lampiran Penilaian

Skor (1- Bobot X

No Komponen Ynag Dinilai Bobot
100) Skor
1 Kemampuan melakukan anamnesis:
• Memfasilitasi pasien untuk menceritakan
kesakitannya dengan pertanyaan yang sesuai
untuk mendapatkan informasi yang relevan,
akurat dan adekuat.
• Mampu membina hubungan baik dengan pasien
30%
secara verbal non verbal (ramah, terbuka, kontak
mata, salam, empati dan hubungan komunikasi
dua arah, respon).
• Mampu mengumpulkan informasi pasien secara
lengkap.
• Menunjukkan rasa hormat kepada pasien.
2 Pemeriksaan Fisik
• DM ujian melakukan cuci tangan sebelum dan
setelah pemeriksaan, melakukan pemeriksaan
fisik sesuai masalah klinik pasien dengan
menerapkan prinsip sebagai berikut:
10%
v Menggunakan teknik pemeriksaan yang
benar dan sistematika yang urut.
v Melibatkan pasien dalam membuat
keputusan pemeriksaan klinik yang
direncanakan.
3 Diagnosis
• Menetapkan diagnosis dan diagnosis banding
yang lengkap, sesuai dengan masalah klinik
10%
pasien.
• Mampu menjelaskan hasil diagnosa kepada
pasien.
4 Kemampuan Tatalaksana
• Mampu untuk melibatkan pasien dalam membuat
30%
keputusan klinik.
• Mampu memilih obat dengan tepat sesuai seluruh
 prinsip 5 tepat: indikasi, dosis, sediaan, cara
pemberian, dan harga; dan menuliskan resep
dengan lengkap dan benar.
• Melakukan tindakan yang sesuai masalah klinik
pasien dan lengkap dan menyampaikan alasan
dan prosedur pelaksanaan dan tindakan.
• Mengetahui keterbatasan dengan merujuk atau
melakukan konsultasi bila diperlukan.
5 Komunikasi, Informasi, dan Edukasi
• Mampu memberikan penyuluhan yang isinya 10%
sesuai dengan masalah pasien.
6 Penyajian Laporan 10%