Anda di halaman 1dari 23

LETAK SUNGSANG

(PRSENTASI BOKONG)
1. Definisi
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala
di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (2). Tipe letak sungsang yaitu:
Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai
atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai
atas ekstensi, presentasi kaki.
2. Insiden
Letak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan. Kejadian letak sungsang
berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Letak sungsang pada usia kehamilan kurang
dari 28 minggu sebesar 25%, pada kehamilan 32 minggu 7% dan, 1-3% pada kehamilan
aterm.
3. Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
daam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu jumah air ketuban relatif lebih
banyak sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat
menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.6
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif
berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka
bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala
berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti
mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi,
sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi
kepala.
Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi
sungsang.

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yaitu :

Presentasi bokong (frank breech) (50-70%)


Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas
sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada

pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.


Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) (5-10%)
Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.
Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling)
(10-30%)
Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping
bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian
paling rendah adalah satu atau dua kaki.

Gambar 1. Presentasi letak sungsang.


Berturut-turut dari kiri ke kanan : complete breech, frank breech, dan footlink breech. 7

4. Etiologi
Ada beberapa penyeba yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang,
diantaranya adalah :
1. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih
2.
3.
4.
5.

banyak dan kepala anak relatif besar


Hidramnion karena anak mudah bergerak.
Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
Panggul sempit
Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang

sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.


6. Faktor lain yang menjadi predisposisi terjadinya letak sungsang selain umur
kehamilan termasuk diantaranya relaksasi uterus berkaitan dengan multiparitas,
2

multi fetus, persalinan sungsang sebelumnya, kelainan uterus dan tumor pelvis.
Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak
sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus.6

5. Diagnosis
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar di bagian
bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba
di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolaholah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut
menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilannya yang terdahulu, karena
terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung
janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.
Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena
misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka
diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu-raguan,
harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M.R.I. ( Magnetic
Resonance Imaging).
Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan
adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus
dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu
jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama
dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema,
sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka.
Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang
akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan
ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi
bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada
presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong.
6. Penatalaksanaan Dalam kehamilan
Mengingat bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk
itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada
primigravida, hendaknya diusahakan agar posisi janin menjadi posisi yang normal yaitu letak
3

kepala. Cara rmudah dan teraman untuk mengubah posisi janin sungsang adalah dengan
bersujud (knee chest position) secara rutin setiap hari sebanyak 2 kali sehari, misalnya pagi
dan sore. Masing-masing selama 10 menit. Biasanya bayi akan berputar dan posisinya
kembali normal, yaitu kepala berada di sebelah bawah rahim. Pada saat kontrol kandungan,
mintalah bidan atau dokter memeriksa posisi janin. Jika belum berhasil, maka ulangi latihan
setiap hari. Namun, latihan ini hanya efektif jika usia kehamilan maksimal 35-36 minggu.
Cara lain yakni dengan memutar posisi janin dari luar. Tentu tindakan ini hanya boleh
dilakukan oleh ahli dan tidak semua dokter kandungan mahir melakukannya. Tindakan yang
dikenal dengan nama versi luar ini berisiko. Bila tali pusat terlalu panjang dapat me-lilit.
Sedangkan jika tali pusat pendek, plasenta bisa lepas akibat tarikan. Lantaran itu, tindakan
versi luar saat ini jarang dipraktikkan.
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada
umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan, karena kemungkinan
besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar sulit
untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif berkurang.
Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut
jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dahulu
dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan
penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak
dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya. Setelah
bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain
mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah.
Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin untuk
menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi berhasil denyut jantung
janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada keadaan presentasi kepala, kepala didorong
masuk ke rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan
tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu
sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil.
Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah: 1) panggul sempit, 2) perdarahan
antepartum; 3) hipertensi; 4) hamil kembar; 5) plasenta previa. Pada panggul sempit tidak ada
gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya
4

perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus
diusahakan karena kalau berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar
pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan
akibat lepasnya plasenta. Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan
solusio plasenta; sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat
menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah bila janin berada dalam
satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis untuk versi luar
antara lain: narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi laur jauh lebih sulit
dibandingkan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita tidak
merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakan tenaga berlebihan dan dapat
mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan versi
luar dengan menggunakan narkosis.

Versi
Versi atau pemutaran, merupakan tindakan untuk mengubah presentasi janin secara
artifisial, baik melalui penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal,
atau konversi letak oblik atau letak lintang menjadi letak longitudinal.
Tergantung pada bagian presentasi janin (kepala atau bokong), dapat dilakukan versi
sefalik atau podalik. Jenis versi ini juga diberi nama menurut metode yang dipakai. Jadi, versi
luar merupakan tindakan manipulasi yang dilakukan lewat dinding abdomen ; sementara pada
versi dalam, seluruh tangan operator dimasukkan ke dalam kavum uteri.
A. Versi Sefalik Luar
Tujuan prosedur ini adalah untuk mengubah presentasi yang kurang menguntungkan
menjadi presentasi verteks atau presentasi belakang kepala.
Indikasi
Jika presentasi bokong atau bahu (letak lintang) didiagnosis pada minggu-minggu
terakhir kehamilan, pengubahannya menjadi presentasi verteks dapat dicoba lewat
manuver luar asalkan tidak terdapat disproporsi nyata antara besar janin dan ukuran
panggul. Versi sefalik dianggap oleh sebagian dokter kebidanan sebagai teknik yang
sering berhasil baik dengan morbiditas yang kecil, sehingga harus dicoba untuk
5

menghindari peningkatan angka mortalitas yang menyertai persalinan sungsang. Jika


letak janin melintang, perubahan presentasi tersebut merupakan satu-satunya alternatif
bagi tindakan seksio sesarea, kecuali bila janin itu berukuran sangat kecil dan
biasanya belum viabel.
Menurut Fortunato dkk. (1998), versi sefalik luar lebih besar kemungkinannya untuk
berhasil jika : (1) bagian presentasi belum turun ke dalam panggul; (2) cairan ketuban
masih terdapat dalam jumlah yang normal; (3) posisi punggung bayi tidak menghadap
ke belakang; (4) pasien tidak gemuk. Denyut jantung janin harus dimonitor terusmenerus, sehingga dokter bisa mendengar suara denyut jantung tersebut selama
melakukan tindakan. Kalau ada, alat sonografi akan bermanfaat. Jangan menggunakan
anestesi, karena akan mengakibatkan pemakaian tenaga yang tidak semestinya.
Dalam stadium awal persalinan, sebelum ketuban pecah, berlaku inidikasi yang sama.
Indikasi tersebut kemudian bisa diperluas sampai pada letak bayi yang tidak stabil
biasanya masih bisa berubah secara spontan menjadi letak longitudinal ketika proses
persalinan berlangsung. Akan tetapi versi sefalik luar jarang berhasil kalau serviks
sudah mengadakan dilatasi penuh atau kalau ketuban sudah pecah.
B. Versi Podalik Dalam
Perasat ini terdiri dari pemutaran janin oleh dokter kebidanan yang memasukkan
tangannya ke dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau kedua kaki janin, dan
menariknya keluar lewat serviks, sementara bagian atas badan janin didorong ke arah
yang berlawanan secara trans abdomen. Tindakan ini kemudian diikuti oleh ekstraksi
bokong.
Indikasi
Kecuali pada persalinan bayi kedua dalam kehamilan kembar, hanya ada beberapa
indikasi untuk dilakukannya versi podalik dalam. Terkadang prosedur ini bisa
dibenarkan kalau serviks sudah berdilatasi penuh, ketuban masih utuh dan janin yang
berada dalam letak lintang berukuran kecil dan atau sudah mati. Kemungkinan trauma
yang serius pada janin dan ibu pada waktu dilakukan versi podalik dalam dari suatu
presentasi

kepala.

Gambar 2. Versi
luar

7. Managemen dalam Persalinan


1. Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan.
Tabel 1.
Paritas
Umur kehamilan
Taksiran Berat Janin
Pernah letak sungsang
Pembukaan serviks
Station

0
Primigravida
>39 mgg
>3630 gr
Tidak
<2 cm
<-3

1
Multigravida
38 mgg
3629 gr 3176 gr
1x
3 cm
<-2

2
< 37 mgg
< 3176 gr
>2x
>4 cm
-1 atau lebih
rendah

Arti nilai :

< 3 persalinan perabdomen


4 evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila nilainya
tetap maka dapat dilahirkan pervaginam
> 5 dilahirkan pervaginam

ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak sungsang
adalah frank atau bokong komplit, kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran berat janin
2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan pada janin
letak sungsang.
2. Prinsip Dasar Persalinan Sungsang
1.

Persalinan pervaginam
a. Persalinan spontan (spontaneous breech); janin dilahirkan dengan kekuatan dan
tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut Bracht.
b. Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian dengan tenaga
dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
c. Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong.

2. Persalinan perabdominan (sectio caesaria).


Prosedur persalinan sungsang secara spontan :

1. Tahap pertama; fase lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase
yang tidak berbahaya.
2. Tahap kedua; fase cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase ini kepala janin
masuk PAP, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.
3. Tahap ketiga; fase lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala keluar
dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih
rendah sehingga kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari
pendarahan intrakranial (adanya tentorium cerebellum).
Teknik persalinan
1. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus, untuk merangsang
kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya.
3. Dilakukan episiotomi segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara
Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari
lain memegang panggul.
4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali
pusat dikendorkan terlebih dahulu.
5. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi
anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga
fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi, dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak
teradi lengan menjungkit.
6. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan, dagu,
mulut dan akhirnya seluruh kepala.
7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu.
Keuntungan :

Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.


8

Kerugian :

Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaki,
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk.

Gambar 3. teknik hiperlordosis punggung bayi pada perasat Bracht 7

Prosedur manual aid (partial breech extraction) :


Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala.
Tahapan :
1. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.
2. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik
(Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.
3. Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid and Martin
Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper.
Cara klasik :
1. Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang
berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan
di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang dilahirkan.
2. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.
3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian
9

lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin.
4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu.
5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.
6. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang.
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama.

Gambar 4. Melahirkan bahu dan lengan dengan cara klasik/Deventer 7

Cara Mueller
1. Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.
2. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari
lain mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya.
3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang
secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir. Bila bahu
10

belakang tak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan
mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.
Keuntungan :
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal.

Gambar 5. Melahirkan bahu dan lengan (Mueller) : ekstraksi depan kemudian belakang 7

Cara louvset :
1. Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang
akhirnya lahir dibawah simpisis.
2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke
bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu
depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu
belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.
Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :
1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir.
Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram
fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke
3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung.
2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai
11

hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun
besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin.

Gambar 6. Manual aid Mauriceau-Veit-Smellie 7

Cara cunam piper :


Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini, cunam dimasukkan pada arah
bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturutturut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

Gambar 7. Ekstraksi dengan menggunakan cunam Piper 7


3. Penyulit persalinan pervaginam
1. Sufokasi.
Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim, sehingga
terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini merangsang
janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion dan mekonium akan diaspirasi,
yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada diluar rahim,
juga merupakan rangsangan yang kuat untuk janin bernapas.
12

2. Asfiksia fetalis.
Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang menimbulkan
anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu
kepala masuk panggul (fase cepat).
3. Kerusakan jaringan otak.
Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau adanya
diproporsi sefalo-pelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang
dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul dekompresi.

4. Fraktur pada tulang-tulang janin.


Kerusakkan pada tulang janin dapat berupa:
a. Fraktur tulang-tulang kepala.
b. Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit (extended).
c. Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar.
d. Paralisis brakialis
e. Fraktur femur.
f. Dislokasi bahu.
g. Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat ekstensi (fleksi
maksimal).
h. Hematoma otot-otot.
Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup berat, maka perlu
dilakukan evaluasi obstetrik dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan janin
secara pervaginam. Bila sudah diputuskan melahirkan janin pervaginam, maka penolong
13

dituntut untuk menguasai teknik persalinannya secara terampil. Cara persalinan secara
ekstraksi total (total extraction) merupakan cara persalinan dengan penyulit janin yang sangat
nburuk, yaitu kematian janin 3 kali lebih banyak dibanding persalinan spontan. Oleh karena
itu cara persalinan ini sekarang sudah tidak dianjurkan lagi pada janin hidup. Kematian
perinatal pada letak sungsang dibanding dengan letak belakang kepala rata-rata 5 kali lebih
banyak.
Komplikasi pada persalinan pervaginam
Persalinan sungsang dengan tarikan sampai pada lahirnya umbilikus dan talipusat
menyentuh pelvis, akan menekan tali pusat. Oleh karena itu, sekali letak sungsang melewati
introitus vagina, abdomen, thoraks, lengan dan kepala harus lahir secara tepat. Ini melibatkan
persalinan yang sedikit cepat dapat menekan bagian-bagian janin. Pada kehamilan aterm,
beberapa pergerakan kepala mungkin sukses melewati jalan lahir. Pada keadaan yang tidak
menguntungkan

ini,

pilihan

persalinan

pervaginam

keduanya

tidak

memuaskan:

1. persalinan mungkin tertunda beberapa menit ketika melahirkan kepala yang menyusul
melewati

pelvis

ibu,

tetapi

hipoksia

dan

asidemia

bertambah

berat;

atau

2. persalinan mungkin dipaksakan, menyebabkan trauma dari penekanan, tarikan atau


keduanya.
Pada fetus preterm, perbedaan antara ukuran kepala dan bokong biasanya lebih besar
daripada fetus yang lebih tua. Saat itu, bokong dan ekstremitas bawah fetus preterm akan
melewati serviks dan dilahirkan, dan serviks belum berdilatasi cukup untuk melahirkan
kepala tanpa trauma. Pada keadaan ini, insisi Duhrssen pada serviks mugkin dapat dilakukan.
Walaupun demikian, trauma pada fetus dan ibu mungkin dapat dinilai, dan fetal hipoksia
mungkin berbahaya. Robertson dan kawan-kawan ( 1995,1996) mengamati tidak ada
perbedaan yang bermakna pada kejadian kepala terperangkap pada persalinan sungsang umur
kehamilan 28-36 mingggu atau 24-27 minggu. Mereka juga menemukan tidak ada hubungan
kelahiran neonatus yang tidak diinginkan setelah kepala terperangkap. Masalah lain pada
mekanisme letak sungsang adalah terperangkapnya lengan di belakang leher. Komplikasi
lengan menunjuk ( nuchal arm) sampai 6 persen dari persalinan sungsang pervaginam dan
dihubungkan dengan peningkatan mortalitas neonatal ( Cheng and Hanah, 1993 ).

14

Frekuensi prolaps tali pusat meningkat apabila fetus berukuran kecil atau bila
sungsang tidak dalam posisi bokong murni. Dalam laporan Collea dan kawan-kawan ( 1978 ),
insiden pada posisi frank breech sekitar 0.5 perse, yang sesuai dengan 0,4 persen pada
presentasi kepala ( Barrett, 1991 ). Sedangkan, insiden prolaps tali pusat pada presentasi kaki
adalah 15 persen, dan 5 persen pada letak bokong murni.
Soernes dan Bakke ( 1986) pada pengamatan awal menyatakan bahwa panjang tali
pusat umbilikus lebih pendek pada letak sungsang dari keterlibaletak kepala secara
signifikan. Lebih lanjut, keterlibatan tali pusat yang melingkar-lingkar pada fetus lebih umum
pada letak sungsang ( Spellacy and associates, 1996). Abnormalitas tali pusat ini sepertinya
memainkan peran dalam perkembangan janin letak sungsang seperti insiden yang relatif
tinggi pola denyut jantung janin yang mencemaskan pada persalinan. Sebagai contoh,
Flannagan dan kawan-kawan (1987) menyeleksi 244 wanita dengan letak sungsung yang
bervariasi (72 persen adalah frank brech) untuk percobaan persalinan, didapatkan 4 persen
kejadian prolaps tali pusat. Fetal distres bukan karena prolaps tali pusat didiagnosa pada 5
persen wanita lainnya yang dipilih untuk persalinan pervaginam. Keseluruhan, 10 persen dari
wanita yang dikenali untuk persalinan pervaginam mengalami persalinan sesarean karena
berisiko dalam persalinan.
Apgar skor, khususnya pada 1 menit, pada persalinan pervaginam letak sungsang
secara umum lebih rendah dari bila dilakukan persalinan sesarean secara elektif (Flanagan
dan kawan-kawan,1987). Dengan cara yang sama, nilai asam basa darah tali pusat secara
signifikan berbeda untuk persalinan pervaginam. Christian dan Brady (1991) melaporkan
bahwa pH darah arteri umbilikus rendah, Pco2 tinggi, dan HCO3 lebih rendah dibandingkan
persalinan letak kepala. Socol dan kawan-kawan (1988) menyimpulkan, bagaimanapun,
persalinan sesarean meningkatkan Apgar skor tetapi tidak status asm basa. Flanagan dan
kawan-kawan (1987) menekankan bahwa kelahiran bayi pada persalinan sungsang tidak
diperburuk oleh perbedaan yang signifikan dari Apgar skor atau status asam basa pada
kelahiran.
Albrechtsen dan kawan-kawan (1997) mengevaluasi percobaan untuk memilih
persalinan pervaginam atau sesarean pada letak sungsang. Pada 1212 letak sungsang,

15

Prosedur persalinan sunggang perabdominan


Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah :
1. Primigravida tua
2. Nilai sosial tinggi
3. Riwayat persalinan yang buruk
4. Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg
5. Dicurigai kesempitan panggul
6. Prematuritas
Komplikasi
Pada letak sungsang yang persisten, meningkatnya komplikasi berikut harus diantisipasi:1,6
1. Morbiditas dan mortalitas perinatal dari persalinan yang sulit.
2. Berat badan lahir yang rendah pada persalinan preterm, hambatan pertumbuhan, atau
keduanya.
3. Prolaps tali pusat.
4. Plasenta previa.
5. Kelainan fetus, neonatus, dan bayi.
6. Anomali uterus dan tumor.
7. Multipel fetus
8. Intervensi operatif, khususnya seksio sesarea.
8. Prognosis
Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar
dibandingkan dengan letak kepala. Pada persalinan sungsang yang sulit terdapat peningkatan
risiko maternal. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan memperbesar risiko infeksi
pada ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya dengan segmen bawah uterus yang sudah
tipis, atau persalinan after coming head lewat serviks yang belum berdilatasi lengkap, dapat
mengakibatkan ruptura uteri, laserasi serviks ataupun keduanya. Tindakan manipulasi
tersebut dapat pula menyebabkan pelebaran luka episiotomi dan robekan perineum yang
dalam. Anestesi yang memadai untuk menimbulkan relaksasi uterus yang nyata dapat pula
mengakibatkan atonia uteri yang selanjutnya diikuti oleh perdarahan postpartum dari tempat
implantasi plasenta. Meskipun demikian, secara umum prognosis bagi ibu yang bayinya

16

dilahirkan dengan ekstraksi bokong bagaimanapun juga lebih baik bila dibandingkan pada
tindakan seksio sesarea.
Bagi janin, prognosisnya kurang menguntungkan dan akan semakin serius dengan
semakin tingginya bagian presentasi pada awal dilakukannya ekstraksi bokong. Di samping
peningkatan risiko terjadinya ruptura tentorium dan perdarahan intraserebral, yang menyertai
persalinan sungsang, angka mortalitas perinatal juga meningkat akibat semakin besarnya
kemungkinan terjadinya trauma lain pada saat dilakukan ekstraksi. Lebih lanjut, prolapsus
funikuli pada presentasi bokong tak lengkap jauh lebih sering dijumpai bila dibandingkan
pada presentasi verteks, dan komplikasi ini selanjutnya akan memperburuk prognosis bagi
bayi.
Fraktur humerus dan klavikula tidak selalu dapat dihindari ketika dilakukan
pembebasan lengan, dan fraktur femur dapat terjadi dalam pelaksanaan ekstraksi bokong
pada persalinan frank breech yang sulit. Hematom otot sternokleidomastoideus kadang kala
terjadi setelah tindakan ekstraksi, meskipun keadaan ini akan hilang spontan. Tetapi,
beberapa permasalahan yang lebih serius dapat mengikuti separasi epifisis pada tulang
skapula, humerus atau femur. Paralisis lengan merupakan peristiwa yang bisa terjadi akibat
tekanan oleh jari tangan operator pada pleksus brakialis ketika melakukan traksi, tetapi lebih
sering lagi disebabkan oleh peregangan leher secara berlebihan ketika dilakukan pembebasan
lengan bayi. Kalau bayi ditarik keluar secara paksa lewat panggul yang sempit, fraktur
kompresi berbentuk sendok atau fraktur tengkorak yang sebenarnya, dengan akibat yang
umumnya fatal, bisa saja terjadi. Kadang-kadang leher bayi sendiri dapat patah kalau pada
waktu ekstraksi digunakan tenaga yang besar.

17

PRESENTASI KASUS
Identitas Pasien
Nama

: Ny. A

Umur

: 23 tahun

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pasien rujukan bidan datang ke PONEK RSUD Prof. M. Hanafiah Batusangkar,


tanggal 16 Februari 2016 dengan keluhan utama: ibu merasa ingin mengedan sejak 30 menit
SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
18

Nyeri pinggang menjalar keari-ari sejak 6 jam SMRS.


Keluar lendir bercampur darah sejak 6 jam SMRS.
Keluar air yang banyak dari kemaluan sejak 1 jam SMRS
Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada.
Tidak haid sejak lebih kurang 9 bulan yang lalu.
HPHT : 01/05/2015, Taksiran Partus : 08/02/2016
Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu.
Riwayat hamil muda : mual (-), muntah (-), perdarahan (-).
Riwayat hamil tua : mual (-), muntah (-), perdarahan (-).
Prenatal Care : teatur ke bidan
Riwayat Menstruasi: menarche: 13 tahun, siklus teratur, lamanya 3-4 hari, banyaknya 2- 3
x ganti duk/hari, nyeri (-).

Riwayat Penyakit Dahulu


Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, penyakit hepar, hipertensi dan
penyakit diabetes melitus.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, penyakit menular dan
penyakit kejiwaan.
Riwayat perkawinan : 1 kali tahun 2012
Riwayat kehamilan / abortus / persalinan : 2/0/1
1 Tahun 2012, laki-laki, spontan , cukup bulan, berat 3000 gr, bidan, meninggal.
2 Sekarang.
Riwayat pemakaian kontrasepsi : tidak ada
Riwayat Imunisasi

: 1x, TT

Pemeriksaan Fisik

:
19

Keadaan umum

: sedang

Kesadaran

: komposmentis kooperatif

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 84 x / menit

Frekuensi nafas

: 22 x / menit

Suhu

: 370 C

Tinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 63 kg

Mata

: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: JVP 5 2 cmH2O, Kelenjer tiroid tidak membesar

Dada

: Jantung dan Paru dalam batas normal

Perut

: Status Obstetri

Genitalia

: Status Obstetri

Ekstremitas

: edema -/- , reflek fisiologis +/+ , reflek patologis -/-

STATUS OBSTETRI
Muka

: cloasma gravidarum (+)

Mammae

: membesar, areola dan papila hiperpigmentasi, kolustrum (+)

Abdomen

Inspeksi

: tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm, linea

mediana

hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)


Palpasi : L I : FUT pertengahan 3 jari dibawah procecus xypoideus , teraba masa
padat, bulat, keras, melenting.
L II : Teraba tahanan terbesar sebelah kanan
Teraba bagian-bagian kecil sebelah kiri
L III : Teraba masa lunak, noduler, tidak terfiksir.
20

L IV : tak dilakukan.
Tinggi Fundus Uteri : 36 cm
Taksiran berat anak

: 3565 gr

Perkusi

: tympani

Auskultasi

: bising usus (+) normal ;

His

: 3-4 x/45/K

DJJ : 132-142 x/menit


Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT

lengkap

Ketuban (-) sisa jernih


Teraba bokong sakrum depan HIII-IV

Diagnosis :
G2P1A0H0 parturient aterm kala II memanjang
Janin hidup tunggal intra uterine presentasi bokong sakrum depan HIII-IV

Sikap :
Kontrol KU,VS,HIS, DJJ
Pimpin mengedan

Rencana:
Partus pervaginam

21

Laporan Partus :
Jam 10.55 WIB

lahir bokong sampai perut secara spontan

Jam 10.58 WIB

lahir bahu secara lovsett

Jam 11.00 WIB

lahir kepala secara mauriceau

Lahir bayi perempuan dengan :


BB : 3650 gram

PB : 49 cm

A/S : 8/9

Plasenta lahir lengkap 1 buah, spontan, berat 500 gram, ukuran 17x15x2 cm dengan
panjang tali pusat 50 cm, insersi parasentralis
Dilakukan perawatan luka episiotomi
Perdarahan selama tindakan 50 cc
Diagnosis :
P2A0H1 post partus pervaginam secara lovsett dan mauriceau a/i letak sungsang bokong
Ibu dan anak baik

Sikap :

Awasi kala IV

Kontrol KU, VS, PPV

KALA IV
Jam ke Waktu

05.30

TD

120/80

Nadi

88x

Suhu

TFU

36,80

1 jari
bpst

22

Kontraksi

Kandung

uterus

kemih

Baik

Darah

05.45

120/80

84x

1 jari

Baik

jari Baik

bpst
06.00

120/80

84x

bpst
06.15

120/80

84x

jari Baik

200cc

1 duk

bpst
2

06.45

120/80

84x

36,80

jari Baik

bpst
07.15

120/80

84x

jari Baik

bpst

23