Oleh :
dr. Muhammad Johar Nafis
Peserta PPDS Obgyn
Pembimbing :
dr. Hj. Desmiwarti, Sp. OG (K)
Peserta PPDS
Obstetri dan Ginekologi
Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama
Usia
Pekerjaan
No. RM
Alamat
Tanggal
Nama suami
Umur
Pekerjaan
: Ny. Fifiani
: 27 tahun
: Ibu Rumah Tangga
: 09.51.81
: Babussalam
: 05 Februari 2016
: Tn. Hendra
: 29 tahun
: Wiraswasta
ANAMNESA
Keluhan utama
Seorang pasien wanita usia 27 tahun datang ke poliklinik kebidanan
RSUD MA. Hanafiah SM, Batusangkar pada tanggal 05 Februari pukul
11.20 dengan keluhan tidak haid sejak 2 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
nyeri
Pasien kadang merasa mual bahkan kadang sampai muntah, 1-2x
Riw. perkawinan
: 1 x tahun 2013
Riw. Kehamilan/Abortus/Persalinan: 1/0/0
1. Sekarang
Riwayat Kontrasepsi
: (-)
Riwayat Imunisasi
: (-)
Riwayat kebiasaan
: merokok, minum alkohol, dan narkoba
tidak ada
Riwayat Psikososial
Pendidikan terakhir ibu
Pendidikan terakhir suami
Pekerjaan ibu
Pekerjaan suami
: Tamat SMA
: Tamat SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Wiraswasta
Riwayat Nutrisi
Pasien mengakui ada penambahan berat badan 2 kg selama hamil
(sebelum hamil BB 50 kg, setelah hamil 54 kg)
Porsi makan pagi ibu (jam 08.00) biasanya: Nasi dengan 1 potong
protein hewani dengan sayur dan buah
Porsi makan siang ibu (jam 13.00) biasanya: Nasi dengan 2 potong
protein hewani, dan protein nabati kadang-kadang dengan sayur dan
buah
Porsi makan malam ibu (jam 18.00) biasanya: Nasi dengan 2 potong
protein hewani dan protein nabati.
Makanan selingan antara waktu makan, misalnya buah-buahan
Pasien jarang sekali minum susu.
Penambahan porsi makan pasien selama hamil biasanya berupa 1 2
potong protein, rutin
Pasien menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah
Ibu mengaku mendapatkan makanan yang ia inginkan selama hamil
Ibu mengaku mendapatkan cukup makanan selama hamil
Sumber air bersih: sumur gali, pakai pompa air, warna jernih
Selokan di sekitar rumah lancar, tidak tersumbat
Riwayat Aktivitas
Pasien tidak ada olahraga selama hamil
Istirahat dirasa cukup
Riwayat bepergian jauh keluar kota kadang kadang 1 kali dalam
sebulan
Riwayat bepergian dengan pesawat udara selama kehamilan tidak ada
kehamilan
Masalah dalam hubungan dengan suami karena penurunan frekuensi
koitus selama hamil tidak ada
Riwayat Kebiasaan
Riwayat kaki bengkak, tensi tinggi, dan mata kabur selama kehamilan
tidak ada
Riwayat mual selama kehamilan ada, biasanya di pagi hari, muntah
ada 1-2x seminggu.
Riwayat konstipasi,
nyeri
berkemih,
nyeri
punggung,
varises,
hemorrhoid, ngidam aneh aneh, air liur berlebih, nyeri kepala dan
keputihan selama kehamilan tidak ada
Riwayat nyeri ulu hati selama kehamilan tidak ada
Riwayat kelelahan selama kehamilan tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
Tinggi Badan
: 152 cm
: 50 Kg
BMI
: 23,47
: 54 Kg
LILA
: 24 cm
Status Gizi
: 120/80 mmHg
Nadi
: 85x/menit
Nafas
: 20x/menit
Temperatur
: 37.10C
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher
: JVP 5 2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar
Thorak
Paru : Inspeksi
: gerakan normal simetris kiri sama dengan
kanan
Palpasi
: Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi
: sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : Vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/Jantung : Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
: Status obstetrikus
Genitalia
: Status obstetrikus
Ekstermitas : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)
Status Obstetrikus
Muka
Mammae
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Genitalia
Inspeksi
Inspekulo
Vagina
Portio
DIAGNOSA :
G1P0A0H0 gravid 8-9 minggu
Janin hidup tunggal intra uterin
Pemeriksaan penunjang :
Hasil pemeriksaan laboratorium :
Hb
: 12,3 gr%
Leukosit
: 7300/ mm3
Ht
: 34,7%
Trombosit
: 289.000/mm3
Plano tests
: (+)
USG :
Janin hidup tunggal intra uterine
Therapy :
Ca Lactat
SF 1x1 tab
1x1 tab
Rencana :
Kontrol 4 minggu lagi bila tidak ada keluhan
Saran :
Pemeriksaan laboratorium :
-
Proteinuria
Calcium darah
Untuk Skrining :
-
HIV/AIDS
VDRL
Hepatitis B
Berikan Konseling :
a. Aktifitas fisik
(karbohidrat, protein,