BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Tiga faktor utama penyebab kematian ibu melahirkan yakni, pendarahan, hipertensi saat hamil atau pre eklamasi dan infeksi. Salah satunya adalah plasenta previa yang dapat menyebabkan pendarahan saat kehamilan pada trimester akhir/perdarahan intranatal dan mempersulit proses persalinan. Plasenta memiliki peranan berupa transport zat dari ibu ke janin, penghasil hormon yang berguna selama kehamilan, serta sebagai barier. Melihat pentingnya peranan dari plasenta maka bila terjadi kelainan pada plasenta akan menyebabkan kelainan pada janin ataupun mengganggu proses persalinan. Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi atau tertanam pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium utri internum. Angka kejadian plasenta previa adala 0,4 -0,6 % dari keseluruhan persalinan. Keadaan ini dibagi menjadi empat bagian yaitu: 1. Plasenta previa totalis: dimana ostium uteri internum tertutup seluruhnya oleh plasenta. 2. Plasenta previa parsialis: dimana ostium uteri internum sebagian ditutupi oleh plasenta. 3. Plasenta previa marginalis: dimana bagian tepi dari plasenta berada di pinggir dari ostium uteri internum. 4. Plasenta letak rendah: dimana plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim, tetapi tepi dari plasenta tidak mencapai ostium uteri internum, namun berada didekatnya. Menurut Manuaba (2003), penyebab terjadinya plasenta previa diantaranya adalah mencakup : a. Usia lebih dari 35 tahun. b. Multiparitas. c. Pengobatan infertilitas. d. Multiple gestation. e. Erythroblastosis. f. Riwayat operasi/pembedahan uterus sebelumnya. g. Keguguran berulang. h. Status sosial ekonomi yang rendah. i. Jarak antar kehamilan yang pendek.

j. Merokok. Penyebab plasenta previa secara pasti sulit ditentukan, tetapi ada beberapa faktor yang meningkatkan risiko terjadinya plasenta previa, misalnya bekas operasi rahim (bekas sesar atau operasi mioma), sering mengalami infeksi rahim (radang panggul), kehamilan ganda, pernah plasenta previa, atau kelainan bawaan rahim. Menurut Mochtar (1998), faktor predisposisi dan presipitasi yang dapat mengakibatkan terjadinya plasenta previa adalah : 1. Melebarnya pertumbuhan plasenta :

Kehamilan kembar (gamelli). Tumbuh kembang plasenta tipis.

2. Kurang suburnya endometrium :

Malnutrisi ibu hamil. Melebarnya plasenta karena gamelli. Bekas seksio sesarea. Sering dijumpai pada grandemultipara.

3. Terlambat implantasi :

Endometrium fundus kurang subur. Terlambatnya tumbuh kembang hasil konsepsi dalam bentuk blastula yang siap untuk nidasi.

Diagnosis plasenta previa ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan: 1. Anamnesis Gejala pertama ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III). Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang (recurrent). Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apapun. Kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur ; pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya. 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan luar: Inspeksi (penglihatan) Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya

Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan anemis (pucat)

Palpasi Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah Sering dijumpai kesalahan letak janin Bagian terbawah janin belum turun , apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul Bila cukup pengalaman, dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim terutama pada ibu yang kurus. Pemeriksaan dalam sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk dilakukan kecuali fasilitas operasi segera tersedia. Pemeriksaan dengan Alat: Pemeriksaan inspekulo Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari OUE atau dari kelainan serviks dan vagina,seperti erosion porsionis uteri,karsinoma porsinis uteri,polipus serviks uteri,varieces vulva dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari OUE, adanya plasenta previa harus dicurigai. Penentuan letak plasenta tidak langsung Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan dengan radiografi, radiosotopi dan ultrasonografi. Pemeriksaan USG a. Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100 % identifikasi plasenta previa b. Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95 % c. MRI dapat digunakan untuk membantu identifikasi plasenta akreta, inkreta, dan plasenta perkreta. Perabaan fornices Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam presentasi kepala. Pemeriksaan melalui kanalis sevikalis Apabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis dengan tujuan kalau meraba kotiledon.

Pengaruh Plasenta Previa Terhadap Kehamilan a. Karena terhalang oleh placenta maka bagian terbawah janin tidak dapat masuk PAP. Kesalahan- kesalahan letak; letak sunsang, letak lintang, letak kepala mengapung. b. Sering terjadi partus prematur; rangsangan koagulum darah pada servix, jika banyak placenta yang lepas kadar progesterone menurun dan dapat terjadi His, pemeriksaan dalam. Pengaruh Plasenta Previa Terhadap Partus a. Letak janin yan tidak normal; partus akan menjadi patologis. b. Bila pada placenta previa lateralis; ketuban pecah/dipecahkan dapat terjadi prolaps funkuli. c. Sering dijumpai insersi primer. d. Perdarahan. Pengaruh Plasenta Previa Terhadap Persalinan a. Seksio Sesarea Seksio Sesarea merupakan metode persalinan janin yang bisa diterima hampir pada semua kasus plasenta previa. Jika letak janin plasenta cukup jauh di posterior sehingga segmen bawah uterus dapat diinsisi tranversal tanpa mengenai jaringan plasenta dan jika posisi sefalik, maka insisi yang disukai adalah insisi transversal. b. Prognosis Prematuritas merupakan penyebab utama kematian perinatal, sekalipun penatalaksanaan plasenta previa seperti yang diharapkan sudah dilakukan. Penatalaksanaan Plasenta Praevia 1. Perbaiki kekurangan cairan atau darah dengan infuse NaCl 0,9% atau RL 2. Lakukan penilaian jumlah darah Jika perdarahan banyak dan berlangsung terus, persiapkan SC tanpa memperhitungkan usia kehamilan Jika perdarahan sedikit dan fetus hidup tetapi prematur pertimbangkan terapi ekspetatif sampai persalinan atau terjadi perdarahan banyak

Terapi Ekspektatif Terapi ini dilakukan kalau janin masih kecil hingga kemungkinan hidup di dunia luar baginya kecil sekali. Sikap ekspektatif tentu hanya dapat dibenarkan kalau keadaan ibu baik dan perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali. Dulu anggapan kita ialah bahwa kehamilan dengan placenta previa harus segera diakhiri untuk menghindarkan perdarahan yang fatal. Tapi sekarang terapi dapat dilakukan dengan alasan : 1. Perdarahan pertama pada placenta previa jarang fatal 2. Untuk menurunkan kematian bayi karena prematuritas Syarat : Kehamilam preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti Belum ada tanda inpartu,keadan umum ibu cukup baik (Hb dalam batas normal) Janin masih hidup Rawat inap,tirah baring dan berikan AB Profilaksis Pemeriksaan USG Perbaiki anemia dengan Sulfat Ferosus atau Ferosus Fumarat per oral 60 mg selama 1 bulan Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama pasien dapat rawat jalan dengan pengawasan Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan resiko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan terminasi kehamilan Tindakan yang kita pilih untuk pengobatan placenta previa dan kapan melaksanakannya tergantung pada factor-faktor tersebut di bawah ini : Perdarahan banyak atau sedikt Keadaan Ibu dan anak Besarnya pembukaan Tingkat placenta praevia Paritas

Perdarahan yang banyak, pembukaan kecil nullipara dan tingkat placenta previa yang berat mendorong kita melakukan SC, sebaliknya perdarahan yang sedang, pembukaan yang sudah besar, multiparitas dan tingkat placenta praevia yang ringan dan anak yang mati mengarahkan pada usaha pemecahan ketuban. Pada perdarahan yang sedikit dan anak yang masih kecil dipertimbangkan terapi ekspektatif. Perlu dikemukakan cara manapun yang diikuti, persediaan darah yang cukup sangat menentukan. Terapi aktif 1. Rencanakan terminasi kehamilan jika: - Janin matur - Janin mati/menderita anomaly atau keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya 2. Jika terdapat plasenta letak rendah dan perdarahan yang terjadi sangat

sedikit,persalinan pervaginam masih mungkin,jika tidak dilakukan SC 3. Jika persalinan dengan SC dan terjadi perdarahan dari tempat plasenta: - Jahit tempat perdarahan dengan benang - Pasang infuse oksitosin 10 unit NaCl atau RL dengan kecepatan 60 tetes 4. Jika perdarahan terjadi pasca persalinan,segera lakukan penanganan yang sesuai (ligasi arteri atau histerektomi) Cara-cara persalinan per vaginam pada plasenta previa terdiri dari : Pemecahan ketuban Versi Braxton Hicks Cunam Willet

a. Pemecahan Ketuban Pemecahan ketuban dapat dilakukan pada placenta letak rendah, placenta praevia marginalis dan placenta praevia lateralis yang menutup ostium kurang dari setengah bagian. Kalau pada placenta praevia lateralis, placenta terdapat di sebelah

belakang maka lebih baik dilakukan SC karena dengan pemecahan ketuban kepala kurang menekan pada placenta, karena kepala tertahan promontorium yang dalam hal ini dilapisi lagi oleh jaringan placenta. Pemecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan karena : Setelah pemecahan ketuban uterus mengadakan retraksi hingga kepala anak menekan pada placenta Placenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim hingga tidak terjadi pergeseran antara placenta dan dinding rahim. b. Versi Braxton Hicks Maksud dari perasat Braxton Hicks ialah temponnade placenta dengan bokong. Versi Braxton hicks biasanya dilakukan pada anak yang sudah mati, karena kalau dilakukan pada anak yang masih hidup, anak ini pasti akan lahir mati. Mengingat bahayanya, yaitu robekan pada cervix dan pada segmen bawah rahim. c. Traksi dengan Cunam Willet Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian diberi beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan placenta dan seringkali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala. Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan yang tidak aktif. Sectio Caesarea Maksud Sectio Caesarea adalah : Mempersingkat lamanya perdarahan Mencegah terjadinya robekan cervix dan segmen bawah rahim. Tindakan tersebut ditujukkan demi keselamatan ibu dan janinnya. Robekan mudah terjadi, karena cervix dan segmen bawah rahim pada placenta praevia banyak mengandung pembuluh-pembuluh darah. SC dilakukan pada placenta praevia totalis dan pada placenta praevia lainnya jika terjadi perdarahan hebat.

BAB I PRESENTASI KASUS A. Identitas Pasien Nama Umur : Ny.S : 27 Tahun

Pekerjaan : Petani Alamat Suami Agama Suku : Blembem, ngadirogo : Tn. J : Islam : Jawa

Masuk RS : 22 Agustus 2012 Jam : 06.00 WIB

B. Riwayat Penyakit 1. Keluhan Utama Merasa hamil 9 bulan 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang (pukul 06.00 WIB tanggal 22 agustus 2012) dengan rujukan dari bidan desa. Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak pukul 05.00 WIB. Perdarahan keluar sedikit pada awalnya namun semakin lama semakin banyak, darah cair berwarna merah segar, tidak ditemukan gumpalan, tidak ditemukan gelembung dan tanpa disertai nyeri perut. Mual (-), muntah (-), lemas (-), demam (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien merupakan G1P0A0, gerakan kehamilan dirasakan sejak usia kehamilan 24 minggu. Selama kehamilan pasien tidak mengalami trauma, tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak mengkonsumsi obat obatan jangka panjang. 8

 HPMT HPL UK

: 17 November 2011 : 1 September 2012 : 39 minggu

3. Riwayat KB Pasien belum pernah KB. 4. Riwayat Menstruasi Menarche ( pasien lupa) Siklus 28 hari. Setiap bulan menstruasi sekitar 7 hari.

5. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat asma (-) Riwayat alergi obat (-) Riwayat perdarahan sebelumnya (-) Riwayat penyakit gangguan pembekuan darah (-) Riwayat trauma (-)

6. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat asma (-) Riwayat alergi obat (-). 7. Status Perkawinan Menikah 1 kali. Selama 2 tahun. Usia pertama kali menikah 25 tahun. 9

C. Pemeriksaan Fisik a. Status Generalis Keadaan Umum: baik Kesadaran Vital Sign TD N R S Kepala Leher Thorax : compos mentis : : 130/80 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,5 C : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-/-) : Pulmo : Inspeksi Palpasi : simetris, permukaan rata : retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-), fremitus (N/N) Perkusi Auskultasi : redup (-/-) : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-) ronkhi (-/-) Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Ekstremitas : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : batas jantung normal, tidak membesar : bunyi jantung 1-2 reguler, bising (-)

: status obstetri : edema - , akral hangat -

b. Status Obstetri Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada.

10

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul, pu.ka, TFU: 32 cm, TBJ: 3000 gr , HIS: (-).

Auskultasi VT

: DJJ: 144x/menit reguler. : tidak di lakukan karena terjadi perdarahan

D. Diagnosis G1P0A0 umur kehamilan 39 minggu dengan Perdarahan Ante Partum et causa plasenta previa

E. Penatalaksanaan Infus RL D5% Pro sectio sesarea emergency + Insersi IUD

F. Observasi Dilakukan seksio sesarea pada tanggal 22 Agustus 2012 pukul 9.00 WIB. Bayi lahir secara seksio sesarea trans peritoneal profunda pada tanggal 22 Agustus 2012 pukul 9.00 dengan BB: 3500 gr, PB: 50 cm, jenis kelamin laki-laki, AS: 7-9. Plasenta lahir lengkap manual, perdarahan 200 cc.

11

G. Follow Up Tanggal 23 Agustus 2012 (Pukul 10.00) Keadaan Pasien KU: Baik, Kes: CM TD: 130/80, N: 88, T: 36,5 R: 20x/menit K/L:CA (-/-),SI(-/-) Tho: dbn Abd: TFU:, stinggi pusar Dx: post SCTP + INS IUD Hasil lab darah lengkap = hb : 9,3 Planning Infus RL d5% Soclaf 2x1 Ketorolac 3x1

Tanggal

Keadaan Pasien

Planning Soclaf 2x1 Ketorolac 3x1

24 Agustus 2012 KU: Baik, Kes: CM (Pukul 6.00) TD: 120/80, N: 88, T: 36,6 R: 22 Kel: nyeri post op(+) K/L:CA (-/-),SI(-/-) Tho: dbn Abd: TFU:1 jari pusat. Mamae: ASI (-/-). Dx :Pos SCTP + INS IUD.

12

Tanggal 25 Agustus 2012

Keadaan Pasien KU: Baik, Kes: CM TD: 120/80, N: 78, T: 36,5, R: 20 Kel: nyeri post op(+) K/L:CA (-/-),SI(-/-) Tho: dbn Abd: TFU: 2 jari pusat. Mamae: ASI (-/-) Ext : Edema (-/-) Dx :Pos SCTP + INS IUD

Planning Soclaf 2x1 Ketorolac 3x1

13

BAB III PEMBAHASAN

Perdarahan antepartum biasanya di batasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu, perdarahan antepartum yang berbahaya biasanya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber dari kelainan plasenta seperti kelainan serviks biasanya tidak terlalu berbahaya. Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal tersebut bersumber pada kelainan plasenta. Perdarahan antepartum yang bersumber dari kelainan plasenta biasanya secara klinis adalah plasenta previa, solutio plasenta dan perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya. Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah. Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi atau tertanam pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Diagnosis bisa di tegakkan dengan gambaran klinis dan anamnesis, pemeriksaan luar, pemeriksaan inspekulo, penetuan letak plasenta secara tidak langsung dan penetuan letak plasenta secara langsung. Pada gambaran klinis dan anamnesis, perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa, perdarahan bersifat tidak banyak pada awalnya namun semakin lama semakin banyak apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Darahnya berwarna segar, berbeda dengan darah yang disebabkan dari solutio plasenta yang berwarna kehitaman. Pada pemeriksaan luar bagian terbawah janin tidak masuk pintu atas panggul, Apabila presentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung di atas pintu atas panggul atau mengolak ke samping, dan sukar di dorong ke dalam pintu atas panggul. Tidak jarang terdapat kelainan letak janin, seperti letak lintang atau letak lintang. Pada pemeriksaan inspekulo bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari OUE atau dari

14

kelainan plasenta dan vagina. Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dilakukan dengan ultrasonografi. Dan penentuan letak plasenta secara langsung menggunakan perabaan fornices dan pemeriksaan melalui kanalis servikalis, namun dalam pemeriksaan ini sangat berbahaya karna dapat menimbulkan perdarahan yang banyak. Telah dirawat seorang wanita dengan G1P0A0 dengan perdarahan antepartum at causa plasenta previa, Diagnosis ditegakkan berdasarkan dari gambaran klinis dan anmnesis, yaitu terjadi perdarahan pervaginam tanpa alasan dan tanpa nyeri, perdarahan awalnya timbul tidak terlalu banyak namun lama kelamaan semakin banyak, berwarna merah segar, tidak ada nyeri tekan. Dari pemeriksaan luar pun terdapat bagian terbawah janin tidak masuk pintu atas panggul, pemeriksaan inspekulo tidak dilakukan, pemeriksaan letak plasenta secara tidak langsung juga tidak dilakukan, pemeriksaan letak plasenta secara langsung tidak di lakukan karena dapat menimbulkan perdarahan yang bertambah banyak. Pasien langsung dilakukan tindakan seksio sesarea trans peritoneal profunda atas indikasi perdarahan yang semakin lama semakin banyak, hal ini sesuai teori yang menyatakan bahwa perdarahan banyak, apalagi berulang, merupakan indikasi mutlak dilakukannya seksio sesarea karna perdarahan itu biasanya disebabkan oleh plasenta previa yang lebih tinggi derajatnya. Selain itu usia kehamilan pasien yang sudah mencapai 38 minggu serta taksiran berat janin yang mencapai 3000 gram,maka tindakan seksio sesarea merupakan indikasi yang tepat, mengingat teori yang menyebutkan bahwa perdarahan yang telah berlangsung akan membahayakan ibu atau janinnya atau kehamilannya telah mencapai 36 minggu, atau taksiran berat janin telah mencapai 2500 gram, atau persalinan telah mulai, maka penanganan pasif harus ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Dalam hal ini pemeriksaan dalam di lakukan di dalam ruang operasi dalam keadaan siap operasi. Namun, dalam kasus ini pemeriksaan dalam tidak dilakukan dan langsung dilakukan tindakan seksio sesarea mengingat demi keselamatan ibu dan janin. Berbeda dengan usia kehamilan yang belum mencapai 36 minggu, taksiran berat janin yang kurang dari 2500 gram, dan 15

persalinan belum mulai, dapat di benarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat hidup diluar kandungan lebih baik lagi. Penanganan pasif ini, pada kasus-kasus tertentu sangat bermanfaat untuk mengurangi angka kematian neonatus yang tinggi akibat prematuritas, asal jangan dilakukan pemeriksaan dalam, karena dapat meningkatkan perdarahan dan dapat berbahaya bagi ibu maupun janin. Setelah dilakukan tindakan seksio sesarea, didapatkan plasenta previa totalis, dimana letak plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum. Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak dilakukannya seksio sesarea, tanpa menghiraukan fakktor-faktor lainnya.

16

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F. Gary, et al. 2005. Obstetri Williams. Jakarta. : EGC Wiknjosastro, H, 2007. Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

17