No. Tgl/Bl Kode Kategori Nama & Umur Diagnosis Tindakan Penatalaksanaan Anamnesis & Pem.

Fisik
n/Thn Kegia Pasien & & TB & BB Medis (Ringkasan Penyakit)
tan JK (Data Dasar
Pasien)
1. Medis Anamnesis
a) Amoxicillin 3x500mg Pasien datang dengan keluhan
b) As mefenamat 3x500mg ingin melepas implan yang telah
dipasang sejak tiga tahun yang lalu
2. KIE di lengan sebelah kiri.
a) Mengistirahatkan tangan
yang habis dilakukan Pemeriksaan Fisik
pelepasan implan TD : 120/80mmHg
b) Antibiotik dihabiskan N : 80x/mnt
OBG c) Obat-obat yang diberikan Tax : 36C
/ Nama : Ny. A diminum setelah makan RR : 20x/mnt
PKM Umur : 26 tahun Bedah Minor Head to toe : dbn
18-07- /dr.Li TB : 160cm Contraceptive (pelepasan
1. 2021 nny Dewasa / P BB : 65kg Management implan)
Susp. Epilepsi Pemasangan 1. Medis Anamnesis
absans type Infus a) Pemasangan infus RL pasien datang dibawa oleh ibunya
20tpm mikro ke pkm tanjung ria dengan keluhan
IKA / b) Rujuk RSUD DOK II tidak dapat diajak komunikasi
/dr. 2. KIE sejak bangun tidur pasien tampak
Linny a) Menjelaskan bahwa pandangan kosong demam(-)
KEG pasien akan dirujuk muntah(-) kejang(-)
AWA Pemeriksaan Fisik
TDA Nama : An. E N : 98 x/mnt
RUR Umur : 6tahun Tax : 37,8C
01-09- ATA TB : 110cm RR : 22x/mnt
2. 2021 N Anak/ P BB : 25kg Head To toe : dbn
3. 07-08- BED Anak / P Nama : An. R Open wound Hecting Luka 1. Medis Anamnesis
2021 AH / Umur : 10tahun ankle and foot a) Hecting luka pasien datang dengan keluhan luka
PKM TB : 110cm b) Amoxicillin 3x250mg sobek pada kaki karena tergores
 c) As mefenamat 3x250mg kayu saat berlari
/dr.Li d) Oxytetracyclin salf kulit
nny 2. KIE Pemeriksaan Fisik
KEG Menjaga luka agar jangan TD: 110/70
AWA terkena air lebih dahulu. HR: 78
TDA Kontrol 1 minggu kemudian RR: 20
RUR Head to toe : tampak luka terbuka
ATA ukuran 5x4cm pada cruris sinistra
N BB : 36kg
COPD 1. Medis Anamnesis
a) Berotec 2x2puff Pasien datang dengan keluhan
b) GG 3x100mg batuk sejak 5 hari yang lalu, batuk
c) Cefadroxil 2x 500mg berdahak
2. KIE RPD : COPD
a) Jangan lupa kontrol
kembali Pemeriksaan Fisik
b) Banyak minum air
TD : 140/90mmHg
hangat untukN : 92x/mnt
melancarkan dahak Tax : 36,7C
Medi Nama : Tn. D c) Berhenti merokok RR : 30x/mnt
k/PK Umur : 55tahun Head to toe
10-08- M/dr. TB : 165cm Thorax : wheezing seluruh lap.
4. 2021 Linny Dewasa/L BB : 55kg Paru.
5. 20-07- Bedah Lansia / L Nama : Tn. M HT 1. Medis Anamnesis
2021 uro / Umur : 65tahun a) Amlodipine 1x10mg Pasien datang dengan keluhan
PKM TB : 170cm b) Meloxicam 2x7.5mg kedua lutut terasa nyeri sejak 5
/dr.Li BB : 60kg 2. KIE hari yang lalu. Nyeri dirasakan
nny a) KIE ke pasien untuk kambuh-kambuhan sejak 2bulan
menghindari makanan yang lalu terutama apabila naik
yang asin-asin tangga
b) Menghindari RPD: HT
mengangkat benda-benda
berat Pemeriksaan Fisik
 TD : 170/90mmHg
N : 90x/mnt
Tax : 36,7C
RR : 20x/mnt
Head to toe : dbn
HIL 1. Medis Anamnesis
a) Rujuk Poli Bedah Pasien datang dengan keluhan
sering muncul benjolan discrotum
2. KIE kanan yang hilang timbul,
a) Konsul ke dokter bedah. benjolan muncul jika batuk keras
b) KIE ke pasien dan dan benjolan menghilang jika
keluarga bahwa pasien berbaring dan lama kelamaan
sakit Hernia dan harus benjolan muncul terus dan tidak
dilakukan operasi dan dapat hilang sehingga menganggu.
jika sudah selesai operasi
dilarang batuk keras dan Pemeriksaan Fisik
mengangkat benda berat TD : 120/80mmHg
N : 90x/mnt
Tax : 36,7C
Bedah Nama : Tn. N RR : 20x/mnt
/PKM Umur : 58tahun Head to toe
22-07- /drLin TB : 165cm Status lokalis scrotum dextra
6. 2021 ny Dewasa/ L BB : 55kg terdapat benjolan.
7. 21-08- IPD / Dewasa / P Nama : Ny. K DM T II 1. Medis Anamnesis
2021 PKM Umur : 50tahun a) Metformin 3x500mg Pasien datang dengan keluhan
/dr.Li TB : 150cm b) Vit Bcom 1x1 kesemutan pada kedua tangan
nny BB : 60kg 2. KIE sejak 3 bulan ini dirasakan hilang
MEDI KIE ke pasien bahwa pasien timbul, pasien juga sering merasa
K harus menghindari makan- cepat lapar dan haus
makanan yang manis, dan RPK : Ayah DM
mengatur pola makan.
Pemeriksaan Fisik
TD : 130/80mmHg
 N : 85x/mnt
Tax : 36C
RR : 20x/mnt
Head to toe

Pemeriksaan Lab
GDP: 230mg/dl
Malaria 1. Medis Anamnesis
Falciparum a) DHP 1x1,5 tab Pasien datang diantar orang tuanya
b) Primaquin 1x ½ tab dengan keluhan demam sejak 4
c) Paracetamol 3x250mg hari ini disertai menggigil dan
2. KIE sakit kepala
a) Pakai kelambu saat tidur
b) Obat dihabiskan Pemeriksaan Fisik
TD : 100/70mmHg
N : 95x/mnt
Tax : 36C
RR : 20x/mnt
Medi Nama : An. A Head to toe : dbn
k/PK Umur : 9tahun
21-07- M/dr. TB : 120cm Pemeriksaan Lab
8. 2021 Linny Anak/L BB : 30kg DDR: PF++
9. 14-08- MEDI Lansia / L Nama : Tn. S Scabies 1. Medis Anamnesis
2019 K / Umur : 75tahun a) Salp 24 pakai saat malam Pasien datang dengan keluhan
PKM TB : 175cm hari selama 3 hari gatal seluruh tubuh terutama sat
/dr.Li BB : 60kg b) CTM 3x4mg malam hari, gatal terutama
nny 2. KIE dirasakan pada area sela-sela jari,
KIE ke pasien bahwa ini dan selangkangan
disebabkan karena kutu,
pasien harus rajin mengganti Pemeriksaan Fisik
pakaian saat sehabis mandi, TD : 180/90mmHg
jangan digaruk-garuk. N : 110x/mnt
Tax : 36C
 RR : 20x/mnt
Head to toe

Tampak papul-papul eritematosa

disertai terowongan pada area
pergelangan tangan
ISPA 1. Medis Anamnesis
a) Ambroxol tab 3x1 Pasien datang diantar orang tuanya
b) Paracetamol 3x500mg dengan keluhan batuk pilek sudah
c) Vit c 1x1 tab 2 hari ini dahak susah keluar,
2. KIE demam (+), mual muntah (-).
a) Hindari jajan diluar
b) Menerangkan etika batuk Pemeriksaan Fisik
c) Jika masih ada keluhan TD : 100/70mmHg
kontrol N : 95x/mnt
Medi Nama : An. R Tax : 36C
k/PK Umur : 11tahun RR : 20x/mnt
23-07- M/dr. TB : 150cm Head to toe : dbn
10. 2021 Prima Anak/P BB : 40kg Thorax Rh (-) Wh (-)
ISPA 1. Medis Anamnesis
a) Ambroxol tab 3x1 Pasien datang dengan keluhan
b) CTM 3x1 batuk pilek sudah 5 hari ini dahak
c) Amoxicilin tab 3x1 keluar warna putih hijau, demam
d) Vitamin C tab 1x1 (-), mual muntah (-).
2. KIE
a) Menerangkan etika batuk Pemeriksaan Fisik
b) Jika masih ada keluhan TD : 100/70mmHg
kontrol N : 95x/mnt
Medi Nama : Ny. O Tax : 36C
k/PK Umur : 62tahun RR : 20x/mnt
28-07- M/dr. TB : 150cm Head to toe : dbn
11. 2021 Linny Lansia/P BB : 50kg Thorax Rh (-) Wh (-)
12. 18-07- Medi Anak/L Nama : An. P Gastroenteritis 1. Medis Anamnesis
 akut a) Cotrimoxazol syr 2x1cth Pasien datang diantar orang tuanya
b) Zinc 1x20mg dengan keluhan mencret sejak
c) Paracetamol syr 3x1cth 3hari yang lalu, kotoran ampas
d) Oralit 1x ½ gelas tiap darah(-) lendir (+) disertai demam
habis mencret sejak 2hari ini dan rewel.
2. KIE
a) Asi diteruskan Pemeriksaan Fisik
b) Cuci tangan sesudah dari N : 122x/mnt
k/PK Umur : 1tahun kamar mandi dan Tax : 37,8C
M/dr. TB : 85cm sebelum menyentuh RR : 20x/mnt
2021 Linny BB : 10kg makanan anak. Head to toe : dbn
Open wound Perawatan 1. Medis Anamnesis
foot and ankle luka dan a) Asam mefenamat 500mg Pasien datang dengan keluhan kaki
menjahit luka tab 3x1 sebelah kanan terkena ujung seng
b) Cefadroxil 500mg cap saat sedang bekerja .
2x1
Pemeriksaan Fisik
2. KIE TD : 120/70mmHg
Jangan lupa kontrol kembali N : 90x/mnt
1minggu kemudian. Tax : 36,7C
Obat antibiotik dihabiskan RR : 20x/mnt
Bedah Nama : Tn. D Luka sebaiknya jangan kena Head to toe
/PKM Umur : 67tahun air terlebih dahulu Status lokalis cruris dextra
22-08- /dr.lin TB : 165cm Tampak luka terbuka ukuran
13. 2021 ny Lansia/ L BB : 50kg 4x3cm
14. 24-07- Medi Dewasa/ L Nama : Tn. A Covid 19 1. Medis Anamnesis
2021 k/PK Umur : 36 tahun - GG3x100mg Pasien datang dengan keluhan
M/dr. TB : 165cm - Paracetamol 3x500mg batuk pilek disertai demam dan
Linny BB : 50kg - Bexicom z 1x1 hilang penciuman sejak 2 hari
- Vit c 500mg 1x1 tab yang lalu. Muntah(-) pasien
2. KIE melakukan rapid antigen dan
Isolasi mandiri selama 10 hari dinyatakan reaktif antigen sarscov-
+3hari bebas gejala, selalu 2
 mengenakan masker dan
mencuci tangan, berjemur Pemeriksaan Fisik
pagi hari pukul 09.00 selama TD : 120/80mmHg
15-30menit N : 90x/mnt
Tax : 36,7C
RR : 20x/mnt
SPO2: 96%

urtikaria 1. Medis Anamnesis

a) CTM 3x ½ tab Pasien datang dengan keluhan
b) Dexametason 3x ½ tab gatal-gatal pada seluruh tubuh
2. KIE berupa bentol-bentol setelah
a) Hindari makanan yang makan ikan asar.
menyebabkan munculnya
gatal-gatal Pemeriksaan Fisik
b) Hindari debu dan udara N : 95x/mnt
IKA/ dingin Tax : 36, 5C
PKM/ RR : 20x/mnt
dr.Lin Nama : An. M
ny Umur : 4 tahun Status lokalis
25-07- MEDI TB : 100 cm Tampak urtika pada kepala tangan
15. 2021 K Anak/L B : 20kg dan badan
16. 05-09- IPD/P Dewasa/ P Nama : Ny. S BV 1. Medis Anamnesis
2021 KM/d Umur : 18tahun a) Metronidazol 2x500mg Pasien datang dengan keluhan
r.Linn TB : 165cm selama 7 hari keputihan sejak 2 minggu ini
y/OB BB : 55kg b) Ctm 3x4mg berwarna putih kental berbau amis
G 2. KIE dan terasa gatal.
Menjaga kebersihan, rutin
mengganti pakaian dalam Pemeriksaan Fisik
setiap habis mandi minimal 2 TD : 120/80mmHg
kali sehari. N : 90x/mnt
Hindari menggunakan sabun Tax : 36C
pencuci vagina RR : 20x/mnt
 OA 1. Medis Anamnesis
- Meloxicam 2x15mg Pasien datang dengan keluahan
- Hot n cream 2x1 ue nyeri pada kedua lutut sejak 3
- Vit bcom 1x1 bulan yang lalu hilang timbul,
2. KIE muncul terutama dirasakan saat
Kurangi berat badan, hindari pasien lama duduk dan akan
mengangkat beban berat. berdiri atau saat menaiki tangga

IPD/P Pemeriksaan Fisik

KM/d TD : 120/80mmHg
r.Linn Nama : Ny. S N : 90x/mnt
y/ Umur : 65 tahun Tax : 36C
28-08- MEDI TB : 150cm RR : 20x/mnt
17. 2021 K Lansia/P BB : 70kg
HT 1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus Pasien datang dengan keluhan
asering 16tpm. lemas 1 sisi sebelah kanan sejak
b) Inj. Brain act 2x1 ampul 2hari setelah bangun tidur.
c) Konsul ke saraf RPD : HT dan tidak terkontrol
d) Dilakukan pemeriksaan
laboratorium lengkap dan Pemeriksaan Fisik
CT-Scan kepala TD : 180/90mmHg
IPD / 2. KIE N : 110x/mnt
PKM KIE ke pasien bahwa ini Tax : 36C
/dr.Li Nama : Tn. S dicuriga terkena stroke RR : 20x/mnt
nny Umur : 48tahun keluarag harus menjaga pola Head to toe
01-09- MEDI TB : 175cm makan pasien jangan makan Motorik : 1 5
18. 2019 K Dewasa/ L BB : 60kg yang asin-asin, manis, santan. 15
19. 03-09- IPD/P Dewasa/L Nama : Tn. Y CAD+ HHD 1. Medis Anamnesis
2021 KM/d Umur : 45 tahun - Rujuk poli Jantung Pasien datang dengan keluhan
r.Linn TB : 165cm RS Provita nyeri dada, dirasakan sejak 3hari
y BB : 65kg yang lalu hilang timbul. Pasien
 membawa surat rujukan balik dari
RS provita poli jantung.
RPD: CAD HHD

Pemeriksaan Fisik
TD : 175/90mmHg
N : 56x/mnt
Tax : 36C
MEDI RR : 20x/mnt
K
Contraceptive Bedah minor 1. Medis Anamnesis
management a) Amoxicillin 3x 500mg Pasien datang dengan keluhan
b) As mefenamat 3x500mg ingin melepas implan yang telah
2. KIE terpasang di lengan kanan sejak 2
a) Istirahatkan tangan yang tahun yang lalu
dilakukan pelepasan
implan Pemeriksaan Fisik
OBG TD : 120/80mmHg
/ Nama : Ny. C N : 80x/mnt
PKM Umur : 35tahun Tax : 36C
04-09- /dr.Li TB : 160cm RR : 20x/mnt
20. 2021 nny Dewasa / P BB : 60kg