Nama : A.

Jelling
NIM:PO714211204002
Prodi :Pendidikan Profesi Bidan

PRAKTIKUM DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

Tujuan Pembelajaran
Setelah mempelajari dan mempraktikkan asuhan kebidanan pada ibu nifas
mahasiswa diharapkan Mampu :
1. Pengumpulan data dasar pada ibu nifas
2. Interprestasi data untuk mengidentifikasi diagnosa/masalah
3. Mengidentifikasi diagnose atau masalah potensial
4. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera untuk melakukan konsultasi, kolaborasi
dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi pasien
5. Menyusun rencana asuhan/implementasi
6. Penatalaksaan/intervensi
7. Evaluasi
Dokumentasi dalam bentuk SOAP
PRAKTIKUM 3
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS (POSTNATAL)
Alat dan Bahan
1. Format Pengkajian
2. Alat Tulis
Cara Kerja
1. Ambillah satu kasus di Rumah Sakit, Rumah Bersalin, Puskesms, Polindes, Bidan
Praktek Swasta (BPS) atau pada ibu nifas, yakni segera setelahkelahiran sampai 6
minggu setelah kelahiran
2. Lakukan pengkajian sesuai dengan tabel di bawah ini (apabila format pengkajian data
tidak ada mohon dilengkapi)
3. Tentukan diangnosis, masalah dan kebutuhan
4. Identifikasi diagnosis dan masalah potensial
5. Identifikasi dan terapkan tindakan segera
6. Buatlah rencana asuhan menyeluruh
7. Tentukan tindakan menyeluruh dan evaluasi dokumentasi kebidanan
8. Lakukan pendokumentasian dalam catatan bidan sesuai dengan format catatan
pendokumentasian bidan.
Lankag I : Pengkajian Data
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
Tanggal pengkajian :25 april 2018 Jam:10:00 WIB No. Rekam Medik XXXXX
I. Identitas
Identitas Klien
Nama Pasien : Ny.S Nama Suami :Tn.H
Umur :20 tahun Umur : 21 Tahun
Agama :islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Makassar Suku/Bangsa:Bugis
Pendidikan :SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Guru
 Alamat :Jl.Bendungan Bili-Bili Alamat :Jl.Bendungan Bili-Bili
II. Keluhan Utama/ Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan tidak ada lagi keluar darah dari kemaluan, ASI lancar keluar, tidak ada nyeri,
bayinya masih menyusui.
(Kaji keluhan utama yang membuat ibu datang periksa secara fisik maupun psikologis)

III. Riwayat Kebidanan

1. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : kawin : Ya Tidak
Jika kawin : berapa kali : 1 lamanya :1thn Usia : 19 tahun
2. Riwayat Haid
Menarche umur...............................tahun
Haid : teratur : Ya Tidak
Siklus28 hari
Dismenore : Ya Tidak
Warna : merah tua merah segar
Merah kehitaman coklat
Lama : .......................................................................
Bentuk perdarahan/haid : cair/encer bergumpal flek
Bau haid : anyir busuk
Fluor albus : ya tidak
Kapan : sebelum haid sesudah haid
Banyak sedikit
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas, dan Anak yang lalu : Kehamilan
No. : Hamil Ini
Perkawinan No. :1
Ikhtisar kehamilan : -
Abortus :-
Imatur :-
Prematur :-
Jenis persalianan : biasa buatan penolong : -
Jenis Kelamin : laki-laki Perempuan
Masalah masa nifas: -
ASI Ekslusif : ya tidak alasan tdak :
Keluarga Berencana : pernah tidak pernah
Anak : hidup mati penyebab kematian :-
IV. Riwayat Kehamilan Sekarang :
Umur kehamilan : 37 mg
Keluhan :-
HPHT : 26 juni 2017
Mulai merasakan gerakan janin : umur kehamilan 20 mg ( 5 bulan )
ANC : 3 kali di Klinik Hj.Khafiah
Imunisasi TT ; 2 kali, tanggal : TT1 3 agustus 2017,TT2 8 September 2017
Pemberian Fe : YA
Keluhan selama hamil : -
Perawatan mammae : pernah tidak pernah, Alasan : -
Senam hamil : pernah tidak pernah, alasan : -
Rencana KB yang akan datang : Suntik KB 3 Bulan
Kebiasaan : rokok obat-obatan, sebutkan -
Kehawatiran :-
V. Riwayat Persalinan
Tanggal persalinan : 14 maret 2018, ditolong oleh : Bidan
Jenis persalinan : Spontan Sectio Caesaria Vacum ekstraksi Forceps ekstraksi
Lamanya persalinan
Kala I :kurang lebih 15 menit, kelainan : -
Kala II :kurang lebih 20 menit kelainan : -
Kala III : kurang lebih 15 menit, kelainan : -
Keadaan air ketuban :
 Pecah jam :01:00 WIB warna : Bening, jumlah :380 ml bau : tidak berbau
Keadaan plasenta
Lahir jam : 02:05 WIB, berat :3850 gram, panjang: 50. cm, lebar:40 cm, tebal 3 cm
Insersi : marginalis lateralis medialis
Spontan manual kuretase
Utuh rusak lengkap tidak lengkap
Jumlah perdarahan : 100 cc panjang ali pusat : 50 cm, kelainan : -
Keadaan perineum :
Episiotomi medial, lateral, mediallateral
Intack ruptur: tingkat : ............
Hecting : tidak ya : side, catcut, berapa : .........., jelujur
Kontraksi uterus : baik (bulat dan keras) lembek TFU2 jari bawah pusat
Keadaan Bayi : Jenis Kelamin : laki-laki APGAR Scor : 7 / ..................
Keadaan umum : baik
Berat badan : .3850 gram panjang badan 50 cm
Kelainan :-
VI. Riwayat Kesehatann Sekaranag :
ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti penyakit asma/TBC paru ataupun
penyakit lainnya.
VII. Riwayat Kesehatan yang lalu :
Penyait keturunan dan menular: Jantung diabetes militus kejiwaan hypertensi
TBC hepatitis dan lain tulisnyan -
VIII. Kesehatan Keluarga
Keturunan kembar : ada tidak
Penyakit keturunan : jantung diabetes militus kejiwaan hypertensi
Dan lain-lain tuliskan : -
Penyakit menular : TBC hepatitis dan lain-lain : -
IX. Riwayat Psikosoisal Spiritual
1. Komunikasi
Nonverbal : lancar gugub
Verbal : bahasa Indonesia daerah
Lain-lain jelskan : -
2. Keadaan emosional :
Kooperatif agresif cemas
Bingung menarik diri mudah emosi
Hyperaktif gelisah
3. Hubungan dengan keluarga
Akrab biasa terganggu
4. Hubungan dengan orang lain
Akrab biasa terganggu
5. Proses berfikir
Teraraah bingung halusinasi
6. Ibadah/spiritual
Patuh tidak patuh
7. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : mendukung
8. Dukungan keluarga : mendapat dukungan dari keluarga
9. Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami dan istri
10.Beban kerja dan kegiatan sehari-hari : IRT
11.Tempat dan petugasyang diinginkan untuk bersalin : Klinik Hj.Khafiah
X. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah baik
2. Berat badan : 64 Kg Tinnggi badan157 Cm
3. Tanda vital : TD. 120/70 mmHg S. :36,5 C N 80 kali/menit P. 22 kali/menit
4. Kepala :
Rambut : bersih kotor mudah tercabut
Wajjah : pucat tidak oedem tidak
Ada Cloasmagravidarum tidak
Konjungtiva : pucat merah muda
Sklera : putih Kuning
 Mulut : bibir pucat bibir pecah-pecah caries
Lidah : bersih kotor
Hidung : kelainan
Telinga : kelainan
5. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid
Pembesaran vena jugularis
Pembesaran kelenjar limfe
Lain-lain tuliskan
6. Dada
Pembesaran mammae : simetris asimetris bersih kotor
Puting susu : menonjaol, datar, masuk Kolostrum
: keluar belum
7. Abdomen
Linia nigra alba
Striae livide albicans
Bekas luka operasi ya tidak
TFU : 2 jari bps kontraksi : ya tidak
Diastasis recti (peregangan Rectus abdominis) Massa lain
: .......................
Bising usus : positif negatif menurun merningkat
Pada perkusi apakah terdengar sonor redup timpani
8. Genitourinaria : inkontinensia, retensi urine disuria
Hematuria terpasang kateter kandung kemih penuh
Warna : kekuningan, baunya : pesing , jumlahnya 90 cc
Haemoroid : Ya tidak
9. Vulva : Kebersihan kotor
Lochea : warna : -, Bau :. -, Jumlah : -
Lainnya jelaskan : .................................................................................................................

10.Ekstremitas : edema varices reflex patella

11.Lain-lain jelaskan : ..........................................................................................................
12.Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium :HB : 11 gr albumin : - reduksi : -
Pemeriksaaan penunjang lainnya : -
XI. Data pengetahun ibu, yang harus diketahui ibu namun ibu belum ketahui :teknik menyusui

Bidan

A.Jelling
Nama tanda tangan

Langkah 2 dan 3 Interpretasi data dasar, identifikasi diagnosis masalah dan kebutuhan
Data Diagnosis Masalah ibu hamil Kebutuhan ibu hamil
S: Ibu Ibu mengatakan Ibu kurang mengetahui Teknik  Mengajarkan ibu
mengatakan bahwa telah menyusui tentang cara menyusui
melahirkan bayinya dengan baik
tanggal
dengan jenis kelamin  Informasi tentang
persalinan 14 laki-laki, masih keadaan yang dialami
Maret 2018, merasa lemas dan ibu saat ini
jenis kelamin perutnya terasa mules,
laki-laki, sudah keluar cairan
berwarna kuning dari
keadaan bayi
payudara ibu, dan
baik/normal. pengeluaran pervagina
lokhea rubra.
O: . Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik,
kesadaran : composmentis
b. Tanda tanda vital
TD : 120/80 mmHg Nadi :
80 x/mnt Temp : 36,5 oC
RR : 22 x/mnt
Pemeriksaan Fisik
Wajah : tidak ada oedema
Mata : conjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterus
Hidung : bersih, tidak ada
secret dan polip
Telinga : bersih, simetris
Gusi : bersih, tidak ada
oedema
Gigi : bersih, tidak ada
karang gigi dan caries
Bibir : warna merah,
simetris
Leher : tidak ada
pembesaran pada kelenjar
tyroid dan pembuluh lymfe
Payudara : simetris, puting
menonjol, Areola mamae
Hyperpigmentasi,
Pengeluaran colostrum
Abdomen : tidak ada bekas
operasi, TFU 2 jari
dibawah pusat, kontraksi
baik, kandung kemih
kosong. Anus : tidak ada
haemoroid
Langkah 4 Identifikasi diagnosis dan masalah potensial
Diagnosis masalah potensial
Langkah 5,6, dan 7 Rencana asuhan menyeluruh, implementasi dan evaluasi
Diagnosis
Ny.S 20 tahun P1A0, 6
jam post partum dengan Kurang
mengetahui
keadaan ibu dan janin
baik. Diagnosa : Ibu
mengatakan bahwa telah
melahirkan bayinya
Teknik menyusui
dengan jenis kelamin laki-
laki, masih merasa lemas
dan perutnya terasa
mules, sudah keluar
cairan berwarna kuning
dari payudara ibu, dan
pengeluaran pervagina
lokhea rubra.
Format pendokumentasian dalam catatan bidan
No. Hari/Tanggal
25 april 2018
Tindakan/Penangan segera
- -
Masalah Rencana Implementasi evaluasi
asuhan Asuhan
 Mengajarkan 1. Memberitahukan hasil S : Ibu memahami
pemeriksaan ibu kepada
ibu cara keluarga bahwa
apa yang
menyusui keadaan ibu baik. Ibu diinformasikan
yang baik dan keluarga sudah
 Informasikan mengetahui keadaannya O : ibu mengetahui
2. Mengobservasi
ibu tentang cara menyusui
jumlah perdarahan dan
apa yang kontraksi uterus dengan baik
dialami Perdarahan dalam batas
sekarang normal, uterus teraba A :ibu melakukan apa
keras, tekanan darah yang telah
dalam batas normal.
3. Menganjurkan ibu diberitahukan
untuk mobilisasi dini
seperti miring kanan-kiri P : ibu bersedia
Ibu sudah melakukan dating untuk
mobilisasi dini
4. Menganjurkan ibu kunjungan ulang
memberi ASI Eksklusif
sejak awal kepada
bayinya dan memberi
penkes kepada ibu
tentang pentingnya ASI
Ibu mau memberikan
ASI kepada bayinya dan
bayinya dan ibu sudah
mengerti mengenai
pentingnya ASI
Catatan Bidan
Catatan Bidan
S : Ibu mengatakan tanggal persalinan 14 Maret 2018, jenis kelamin
laki-laki, keadaan bayi baik/normal.
O:.
Keadaan umum : baik,
kesadaran : composmentis .
Tanda tanda vital TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt Temp : 36,5
oC RR : 22 x/mnt
A : Ny.S 20 tahun P1A0, 6 jam post partum dengan keadaan ibu dan
janin baik
P : Menganjurkan ibu memberi ASI Eksklusif sejak awal kepada
bayinya dan memberi penkes kepada ibu tentang pentingnya ASI
Ibu mau memberikan ASI kepada bayinya dan bayinya dan ibu
sudah mengerti mengenai pentingnya ASI
 Bidan

A.Jelling
Nama / Tanda tangan