LAPORAN PENGISIAN BORANG ONLINE STASE IGD DR.

PRIMA

No. Tgl/Bl Kode Kategori Nama & Umur Diagnosis Tindakan Medis Penatalaksanaan Anamnesis & Pem. Fisik
n/Thn Kegia Pasien & & TB & BB (Ringkasan Penyakit)
tan JK (Data Dasar
Pasien)
1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus RL Pasien sering nyeri perut yang
20tpm. melilit kemudian periksa kedokter
b) Operasi pengangkatan dan dilakukan USG dan terdapat
kista ovarium kista ovarium dextra, mual(-)
(laparatomi) muntah (-), keluhan ini sudah
c) Pemeriksaan dirasakan sejak lama.
laboratorium lengkap,
EKG dan foto thorax Pemeriksaan Fisik
2. KIE TD : 120/80mmHg
a) Sebelum dilakukan N : 80x/mnt
operasi pasien puasa Tax : 36C
dahulu. RR : 20x/mnt
OBG b) Jika sudah keluar dari RS Head to toe : dbn
/ Nama : Ny. A jangan lupa kontrol
UGD Umur : 45tahun Kista Pemeriksaan Penunjang USG
18-06- /dr.Pri TB : 150cm Ovarium Terdapat kista
1. 2019 ma Dewasa / P BB : 50kg Dextra
Obs. 1. Medis Anamnesis
Febrtis + a) Pemasangan infus kaen Pasien datang bersama orang
dehidrasi 3B 30tpm tuanya karena sudah 4 hari demam
ringan b) Sanmol syr 3x IIcth naik turun belum diberikan obat
IKA / sedang c) Inj. Ondansentron 3x2mg apa-apa, nafsu makan menurun,
UGD d) Observasi mual (+) muntah (+) 5 kali setiap
/dr.Pri e) Pemeriksaan diberi makanan atau minum.anak
ma laboratorium (DL dan tampak lemas.
KEG Widal)
AWA 2. KIE Pemeriksaan Fisik
TDA Nama : An. A a) Harus selalu dijaga dan N : 98 x/mnt
RUR Umur : 3tahun jangan lupa kontrol jika Tax : 37,8C
18-06- ATA TB : 110cm sudah keluar dari RS RR : 22x/mnt
2. 2019 N Anak/ L BB : 25kg Head To toe : dbn
 CVA 1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus Pasien datang dengan keluhan
Asering 16 tpm lemas 1 sisi sebelah kiri sejak
b) inj. Brain act 2x1 ampul bangun tidur tadi pagi.
c) Amlodipin 10mg 1x1 RPD : HT dan tidak terkontrol
IPD / d) Konsul ke saraf
UGD e) Dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan Fisik
/dr.Pri laboratorium lengkap dan TD : 200/100mmHg
ma CT-Scan N : 110x/mnt
KEG 2. KIE Tax : 36C
AWA KIE ke pasien bahwa ini RR : 20x/mnt
TDA Nama : Ny. K dicuriga terkena stroke Head to toe
RUR Umur : 65tahun keluarag harus menjaga pola Motorik : 5 3
19-06- ATA TB : 155cm makan pasien jangan makan 53
3. 2019 N Lansia / P BB : 60kg yang asin-asin, manis, santan.
Asma+HT 1. Medis Anamnesis
a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
b) Pemberian O2 sungkup sesak nafas bunyi ngik-ngik
c) Inj. Ceftien 3x1 ampul muncul kadang-kadang.
d) Inj. Dexamethason 2x1 RPD : Asma (minum obat
ampul salbutamol) dan HT (minum obat
Medi e) Nebul dengan combivent amlodipin) terkontrol
k/UG dan pulmicort
D/dr. f) Amlodipine 10mg tab Pemeriksaan Fisik
Prima 1x1 TD : 150/90mmHg
KEG 2. KIE N : 92x/mnt
AWA a) Jangan lupa kontrol Tax : 36,7C
TDA Nama : Tn. T kembali RR : 30x/mnt
RUR Umur : 55tahun b) Kurangi makan asin-asin, Head to toe
19-06- ATA TB : 165cm santan, banyak konsumsi Thorax : wheezing seluruh lap.
4. 2019 N Dewasa/L BB : 55kg buah semangka, ketimun Paru.
5. 20-06- Bedah Lansia / L Nama : Tn. M BPH 1. Medis Anamnesis
2019 uro / Umur : 65tahun a) Pemasangan infus RL Pasien datang dengan membawa
UGD TB : 170cm 20tpm. rujukkan dari dokter bedah urologi
/dr.Pri BB : 60kg b) Pemeriksaan dengan diagnosis BPH. Awal
ma laboratorium lengkap keluhan yang dirasakan pasien
(DL, OT, PT, UR, CR, sering jika BAK pancarannya
HbsAg, Anti HCV, Anti berkurang sampai kadang hanya
 HIV) dan foto rontgen menetes dan sering mengalami
thorax. anyang-anyangan.
c) Dilakukan operasi.
2. KIE Pemeriksaan Fisik
a) KIE ke pasien dan TD : 120/80mmHg
keluarga bahwa pasien N : 90x/mnt
sakit prostat dan harus Tax : 36,7C
dilakukan operasi biar RR : 20x/mnt
nantinya BAK lancar Head to toe : dbn
kembali
b) Sebelum dilakukan
operasi nanti dilakukan
pemeriksaan lengkap dan
puasa, setelah operasi
dan pulang di RS jangan
lupa kontrol kebagian
bedah urologi.
HIL 1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus RL Pasien datang dengan keluhan
20tpm. sering muncul benjolan discrotum
b) Pemeriksaan kanan yang hilang timbul,
laboratorium lengkap dan benjolan muncul jika batuk keras
foto rontgen thorax dan benjolan menghilang jika
c) Dilakukan operasi. berbaring dan lama kelamaan
2. KIE benjolan muncul terus dan tidak
a) Konsul ke dokter bedah. dapat hilang sehingga menganggu.
b) KIE ke pasien dan
keluarga bahwa pasien Pemeriksaan Fisik
sakit Hernia dan harus TD : 120/80mmHg
dilakukan operasi dan N : 90x/mnt
jika sudah selesai operasi Tax : 36,7C
Bedah Nama : Tn. N dilarang batuk keras dan RR : 20x/mnt
/UGD Umur : 58tahun mengangkat benda berat Head to toe
20-06- /dr.Pri TB : 165cm Status lokalis scrotum dextra
6. 2019 ma Dewasa/ L BB : 55kg terdapat benjolan.
7. 21-06- IPD / Dewaa / P Nama : Ny. K Susp. CVA Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
2019 UGD Umur : 50tahun a) Pemasangan infus Pasien datang dengan keluhan
/dr.Pri TB : 150cm asering 16tpm. lemas 1 sisi sebelah kanan sejak
 b) Inj. Brain act 2x1 ampul bangun tidur tadi pagi dan pasien
c) Konsul ke saraf lupa apa yang habis dilakukan dan
d) Dilakukan pemeriksaan lupa nama anak, suami dan
laboratorium lengkap dan saudaranya.
CT-Scan kepala RPD : HT dan tidak terkontrol
2. KIE
KIE ke pasien bahwa ini Pemeriksaan Fisik
ma dicuriga terkena stroke TD : 190/100mmHg
KEG keluarag harus menjaga pola N : 110x/mnt
AWA makan pasien jangan makan Tax : 36C
TDA yang asin-asin, manis, santan. RR : 20x/mnt
RUR Head to toe
ATA Motorik : 3 5
N BB : 60kg 35
Fimosis 1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus RL Pasien datang diantar orang tuanya
20tpm dengan keluhan kencing anak
b) Konsul dokter bedah sering netes, keluhan ini sudah
untuk dilakukan operasi lama dirasakan. Keluhan lain tidak
c) Pemeriksaan ada dan sering mengembung.
laboratorium lengkap
2. KIE Pemeriksaan Fisik
a) Pasien dipuasakan TD : 100/70mmHg
Bedah Nama : An. A b) Jika sudah keluar dari RS N : 95x/mnt
/UGD Umur : 9tahun jangan lupa kontrol Tax : 36C
21-06- /dr.Pri TB : 120cm RR : 20x/mnt
8. 2019 ma Anak/L BB : 30kg Head to toe : dbn
9. 21-06- IPD / Lansia / L Nama : Tn. S Susp. CVA Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
2019 UGD Umur : 75tahun a) Pemasangan infus Pasien datang dengan keluhan
/dr.Pri TB : 175cm asering 16tpm lemas 1 sisi sebelah kanan tiba-
ma BB : 60kg b) Inj. Brain act 2x1 ampul tiba saat pasien menonton tv.
KEG c) Konsul ke saraf RPD : HT dan tidak terkontrol
AWA d) Dilakukan pemeriksaan
TDA laboratorium dan CT- Pemeriksaan Fisik
RUR Scan kepala TD : 180/90mmHg
ATA 2. KIE N : 110x/mnt
N KIE ke pasien bahwa ini Tax : 36C
dicuriga terkena stroke RR : 20x/mnt
 keluarag harus menjaga pola Head to toe
makan pasien jangan makan Motorik : 1 5
yang asin-asin, manis, santan. 15
ISPA 1. Medis Anamnesis
a) Ambroxol tab 3x1 Pasien datang diantar orang tuanya
b) Tremenza tab 3x1 dengan keluhan batuk pilek sudah
c) Vitamin imboost tab 1x1 2 hari ini dahak susah keluar,
2. KIE demam (-), mual muntah (-).
a) Hindari jajan diluar
b) Menerangkan etika batuk Pemeriksaan Fisik
c) Jika masih ada keluhan TD : 100/70mmHg
kontrol N : 95x/mnt
Medi Nama : An. R Tax : 36C
k/UG Umur : 11tahun RR : 20x/mnt
23-06- D/dr. TB : 150cm Head to toe : dbn
1. 2019 Prima Anak/P BB : 40kg Thorax Rh (-) Wh (-)
ISPA 1. Medis Anamnesis
a) Ambroxol tab 3x1 Pasien datang dengan keluhan
b) Tremenza tab 3x1 batuk pilek sudah 5 hari ini dahak
c) Amoxicilin tab 3x1 keluar warna putih hijau, demam
d) Vitamin tab 1x1 (-), mual muntah (-).
2. KIE
a) Menerangkan etika batuk Pemeriksaan Fisik
b) Jika masih ada keluhan TD : 100/70mmHg
kontrol N : 95x/mnt
Medi Nama : Ny. O Tax : 36C
k/UG Umur : 62tahun RR : 20x/mnt
23-06- D/dr. TB : 150cm Head to toe : dbn
2. 2019 Prima Lansia/P BB : 50kg Thorax Rh (-) Wh (-)
3. 23-06- Bedah Anak/L Nama : An. P Fimosis 1. Medis Anamnesis
2019 /UGD Umur : 7tahun a) Pemasangan infus RL Pasien datang diantar orang tuanya
/dr.Pri TB : 120cm 20tpm dengan keluhan kencing anak
ma BB : 30kg b) Konsul dokter bedah sering netes, keluhan lain tidak
untuk dilakukan operasi ada.
c) Pemeriksaan
laboratorium lengkap Pemeriksaan Fisik
2. KIE TD : 100/70mmHg
a) Pasien dipuasakan N : 95x/mnt
 b) Jika sudah keluar dari RS Tax : 36C
jangan lupa kontrol RR : 20x/mnt
Head to toe : dbn
Trauma Perawatan luka 1. Medis Anamnesis
Aurikula dan menjahit luka a) Asam mefenamat 500mg Pasien datang dengan keluhan
(vulnus tab 3x1 telinga kiri habis tertimba bambu
laseratum b) Cefadroxil 500mg cap sehingga robek dan mengeluarkan
2x1 darah dan langsung dibawa ke RS.
c) Captopril 12,5mg tab 1x1 RPD : HT tidak terkontrol
2. KIE
Jangan lupa kontrol kembali Pemeriksaan Fisik
ke poli THT dan jangan TD : 140/90mmHg
makan yang asin-asin, santan, N : 90x/mnt
sate. Perbanyak makan buah Tax : 36,7C
Bedah Nama : Tn. D semangka, ketimun untuk RR : 20x/mnt
/UGD Umur : 67tahun menurunkan tensi serta Head to toe
24-06- /dr.Pri TB : 165cm kontrol tensi ke puskesmas Status lokalis aurikula sinistra luka
4. 2019 ma Lansia/ L BB : 50kg terdekat. terbuka ukuran panjang ± 3cm
BPH Pemasangan 1. Medis Anamnesis
kateter Pemasangan kateter Pasien datang dengan keluhan
2. KIE tidak bisa kencing dari subuh tadi
Kontrol ke poli urologi sehingga perut sakit.
RPD : dahulu pernah seperti ini

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80mmHg
N : 90x/mnt
Tax : 36,7C
Bedah Nama : Tn. K RR : 20x/mnt
/UGD Umur : 59tahun Head to toe
/dr.Pri TB : 165cm Abdomen bagian suprapubik
5. ma Dewasa/ L BB : 50kg terasa keras
6. 24-06- IKA/ Anak/L Nama : An. M Vomiting 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 4 tahun dan obs. a) Pemasangan infus Tridex Pasiendatang dengan keluhan
dr.Pri TB : 100 cm Febris 27B 30tpm muntah lebih dari 3 kali tiap kali
ma B : 20kg b) Inj. Glocef 3x350mg diberi makan dan minum, keluhan
KEG c) Inj. Dexamethasone disertai demam yang sudah 4 hari
AWA 10mg kemudian lanjut ini demam naik turun.
 3x1cc R. Pengobatan diberi penurun
d) Inj. Santagesik 4x150mg panas parasetamol
2. KIE
a) Pemeriksaan DL dan Pemeriksaan Fisik
TDA widal N : 95x/mnt
RUR b) Jangan lupa kontrol jikaTax : 38,7C
ATA sudah keluar dari RS RR : 20x/mnt
N Head to toe : dbn
TBC Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus RL Awalnya pasien sering batuk lama
20tpm dan kambuh-kambuhan kemudian
b) Drip aminofilin 1 ampul ke puskesmas dilakukan
c) Inj. Dexametason 2x1 pemeriksaan dahak dan hasilnya
IPD/ ampul pasien positif TBC sekarang sesak.
UGD/ d) Dokter penyakit paru Daerah sekitar rumah pasien ada
dr.Pri e) Pemeriksaan yang mengalami batuk lama.
ma laboratorium lengkap dan
KEG foto thorax Pemeriksaan Fisik
AWA 2. KIE TD : 120/80mmHg
TDA Nama : Tn. M Selalu memakai masker, N : 90x/mnt
RUR Umur : 65tahun harus rajin minum obat tiap Tax : 36C
25-06- ATA TB : 165cm hari jangan sampai putus. RR : 28x/mnt
7. 2019 N Lansia/ L BB : 55kg Head to toe : dbn
DM + Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
ulkus dan perawatan Infus RL 20tpm, obat DM Pasien datang dengan luka pada
diabetikum luka lanjut, perawatan luka, jari kaki kanan sudah lama dan
Obat cefadroxil 500mg tab tidak sembuh-sembuh.
IPD/ 2x1, pemeriksaan GDP dan RPD : DM terkontrol
UGD/ GD2PP
dr.Pri 2. KIE Pemeriksaan Fisik
ma Jaga pola makan kurangi TD : 120/80mmHg
KEG makan makanan yang manis, N : 90x/mnt
AWA harus selalu rutin kontrol Tax : 36C
TDA Nama : Ny. S RR : 28x/mnt
RUR Umur : 65 tahun Head to toe : ekstremitas bawah
25-06- ATA TB : 150cm dextra luka (+), edema (+), color
8. 2019 N Lansia/P BB : 65kg (+), rubor (+)
9. 26-06- IPD / Dewasa/ L Nama : Tn. S Susp. CVA Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
 a) Pemasangan infus Pasien datang dengan keluhan
asering 16tpm. lemas 1 sisi sebelah kanan sejak
b) Inj. Brain act 2x1 ampul 2hari setelah bangun tidur.
c) Konsul ke saraf RPD : HT dan tidak terkontrol
UGD d) Dilakukan pemeriksaan
/dr.Pri laboratorium lengkap dan Pemeriksaan Fisik
ma CT-Scan kepala TD : 180/90mmHg
KEG 2. KIE N : 110x/mnt
AWA KIE ke pasien bahwa ini Tax : 36C
TDA dicuriga terkena stroke RR : 20x/mnt
RUR Umur : 48tahun keluarag harus menjaga pola Head to toe
ATA TB : 175cm makan pasien jangan makan Motorik : 1 5
2019 N BB : 60kg yang asin-asin, manis, santan. 15
Dyspepsia Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
syndrom + a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
vomitting b) Inj. Ranitidin 3x1 amp mual muntah ± 7 kali muntah
c) Inj. Ondansetron 3x1 makanan yang dimakan. Pasien
amp, evaluasi sering telat makan dan suka makan
IPD/ d) Pemeriksaan makanan pedas dan kecut.
UGD/ laboratorium lengkap RPD : maag
dr.Pri 2. KIE
ma Memperbaiki pola makan Pemeriksaan Fisik
KEG yaitu dengan cara kurangi TD : 120/80mmHg
AWA makan makanan pedas, kecut, N : 90x/mnt
TDA Nama : Ny. K jangan sampai telat makan Tax : 36C
RUR Umur : 34 tahun RR : 28x/mnt
26-06- ATA TB : 150cm Head to toe : Abdomen nyeri tekan
10. 2019 N Dewasa/P BB : 50kg epigastrium (+)
11. 26-06- OBG Dewasa / P Nama : Ny. C SC + KPD Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
2019 / Umur : 35tahun a) Pemasangan infus RL Pasien datang dengan keluhan
UGD TB : 160cm 20tpm kenceng-kenceng sejak kemarin
/dr.Pri BB : 60kg b) Dilakukan SC kenceng-kenceng semakin sering
ma c) Pemeriksaan dan keluar lendir berwarna coklat
laboratorium lengkap bercampur cairan jernih yang
2. KIE keluar dari jalan lahir sejak 6 jam
a) Sebelum dilakukan yang lalu.
operasi pasien puasa
dahulu Pemeriksaan Fisik
 b) Jika sudah keluar dari RS TD : 120/80mmHg
jangan lupa kontrol N : 80x/mnt
Tax : 36C
RR : 20x/mnt
G2VP1Ab0 UK 39-40minggu
dengan bekas sc 3 tahun yang lalu
TFU : 33cm, DJJ : 145x/mnt,
HIS : 4x10x30”, VT Ø 5cm, eff
75%, Ket +, H II-III blood show +
Retensi Pemasangan 1. Medis Anamnesis
Urin + kateter Pemasangan kateter Pasien sering mengeluh susah
BPH 2. KIE BAK sudah sejak lama dahulu
Kontrol ke poli bedah juga pernah terjadi seperti ini,
kadang anyang-anyangan, sejak
semalam BAK hanya menetes dan
setelah itu tidak bisa lagi.

Pemeriksaan Fisik
TD : 140/90mmHg
Bedah Nama : Tn. B N : 92x/mnt
/UGD Umur : 61tahun Tax : 36,7C
05-07- /dr.Pri TB : 165cm RR : 20x/mnt
1. 2019 ma Lansia/ L BB : 55kg Head to toe : dbn
Vulnus Bedah minor dan 1. Medis Anamnesis
laseratum + jahit luka a) Asam mefenamat tab 3x1 Pasien datang dengan keluhan kaki
sesudah makan kiri habis terkena paku dan
b) Amoxicilin tab 3x1 harus mengeluarkan darah, pasien
habis terkena saat melakukan pekerjaan.
c) Inj. tetagam
2. KIE emeriksaan Fisik
a) Jangan lupa kontrol TD : 120/80mmHg
kembali N : 92x/mnt
Bedah Nama : Ny. B Tax : 36,7C
/UGD Umur : 55tahun RR : 20x/mnt
/dr.Pri TB : 165cm Head to toe : eks kiri bawah luka
2. 05-07 ma Dewasa/P BB : 55kg (+) ukuran 5cm
3. 06-07- IKA/ Anak/P Nama : An. R BP 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 3 thn a) Infus tridex 27B Pasien datang bersama orang
 300cc/jam 50tpm lanjut tuanya karena mendapat rujukan
tridex 27B 600cc/24jam dari dokter anak karena batuk
25tpm sudah 1 minggu demam (-) belum
dr.pri b) Inj. Glocef 3x250mg diberikan obat apa-apa.
ma c) Inj. Dexamethadon 5mg
KEG 3x1cc Pemeriksaan Fisik
AWA d) Inj. Santagesik 4x90mg N : 98 x/mnt
TDA 2. KIE Tax : 37,8C
RUR Kepada keluarga bahwa akan RR : 22x/mnt
ATA TB : 78cm dilakukan foro thorax (dada), Head To toe :
N BB : 19kg harus tetap dijaga Thorax rh (+) seluruh lap. Paru
Asma Pasang infus 1. Medis Anamnesis
attack a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
b) Inj. Ceftien 2x1 sesak sejak tadi, awalnya 3 minggu
c) Drip aminopilin pasein batuk pilek dan diberi obat
d) Inj. Dexamethasone 2x1 yang dibeli diapotik dan keluhan
e) Combiven batuk pilek membaik tetapi
2. KIE sekarang timbul sesak, pada ujung
IPD/ a) Lab lengkap dan foto jari membiru.
UGD/ thorax RPD : asma (-)
dr.Pri
ma Pemeriksaan Fisik
KEG TD : 120/80mmHg
AWA N : 80x/mnt
TDA Nama : Tn. H Tax : 36C
RUR Umur : 52 thn RR : 30x/mnt
06-07- ATA TB : 160cm Head to toe : Thorax
4. 2019 N Dewasa/L BB : 60kg Whezzing (+) rh (-)
5. 06-07- IPD/ Lansia/L Nama : Tn. H CVA Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 75 thn a) Pemasangan infus Pasien datang dengan keluhan
dr.Pri TB : 165cm asering 16 tpm lemas 1 sisi sebelah kanan sejak
ma BB : 57kg b) Inj. Brain act 2x1 ampul tadi hari yang lalu dan pasien
KEG c) Konsul ke saraf masak.
AWA d) Dilakukan pemeriksaan RPD : HT dan tidak terkontrol
TDA laboratorium lengkap dan
RUR CT-Scan kepala Pemeriksaan Fisik
ATA 2. KIE TD : 200/100mmHg
N KIE ke pasien bahwa ini N : 110x/mnt
 dicuriga terkena stroke
Tax : 36C
keluarag harus menjaga pola RR : 20x/mnt
makan pasien jangan makan Head to toe
yang asin-asin, manis, santan.
Motorik : 1 5
15
ISPA+HT 1. Medis Anamnesis
a) Ambroxol tab 3x1 Pasien datang dengan keluhan
b) Amoxicilin 500mg tab batuk sudah 4 hari yang lalu dahak
3x1 agak susah keluar, pilek (-),
c) Amlodipine 5mg tab 1x1 demam (-), mual (-) muntah (-).
2. KIE RPD : HT terkontrol
Jangan lupa kontrol kembali,
kurangi makan asin-asin, Pemeriksaan Fisik
santan, banyak konsumsi TD : 140/90mmHg
Medi Nama : Tn. H buah semangka, ketimun N : 92x/mnt
k/UG Umur : 61tahun Tax : 36,7C
07-07- D/dr. TB : 165cm RR : 20x/mnt
6. 2019 Prima Lansia/L BB : 60kg Head to toe : dbn
Of 1. Medis Anamnesis
a) Paracetamol syr 3x1c Pasien datang diantar orang tuanya
b) Vitamin imboot syr 1x1 dengan keluhan panas sejang
2. KIE kemarin, mual muntah (-), keluhan
lain tidak ada.

Pemeriksaan Fisik
Medi Nama : An. M N : 92x/mnt
k/UG Umur : 7tahun Tax : 36,7C
07-07- D/dr.p TB : 100cm RR : 20x/mnt
7. 2019 rima Anak/P BB : 28kg Head to toe : dbn
8. 08-07- OBG Dewasa / P Nama : Ny. J KPD Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
2019 / Umur : 32tahun a) Pemasangan infus RL Pasien datang dengan keluhan
UGD TB : 160cm 20tpm kenceng-kenceng sejak pagi
/dr.Pri BB : 67kg b) Dilakukan induksi kenceng-kenceng semakin sering
ma oksitosin dan dilalukan dan keluar lendir berwarna coklat
evaluasi persalinan 03.00wib dan disertai cairan keruh
2. KIE yang keluar dari jalan lahir.
Jika terjadi kenceng-kenceng
tarik nafas panjang dan Pemeriksaan Fisik
 jangan mengejan, miring ke TD : 110/80mmHg
kiri, jika sudah keluar dari RS N : 80x/mnt
jangan lupa kontrol Tax : 36C
RR : 20x/mnt
G1VP0Ab0 UK 38-39minggu
tunggal hidup
TFU : 31cm, DJJ : 148x/mnt,
HIS : 4x10x30”, VT Ø 4cm, eff
50%, Ket +, H II-III blood show +
Vomiting Pemasangan infus 1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus RL Pasien datang dengan keluhan
20tpm mual muntah, sudah lebih dari 8
b) Injeksi ranitidin 3x1 kali tiap makan muntah, muntah
IPD/ ampul berupa cairan dan makanan yang
UGD/ c) Injeksi ondansentron 3x1 dimakan.
dr.Pri ampul
ma d) Pemeriksaan GDA dan Pemeriksaan Fisik
KEG DL TD : 120/80mmHg
AWA N : 92x/mnt
TDA Nama : Ny. M Tax : 36,7C
RUR Umur : 60tahun RR : 20x/mnt
09-07- ATA TB : 158cm Head to toe : Abdomen nyeri tekan
9. 2019 N Lansia/P BB : 58kg epigastrium
TBC Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus RL Awalnya pasien sering batuk lama
20tpm dan kambuh-kambuhan sekarang
b) Drip aminofilin 1 ampul sesak. RPD dulu pernah batuk
IPD/ c) Inj. Dexametason 2x1 lama dan pengobatan 6 bulan
UGD/ ampul tuntas.
dr.Pri d) Dokter penyakit paru
ma e) Pemeriksaan Pemeriksaan Fisik
KEG laboratorium lengkap dan TD : 120/80mmHg
AWA foto thorax N : 90x/mnt
TDA Nama : Ny. R 2. KIE Tax : 36C
RUR Umur : 35tahun Selalu memakai masker, RR : 28x/mnt
09-07- ATA TB : 165cm harus rajin minum obat tiap Head to toe : dbn
10. 2019 N Dewasa/ P BB : 55kg hari jangan sampai putus.
11. 10-07- Saraf/ Lansia/P Nama : Ny. E Amnesia 1. Medis Anamnesis
 dan HT a) Amlodipine 10mg 1-0-0 Pasien datang diantar keluarganya
urgensi b) Neurodex 1x1 dengan keluhan tiba-tiba tidak bisa
2. KIE mengingat apa yang telah
a) Kontrol ke poli saraf dan dilakukan oleh pasien dan pasien
UGD/ penyakit dalam juga lupa nama keluarganya.
dr.Pri b) EKG dan GDA RPD : HT tidak terkontrol
ma c) Observasi
KEG Pemeriksaan Fisik
AWA TD : 180/110mmHg
TDA N : 100x/mnt
RUR Umur : 64tahun Tax : 36C
ATA TB : 160cm RR : 20x/mnt
2019 N BB : 68kg Head to toe : dbn
CVA Pemasangan infus 1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus Pasien datang dengan keluhan
asering 16 tpm lemas 1 sisi sebelah kanan dan
b) Inj. Brain act 2x1 ampul disertai merot sejak bangun tidur
c) Konsul ke saraf tadi pagi.
IPD/ d) Dilakukan pemeriksaan RPD : HT dan tidak terkontrol
UGD/ laboratorium lengkap dan
dr.Pri CT-Scan kepala Pemeriksaan Fisik
ma 2. KIE TD : 213/100mmHg
KEG KIE ke pasien bahwa ini N : 110x/mnt
AWA dicuriga terkena stroke Tax : 36C
TDA Nama : Ny. R keluarag harus menjaga pola RR : 20x/mnt
RUR Umur : 69 thn makan pasien jangan makan Head to toe
10-07- ATA TB : 150cm yang asin-asin, manis, santan. Motorik : 2 5
12. 2019 N Lansia/P BB : 66kg 25
1. 19-07- IKA/ Anak/L Nama : An. A Broncopne 1) Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 1tahun umonia a) Infus tridex 27B Pasien datang bersama orang
dr.Pri TB : 90cm 300cc/jam 50tpm tuanya karena mendapat rujukan
ma BB : 15kg microbiuret lanjut tridex dari dokter anak karena batuk
KEG 27B 600cc/24jam 25tpm sudah 1 minggu demam (-) belum
AWA mikrobiuret diberikan obat apa-apa, keluhan
TDA b) Inj. Glocef 3x250mg lain tidak ada.
RUR c) Inj. Dexamethadon
ATA 1/2mg 3x1cc Pemeriksaan Fisik
N d) Inj. Santagesik 4x90mg N : 98 x/mnt
 2) KIE Tax : 37,8C
a) Kepada keluarga bahwa RR : 22x/mnt
akan dilakukan foro Head To toe :
thorax (dada) Thorax rh (+) seluruh lap. Paru
b) Harus tetap dijaga
SC + KPD Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus RL Pasien datang dengan keluhan
20tpm kenceng-kenceng sejak beberapa
b) Pemeriksaan hari yang lalu kenceng-kenceng
laboratorium lengkap semakin sering dan keluar lendir
c) Dilakukan operasi berwarna coklat disertai cairan
2. KIE jernih dari jam 01.00wib semalam.
Sebelum dilakukan operasi
pasien puasa dahulu, jika Pemeriksaan Fisik
sudah keluar dari RS janganTD : 120/80mmHg
lupa kontrol N : 80x/mnt
Tax : 36C
RR : 20x/mnt
OBG G3P2Ab0 UK 33-39minggu
/ Nama : Ny. K tunggal hidup
UGD Umur : 28tahun TFU : 30cm, DJJ : 140x/mnt,
19-07- /dr.Pri TB : 155cm HIS : 4x10x30”, VT Ø 2cm, eff
2. 2019 ma Dewasa / P BB : 60kg 25%, Ket +, H II-III blood show +
3. 20-07- IPD/ Dewasa /P Nama : Sdri. A Vulnus Pembersihan luka 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 25tahun morcum dan jahit luka a) Asam mefenamat 500mg Pasien datang dengan keluhan
dr.Pri TB : 155cm (luka tab 3x1 pc habis dipatok ayam ± 2 jam yang
ma BB : 50kg gigitan) b) Cefadroxil 500mg tab lalu pada kaki kiri langsung
2x1 dibawah oleh pasien dan keluarga
c) Inj. Tetagam IM ke RS selain itu juga kaki pasien
2. KIE terkena pagar berduri sehingga
Selalu jaga kebersihan luka, luka.
jika terjadi tanda-tanda
kejang kaku demam segera Pemeriksaan Fisik
bawa ke RS terdekat. TD : 120/80mmHg
N : 90x/mnt
Tax : 36C
RR : 28x/mnt
Head to toe : ekstremitas bawah
 sinistra luka (+), kedalaman 2cm,
lebar 1/2cm, 5cm
CVA Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus Pasien datang dengan keluhan
asering 16 tpm lemas 1 sisi sebelah kiri sejak
b) inj. Brain act 2x1 ampul bangun tidur tadi pagi.
IPD / c) Konsul ke saraf RPD : HT dan tidak terkontrol
UGD d) Dilakukan pemeriksaan
/dr.Pri laboratorium lengkap dan Pemeriksaan Fisik
ma CT-Scan kepala TD : 200/100mmHg
KEG 2. KIE N : 110x/mnt
AWA KIE ke pasien bahwa ini Tax : 36C
TDA Nama : Ny. Y dicuriga terkena stroke RR : 20x/mnt
RUR Umur : 65tahun keluarag harus menjaga pola Head to toe
20-07- ATA TB : 155cm makan pasien jangan makan Motorik : 5 3
4. 2019 N Lansia / P BB : 60kg yang asin-asin, manis, santan. 53
Asma Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
attack+HT a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
b) Pemberian O2 sungkup sesak nafas bunyi ngik-ngik
c) Inj. Ceftien 3x1 ampul muncul kadang-kadang.
d) Inj. Dexamethason 2x1 RPD : Asma dan HT terkontrol
ampul
Medi e) Nebul dengan combivent Pemeriksaan Fisik
k/UG dan pulmicort TD : 150/90mmHg
D/dr. f) Amlodipine 10mg tab N : 92x/mnt
Prima 1x1 Tax : 36,7C
KEG 2. KIE RR : 30x/mnt
AWA a) Jangan lupa kontrol Head to toe
TDA Nama : Tn. T kembali Thorax : wheezing seluruh lap.
RUR Umur : 55tahun b) Kurangi makan asin-asin, Paru.
20-07- ATA TB : 165cm santan, banyak konsumsi
5. 2019 N Dewasa/L BB : 55kg buah semangka, ketimun
6. 21-07- IKA/ Anak/P Nama : An. P Of hari 1 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 4thn a) Sanmol syr 4x1c Pasien datang dibawa ibunya
dr.Pri TB : 100cm b) Vitamin imboost 1x1 dengan keluhan demam sejak tadi
ma BB : 17kg 2. KIE sore dan belum diberi obat.
a) Jika panas dirumah
kompres Pemeriksaan Fisik
 b) Jika sudah diberi obat
dan panas tidak turun dan
terjadi kejang segera
bawa ke pusat kesehatan
terdekat
c) Jika keluar bintik-bintik
dibadan atau mimisan
segera bawa ke pusat
kesehatan terdekat
d) 2 atau 3 hari lagi kontrol
Urtikaria 1. Medis
a) Cetirizine tab 3x1
2. KIE
a) Hindari makan yang
menyebabkan alergi
N : 98x/mnt
Tax : 39C
RR : 22x/mnt
Head to toe : dbn
Anamnesis
Pasien datang ke IGD dengan
keluhan bentol-bentol pada seluruh
badan habis makan udang.
RPD : alergi sea food (+)

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80mmHg
IKK/ Nama : Ny. O N : 80x/mnt
UGD/ Umur : 66thn Tax : 36C
21-07- dr.Pri TB : 150cm RR : 20x/mnt
7. 2019 ma Lansia/P BB : 45kg
Broncopne 1. Medis Anamnesis
umonia a) Infus tridex 27B Pasien datang bersama orang
300cc/jam 50tpm lanjut tuanya karena mendapat rujukan
tridex 27B 600cc/24jam dari dokter anak karena batuk
25tpm mikrobiuret sudah 5 hari demam (-) belum
IKA/ b) Inj. Glocef 3x250mg diberikan obat apa-apa, keluhan
UGD/ c) Inj. Dexamethadon 5mg lain tidak ada.
dr.Pri 3x1/2 amp
ma d) Inj. Santagesik 4x90mg Pemeriksaan Fisik
KEG e) Nebul F:NS 1/3 :2cc tiap N : 100 x/mnt
AWA 12 jam Tax : 37,8C
TDA Nama : An. M 2. KIE RR : 40x/mnt
RUR Umur : 2tahun Kepada keluarga bahwa akan Head To toe :
22-07- ATA TB : 110cm dilakukan foro thorax (dada), Thorax rh (+) seluruh lap. Paru
8. 2019 N Anak/L BB : 18kg harus tetap dijaga
9. 22-07- IPD/ Lansia/P Nama : Ny. P Herpes Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
 zooster dan a) Infus RL 20tpm, obat Pasien datang dengan luka pada
DM DM lanjut, perawatan bagian mulut sudah ke dokter kulit
luka, dan diberi obat dan keluhan sudah
b) Obat aciklovir 5x800mg mulai membaik.
UGD/ perhari RPD : DM terkontrol
dr.Pri c) Pemeriksaan GDP dan
ma GD2PP Pemeriksaan Fisik
KEG 2. KIE TD : 120/80mmHg
AWA Jaga pola makan kurangi N : 90x/mnt
TDA makan makanan yang manis, Tax : 36C
RUR Umur : 77thn harus selalu rutin kontrol RR : 28x/mnt
ATA TB : 150cm Head to toe : kepala bagian mulut
2019 N BB : 65kg terdapat luka (+)
HT + Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
vomiting a) Infus RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan
b) Inj. Ranitidin 3x1 ampul mual muntah lebih dari 5 kali,
c) Inj. Ondansentron 2x1 muntah makan yang dimakan.
IPD/ ampul RPD : mag dan HT yang tidak
UGD/ d) Amlodipin 10mg 1x1 terkontrol
dr.Pri 2. KIE
ma a) Kurangi makan makanan Pemeriksaan Fisik
KEG yang asin, pedas, kecut TD : 160/90mmHg
AWA dan jangan sampai telat N : 98x/mnt
TDA Nama : Ny. P makan Tax : 37C
RUR Umur : 57thn RR : 20x/mnt
23-07- ATA TB : 150cm Head to toe : nyeri tekan
10. 2019 N Dewasa/P BB : 65kg epigastrium (+)
11. 23-07- Medi Dewasa/L Nama : Tn. T Asma Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
2019 k/UG Umur : 55tahun attack+HT a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
D/dr. TB : 165cm b) Pemberian O2 sungkup sesak nafas bunyi ngik-ngik
Prima BB : 55kg c) Inj. Ceftien 3x1 ampul muncul kadang-kadang dan
KEG d) Inj. Dexamethason 2x1 sampai tangan membiru.
AWA ampul RPD : Asma dan HT terkontrol
TDA e) Nebul dengan combivent
RUR dan pulmicort Pemeriksaan Fisik
ATA f) Amlodipine 10mg tab TD : 150/90mmHg
N 1x1 N : 92x/mnt
2. KIE Tax : 36,7C
 a) Jangan lupa kontrol RR : 30x/mnt
kembali Head to toe
b) Kurangi makan asin-asin, Thorax : wheezing seluruh lap.
santan, banyak konsumsi Paru.
buah semangka, ketimun
Vomiting 1. Medis Anamnesis
a) Infus RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan
b) Inj. Ranitidin 3x1 ampul mual muntah lebih dari 10 kali,
IPD/ c) Inj. Ondansentron 2x1 muntah makan yang dimakan.
UGD/ ampul RPD : mag
dr.Pri 2. KIE
ma a) Kurangi makan makanan Pemeriksaan Fisik
KEG yang asin, pedas, kecut TD : 160/90mmHg
AWA dan jangan sampai telat N : 98x/mnt
TDA Nama : Ny. P makan Tax : 37C
RUR Umur : 57thn RR : 20x/mnt
24-07- ATA TB : 150cm Head to toe : nyeri tekan
12. 2019 N Dewasa/P BB : 65kg epigastrium (+)
SC + Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
Preeklamsi Pemasangan infus RL 20tpm, Pasien datang dengan keluhan
a ringan dilakukan SC, pemberian kenceng-kenceng sejak kemrin
MGSO4 kenceng-kenceng semakin sering
2. KIE dan keluar lendir berwarna coklat
Sebelum dilakukan operasi
pasien puasa dahulu, jika Pemeriksaan Fisik
sudah keluar dari RS jangan TD : 140/90mmHg
lupa kontrol N : 80x/mnt
Tax : 36C
RR : 20x/mnt
OBG G4VP3Ab0 UK 39-40minggu
/ Nama : Ny. D preeklamsia
UGD Umur : 22tahun TFU : 31cm, DJJ : 152x/mnt,
24-07- /dr.Pri TB : 150cm HIS : 1x10x30”, VT Ø 3cm, eff
13. 2019 ma Dewasa / P BB : 60kg 25%, Ket +, H I blood show +
14. 05-07 Bedah Dewasa/P Nama : Ny. B Vulnus Bedah minor 1. Medis Anamnesis
/UGD Umur : 55tahun laseratum a) Asam mefenamat tab 3x1 Pasien datang dengan keluhan kaki
/dr.Pri TB : 165cm sesudah makan kiri habis terkena tusuk sate dan
ma BB : 55kg b) Amoxicilin tab 3x1 harus mengeluarkan darah, pasien
 habis terkena saat jalan-jalan di festival
c) Inj. Tetagam IM makanan.
2. KIE
a) Jangan lupa kontrol Pemeriksaan Fisik
kembali TD : 120/80mmHg
b) Dibersihkan N : 92x/mnt
Tax : 36,7C
RR : 20x/mnt
Head to toe : eks kiri bawah luka
(+) ukuran 5cm
Psikosomat 1. KIE Anamnesis
is/somatisa Pasien lebih disarankan untuk Pasien datang dengan keluhan
si pergi ke psikiater. pusing, mual, muntah, nyeri lutut
kanan, dada berdebar-debar
sehabis minum kopi. Keluhan ini
sudah lama dirasakan dan pasien
sudah melakukan check up dan
datang ke beberapa dokter tetapi
hasilnya tetap normal.

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80mmHg
N : 92x/mnt
Tax : 36C
Jiwa/ Nama : Tn. Y RR : 20x/mnt
UGD/ Umur : 64 thn Head to toe : dbn
02-08- dr.Pri TB : 168cm
1. 2019 ma Lansia/L BB : 60kg Pemeriksaan penunjang : bdn
2. 02-08- Bedah Anak/L Nama : An. P Fimosis 1. Medis Anamnesis
2019 /UGD Umur : 9tahun a) Pemasangan infus RL Pasien datang diantar orang tuanya
/dr.Pri TB : 120cm 20tpm dengan keluhan kencil anak sering
ma BB : 30kg b) Konsul dokter bedah netes, keluhan ini sudah lama
untuk dilakukan operasi dirasakan. Keluhan lain tidak ada.
c) Pemeriksaan
laboratorium lengkap Pemeriksaan Fisik
2. KIE TD : 100/70mmHg
a) Pasien dipuasakan N : 95x/mnt
b) Jika sudah keluar dari RS Tax : 36C
 jangan lupa kontrol RR : 20x/mnt
Head to toe : dbn
Retensi Pemasangan 1. Medis Anamnesis
urine kateter Pemasangan kateter Pasien sering mengeluh susah
2. KIE BAK sudah sejak lama dahulu
Kontrol ke poli bedah juga pernah terjadi seperti ini,
kadang anyang-anyangan, sejak
semalam BAK hanya menetes dan
setelah itu tidak bisa lagi.

Pemeriksaan Fisik
TD : 140/90mmHg
Bedah Nama : Tn. S N : 92x/mnt
/UGD Umur : 57thn Tax : 36,7C
02-08- /dr.Pri TB : 160cm RR : 20x/mnt
3. 2019 ma Dewasa/L BB : 55kg Head to toe : dbn
Katarak 1. Medis Anamnesis
imatur dan a) Dilakukkan operasi mata Pasien datang dengan membawa
HT b) Amlodipin 10mg rujukan dari dokter mata dengan
2. KIE katarak imatur yang akan
a) Selesai operasi mata dilakukan operasi.
harus selalu dijaga jika RPD : HT (+) rutin kontrol dan
keluar pakai kacamata mengkonsumsi obat
b) Jangan lupa kontrol ke
dokter mata Pemeriksaan Fisik
Bedah TD : 150/88mmHg
Mata/ Nama : Tn. A N : 80x/mnt
UGD/ Umur : 71 thn Tax : 36C
03-08- dr.Pri TB : 160cm RR : 20x/mnt
4. 2019 ma Lansia/P BB : 60kg Head to toe : mata sinistra
5. 03-08- IKA/ Anak/L Nama : An. H Broncopne 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 2tahun umonia a) Infus tridex 27B Pasien datang bersama orang
dr.Pri TB : 120cm 300cc/jam 50tpm tuanya karena mendapat rujukan
ma BB : 25kg microbiuret lanjut tridex dari dokter anak karena batuk
KEG 27B 600cc/24jam 25tpm sudah 1 minggu lebih demam (+)
AWA mikrobiuret awal batuk demam, belum
TDA b) Inj. Blocef 3x250mg diberikan obat apa-apa, keluhan
RUR c) Inj. Dexamethadon 5mg lain tidak ada.
 3x1/2 amp
d) Inj. Santagesik 4x90mg Pemeriksaan Fisik
e) Nebul F:NS 1/3 :2cc tiap N : 98 x/mnt
12 jam Tax : 37,8C
f) Paracetamol syr 3x1cth RR : 22x/mnt
2. KIE Head To toe :
Kepada keluarga bahwa akan Thorax rh (+) seluruh lap. Paru
dilakukan foro thorax (dada),
ATA pemeriksaan lab DL, harus
N tetap dijaga
Asma Pasang infus 1. Medis Anamnesis
attack a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
b) Inj. Ceftien 2x1 sesak sejak tadi, awalnya 2 minggu
c) Drip aminopilin pasein batuk pilek dan diberi obat
d) Inj. Dexamethasone 2x1 yang dibeli diapotik dan keluhan
e) Combiven batuk pilek membaik tetapi
IPD/ 2. KIE sekarang timbul sesak.
UGD/ a) Lab lengkap dan foto RPD : asma (+)
dr.Pri thorax
ma Pemeriksaan Fisik
KEG TD : 120/80mmHg
AWA N : 80x/mnt
TDA Nama : Ny. N Tax : 36C
RUR Umur : 48 thn RR : 30x/mnt
03-08- ATA TB : 155cm Head to toe : Thorax
6. 2019 N Dewasa/P BB : 70kg Whezzing (+) rh (+)
HT 1. Medik Anamnesis
a) Amlodipin 5mg 1x1 Pasien datang ke RS untuk
2. KIE melakukan kontrol tensi dan untuk
a) Kurangi makan makanan sekarang tidak ada keluhan.
yang mengandung RPD : HT (+)
banyak garam dan gula
b) Makan makanan atau Pemeriksaan Fisik
buah semangka dan TD : 150/90mmHg
IPD/ Nama : Tn. A ketimun N : 95x/mnt
UGD/ Umur : 68 thn c) Tiap bulan harus selalu Tax : 36C
04-08- dr.Pri TB : 166cm kontrol ke RS RR : 20x/mnt
7. 2019 ma Lansia/L BB : 60kg Head to toe : dbn
 ISPA 1. Medis Anamnesis
a) Ambroxol tab 3x1 Pasien datang diantar orang tuanya
b) Tremenza tab 3x1 dengan keluhan batuk pilek sudah
c) Vitamin imboost tab 1x1 2 hari ini dahak susah keluar,
2. KIE demam (-), mual muntah (-).
a) Hindari jajan diluar
b) Menerangkan etika batuk Pemeriksaan Fisik
c) Jika masih ada keluhan TD : 100/70mmHg
kontrol N : 95x/mnt
Medi Nama : An. R Tax : 36C
k/UG Umur : 11tahun RR : 20x/mnt
04-08- D/dr. TB : 150cm Head to toe : dbn
8. 2019 Prima Anak/P BB : 50kg Thorax Rh (-) Wh (-)
CVA Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
Pemasangan infusa sering 16 Pasien datang dengan keluhan
tpm, inj. Brain act 2x1 ampul, lemas 1 sisi sebelah kanan sejak
amlodipin 10mg 1x1, konsul bangun tidur tadi pagi.
IPD/ ke saraf, dilakukan RPD : HT dan tidak terkontrol
UGD/ pemeriksaan laboratorium
dr.Pri dan CT-Scan Pemeriksaan Fisik
ma 2. KIE TD : 213/100mmHg
KEG KIE ke pasien bahwa ini N : 110x/mnt
AWA dicuriga terkena stroke
Tax : 36C
TDA Nama : Ny. M keluarag harus menjaga pola RR : 20x/mnt
RUR Umur : 61 thn makan pasien jangan makan Head to toe
05-08- ATA TB : 150cm yang asin-asin, manis, santan.
Motorik : 2 5
9. 2019 N Lansia/P BB : 63kg 25
10. 05-08- OBG/ Dewasa/P Nama : Ny. N Polip Pasang infus 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 58 thn servix a) Pasang infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
dr.Pri TB : 155cm b) Dilakukan operasi keluar darah seperti haid padahal
ma BB : 60kg c) Pemeriksaan pasien sudah 2 tahun ini tidak
laboratorium lengkap haid, darah segar dan bergumpal-
2. KIE gumpal dan disertai nyeri perut
a) Jangan lupa kontrol jika dan terasa tidak enak. Keluar darah
setelah keluar dari RS lebih dari 2minggu tidak
b) Minum obat yang teratur berhenti,dan sehari bisa ganti 4
pembalut lebih.
 Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80mmHg
N : 96x/mnt
Tax : 36C
RR : 20x/mnt
Head to toe : abdomen : nyeri
tekan hypogastric region
Hemoroid Pemasangan infus 1. Medis Anamnesis
anak e.c Pemasangan a) Infus RL 20tpm Pasien datang diantar orang tuanya
prolaps kateter b) Pemasangan kateter dengan keluhan keluar benjolan
recti c) Pemeriksaan DL, FH, dari dubur sejak tadi sore saat
HbsAg, Anti HCV, Anti pasien BAB. Pasien jarang makan
HIV, foto thorax sayur, minum air dan jika BAB
d) Persiapan operasi keras dan selalu mengejan.
2. KIE
Permintaan persetujuan Pemeriksaan Fisik
tindakan operasi terhadap TD : 100/70mmHg
pasien N : 98x/mnt
Bedah Nama : An. P Tax : 36C
/UGD Umur : 10tahun RR : 20x/mnt
05-08- /dr.Pri TB : 110cm Head to toe
11. 2019 ma Anak/P BB : 28kg Genitalia : anus benjolan (+)
Vulnus Bedah minor dan 1. Medis Anamnesis
laseratum + jahit luka a) Asam mefenamat tab 3x1 Pasien datang dengan keluhan kaki
sesudah makan kiri habis terkena sabetan arit dan
b) Amoxicilin tab 3x1 harus mengeluarkan darah, pasien
habis terkena saat melakukan pekerjaan.
c) Inj. tetagam
2. KIE emeriksaan Fisik
a) Jangan lupa kontrol TD : 120/80mmHg
kembali N : 92x/mnt
Bedah Nama : Ny. B Tax : 36,7C
/UGD Umur : 55tahun RR : 20x/mnt
/dr.Pri TB : 165cm Head to toe : eks kiri bawah luka
12. 06-08 ma Dewasa/P BB : 55kg (+) ukuran 5cm
13. 06-08- Mata/ Lansia/L Nama : Tn. A Katarak 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 71 thn imatur dan a) Dilakukkan operasi mata Pasien datang dengan membawa
dr.Pri TB : 160cm HT b) Amlodipin 10mg rujukan dari dokter mata dengan
 2. KIE katarak imatur yang akan
a) Selesai operasi mata dilakukan operasi.
harus selalu dijaga jika RPD : HT (+) rutin kontrol dan
keluar pakai kacamata mengkonsumsi obat
b) Jangan lupa kontrol ke
dokter mata Pemeriksaan Fisik
TD : 150/88mmHg
N : 80x/mnt
Tax : 36C
RR : 20x/mnt
ma BB : 60kg Head to toe : mata sinistra
Abdominal 1. Medis Anamnesis
Pain + TF a) Infus tridex 27B Pasien datang bersama orang
300cc/jam 50tpm lanjut tuanya karena mendapat rujukan
tridex 27B 600cc/24jam dari dokter anak karena sudah 1
25tpm minggu demam belum diberikan
IKA/ b) Inj. Glocef 3x250mg obat apa-apa, keluhan lain diare 1
UGD/ c) Inj. Dexamethadon 5mg hari ini lebih dari 3 kali cair dan
dr.pri 3x1/2 amp ampas.
ma d) Inj. Santagesik 4x90mg
KEG 2. KIE Pemeriksaan Fisik
AWA Kepada keluarga bahwa akan N : 98 x/mnt
TDA Nama : An. P dilakukan foro thorax (dada), Tax : 37,8C
RUR Umur : 2 thn harus tetap dijaga RR : 22x/mnt
06-08- ATA TB : 68cm Head To toe :
14. 2019 N Anak/P BB : 14kg Thorax rh (+) seluruh lap. Paru
15. 07-08- IPD/ Dewasa/L Nama : Tn. H Asma Pasang infus 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 52 thn bronkial a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
dr.Pri TB : 160cm b) Inj. Ceftien 2x1 sesak sejak 1 hari yang lalu,
ma BB : 60kg c) Drip aminopilin awalnya 3 minggu pasein batuk
KEG d) Inj. Dexamethasone 2x1 pilek dan diberi obat yang dibeli
AWA e) Combiven diapotik dan keluhan batuk pilek
TDA 2. KIE membaik tetapi sekarang timbul
RUR a) Lab lengkap sesak.
ATA RPD : asma (-)
N
Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80mmHg
 N : 80x/mnt
Tax : 36C
RR : 29x/mnt
Head to toe : Thorax
Whezzing (+) rh (-)
CVA Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
Pemasangan infusa sering 16 Pasien datang dengan keluhan
tpm, inj. Brain act 2x1 ampul, lemas 1 sisi sebelah kanan sejak
amlodipin 10mg 1x1, konsul tadi saat pasien dikamar mandi dan
ke saraf, dilakukan terasa kaya mau jatuh.
IPD/ pemeriksaan laboratorium RPD : HT dan tidak terkontrol
UGD/ dan CT-Scan
dr.Pri 2. KIE Pemeriksaan Fisik
ma KIE ke pasien bahwa ini TD : 213/100mmHg
KEG dicuriga terkena stroke N : 110x/mnt
AWA keluarag harus menjaga pola Tax : 36C
TDA Nama : Ny. M makan pasien jangan makan RR : 20x/mnt
RUR Umur : 61 thn yang asin-asin, manis, santan. Head to toe
07-08- ATA TB : 150cm Motorik : 1 5
16. 2019 N Lansia/P BB : 63kg 15
G1p0ab0 Pasang infus 1. Medis Anamnesis
blood a) Infus RL 20tpm Pasien datang membawa rujukan
ovum b) Pemeriksaan dari dokter spesialis untuk
laboratorium lengkap dilakukan tindakan operasi,
2. KIE awalnya tidak ada keluhan hanya
a) Puasa saja janin tidak berkembang.
b) Persetujuan dilakukan
operasi Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80mmHg
OBG/ Nama : Ny. P N : 98 x/mnt
UGD/ Umur : 45 thn Tax : 37,3C
07-08- dr.Pri TB : 618cm RR : 20x/mnt
17. 2019 ma Dewasa/P BB : 50kg Head To toe : dbn
18. 07-08- IKA/ Anak/P Nama : An. R Demam+B 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 3 thn P a) Infus tridex 27B Pasien datang bersama orang
dr.pri TB : 78cm 300cc/jam 50tpm lanjut tuanya karena mendapat rujukan
ma BB : 19kg tridex 27B 600cc/24jam dari dokter anak karena batuk
KEG 25tpm sudah 1 minggu demam (+) belum
 b) Inj. Glocef 3x250mg diberikan obat apa-apa, keluhan
c) Inj. Dexamethadon 5mg lain tidak ada.
3x1/2 amp
d) Inj. Santagesik 4x90mg Pemeriksaan Fisik
e) Nebul F:NS 1/3 :2cc tiap N : 98 x/mnt
AWA 12 jam Tax : 37,8C
TDA 2. KIE RR : 30x/mnt
RUR Kepada keluarga bahwa akan Head To toe :
ATA dilakukan foro thorax (dada), Thorax rh (+) seluruh lap. Paru
N harus tetap dijaga
Keracunan 1. Medis Anamnesis
makanan a) Infus RL 20tpm Pasien datang diantar oleh
b) Inj. Ranitidin 3x1 ampul keluarganya dengan keluhan mual
c) Inj. Ondansentron 3x1 muntah dan diare, pasien habis
ampul menghadiri acara tahlilan dan
d) Konsul ke penyakit memakan rawon, tetangga yang
IPD/ dalam mengikuti acara tersebut juga
UGD/ e) Pemeriksaan mengalami hal yang sama.
dr.Pri laboratorium lengkap
ma Pemeriksaan Fisik
KEG TD : 110/80mmHg
AWA N : 80x/mnt
TDA Nama : Tn. N Tax : 36C
RUR Umur : 56 thn RR : 20x/mnt
07-08- ATA TB : 160cm Head to toe : Abdomen nyeri tekan
19. 2019 N Dewasa/L BB : 60kg epigastrium
20. 07-08- IPD/ Lansia/P Nama : Ny. S Hemateme Pasang NGT 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 61thn sis melena a) Infus PZ 20tpm Pasien datang diantar oleh
dr.Pri TB : 150cm b) Transfusi WB sehari 2 keluarga dengan keluhan BAB
ma BB : 65kg colf hitam seperti petis tadi pagi ini
KEG c) Kumbah lambung 3kali, BAB hitam pertama kalinya.
AWA jika tidak ada perdarahan
TDA lepas Pemeriksaan Fisik
RUR d) Omeprazole 2x1 TD : 120/80mmHg
ATA e) Vit. K 3x1 N : 95x/mnt
N f) Kalnex 3x1 RR : 20x/mnt
g) Ondansentron 3x1 Tax : 36C
2. KIE Head to toe : dbn
 a) KIE pemasangan NGT
Pemeriksaan penunjang : Darah
Lengkap
Hb : 6
Leuko : 8.000
Retensi Pemasangan 1. Medis Anamnesis
Urin + kateter Pemasangan kateter Pasien sering mengeluh susah
BPH 2. KIE BAK sudah sejak lama dahulu
Kontrol ke poli bedah juga pernah terjadi seperti ini,
kadang anyang-anyangan, sejak
semalam BAK tidak bisa keluar
sama sekali.

Pemeriksaan Fisik
TD : 140/90mmHg
Bedah Nama : Tn. B N : 92x/mnt
/UGD Umur : 61tahun Tax : 36,7C
05-08- /dr.Pri TB : 165cm RR : 20x/mnt
21. 2019 ma Lansia/ L BB : 55kg Head to toe : dbn
SC dengan Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
HbsAg Pemasangan infus RL 20tpm, Pasien datang dengan keluhan
positif dilakukan SC kenceng-kenceng sejak kemrin
2. KIE kenceng-kenceng semakin sering
Sebelum dilakukan operasi dan keluar lendir berwarna coklat
pasien puasa dahulu, jika
sudah keluar dari RS jangan Pemeriksaan Fisik
lupa kontrol TD : 120/80mmHg
N : 80x/mnt
Tax : 36C
RR : 20x/mnt
OBG/ Nama : Ny. E GIVP0Ab0 UK 39-40minggu
UGD/ Umur : 29 thn TFU : 30cm, DJJ : 140x/mnt,
16-08- dr.Pri TB : 150cm HIS : 4x10x30”, VT Ø 5cm, eff
1. 2019 ma Dewasa/P BB : 60kg 75%, Ket +, H II-III blood show +
2. 16-08- Bedah Anak/L Nama : An. P Fimosis 1. Medis Anamnesis
2019 /UGD Umur : 12tahun a) Pemasangan infus RL Pasien datang diantar orang tuanya
/dr.Pri TB : 140cm 20tpm dengan keluhan kencil anak sering
ma BB : 30kg b) Konsul dokter bedah netes, keluhan ini sudah lama
 untuk dilakukan operasi dirasakan. Keluhan lain tidak ada.
c) Pemeriksaan
laboratorium lengkap Pemeriksaan Fisik
2. KIE TD : 100/70mmHg
a) Pasien dipuasakan N : 95x/mnt
b) Jika sudah keluar dari RS Tax : 36C
jangan lupa kontrol RR : 20x/mnt
Head to toe : dbn
Vulnus Bedah minor dan 1. Medis Anamnesis
laseratum + jahit luka a) Asam mefenamat tab 3x1 Pasien datang dengan keluhan kaki
sesudah makan kanan habis terkena pegal sepeda
b) Amoxicilin tab 3x1 harus motort dan mengeluarkan darah,
habis pasien terkena saat mau menaiki
c) Inj. tetagam motor yang mana sendalnya
2. KIE tersangkut
a) Jangan lupa kontrol emeriksaan Fisik
kembali TD : 120/80mmHg
N : 92x/mnt
Bedah Nama : Ny. B Tax : 36,7C
/UGD Umur : 55tahun RR : 20x/mnt
16-08- /dr.Pri TB : 165cm Head to toe : eks kiri bawah luka
3. 2019 ma Dewasa/P BB : 55kg (+) ukuran 7cm
4. 17-08- Mata / Lansia / P Nama : Ny. A Pterigium 1. Medis Anamnesis
2019 UGD Umur : 69tahun Grade III a) Dilakukan operasi Pasien datang diantar oleh
/dr.Pri TB : 160cm OD pengangkatan selaput keluarganya dengan keluhan
ma BB : 58kg jaringan terdapat selaput yang tumbuh di
2. KIE mata sudah sejak lama kurang
a) Jaga selalu kebersihan lebih 2 tahun yang semakin lama
mata semakin masuk ke tengah dan
b) Jika habis operasi mengganggu penglihatan dan
disarankan untuk terasa mengganjal.
memakai kacamata jika
keluar rumah Pemeriksaan Fisik
c) Jangan lupa kontrol TD : 120/80mmHg
N : 96x/mnt
Tax : 36C
RR : 20x/mnt
Head to toe : OD jaringan
 berbentuk segitiga (+)
Hiperbiliru 1. Medis Anamnesis
binemia Dilakukan penyinaran Pasien datang bersama orang
2. KIE tuanya dengan membawa rujukan
IKA/ a) Lebih sering dari dokter anak. Awalnya 2 hari
UGD/ memperhatikan gejala yang lalu pasien tiba-tiba kuning
dr.Pri apa yang timbul pada kemudian pasien dibawa ke
ma bayi dokter.
KEG b) Jangan lupa kontrol
AWA Nama : By. A Pemeriksaan Fisik
TDA Umur : 2 N : 130x/mnt
RUR minggu Tax : 37C
17-08- ATA TB : 58cm RR : 40x/mnt
5. 2019 N Bayi /P BB : 3kg Head to toe : jaundice crammer 3
Anemia e.c Pasang infus 1. Medis Anamnesis
melena Pasang NGT a) Infus PZ 20tpm Pasien datang diantar oleh
b) Transfusi WB sehari 2 keluarga dengan keluhan BAB
colf hitam seperti petis tadi pagi ini
c) Kumbah lambung 3kali, BAB hitam pertama kalinya.
jika tidak ada perdarahan
lepas Pemeriksaan Fisik
d) Omeprazole 2x1 TD : 120/80mmHg
e) Vit. K 3x1 N : 95x/mnt
f) Kalnex 3x1 RR : 20x/mnt
g) Ondansentron 3x1 Tax : 36C
2. KIE Head to toe : dbn
a) Kie pemasangan NGT
IPD/ Nama : Ny. P Pemeriksaan penunjang : Darah
UGD/ Umur : 65thn Lengkap
17-08- dr.Pri TB : 150cm Hb : 5,5
6. 2019 ma Lansia/P BB : 65kg Leuko : 9.000
7. 18-08- IPD/ Lansia/ L Nama : Tn. P HT+Trige 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 66tahun minal a) Amlodipine 10mg tab Pasien datang dengan keluhan
dr.Pri TB : 165cm neuralgia 1x1 kepala terasa berat dan kadang-
ma BB : 55kg b) Asam mefenamat 500mg kadang wajah sakit sebelah kanan,
tab 3x1 pc hilang timbul.
c) Vitamin tab 1x1 RPD : HT terkontrol
3. KIE
 Jangan lupa kontrol kembali, Pemeriksaan Fisik
kurangi makan asin-asin, TD : 140/90mmHg
santan, banyak konsumsi N : 92x/mnt
buah semangka, ketimun, Tax : 36,7C
kontrol ke dokter saraf. RR : 20x/mnt
Head to toe : dbn
ISPA 1. Medis Anamnesis
a) Ambroxol tab 3x1 Pasien datang diantar orang tuanya
b) Tremenza tab 3x1 dengan keluhan batuk pilek sudah
c) Vitamin imboost tab 1x1 2 hari ini dahak susah keluar,
2. KIE demam (-), mual muntah (-).
a) Hindari jajan diluar
b) Menerangkan etika batuk Pemeriksaan Fisik
c) Jika masih ada keluhan TD : 100/70mmHg
kontrol N : 95x/mnt
Medi Nama : An. R Tax : 36C
k/UG Umur : 11tahun RR : 20x/mnt
18-08- D/dr. TB : 150cm Head to toe : dbn
8. 2019 Prima Anak/P BB : 40kg Thorax Rh (-) Wh (-)
Asma Pasang infus 1. Medis Anamnesis
bronkial a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
b) O2 sesak sejak tadi, awalnya 1 minggu
c) Inj. Ceftien 2x1 pasein batuk pilek dan diberi obat
d) Drip aminopilin yang dibeli diapotik dan keluhan
e) Inj. Dexamethasone 2x1 batuk pilek membaik tetapi
IPD/ f) Combivent:pulmicort 1:1 sekarang timbul sesak.
UGD/ 2. KIE RPD : asma (+)
dr.Pri a) Lab lengkap
ma Pemeriksaan Fisik
KEG TD : 120/80mmHg
AWA N : 80x/mnt
TDA Nama : Ny. S Tax : 36C
RUR Umur : 59tahun RR : 30x/mnt
19-08- ATA TB : 165cm Head to toe : Thorax
9. 2019 N Dewasa/P BB : 55kg Whezzing (+) rh (+)
10. 19-08- Bedah Anak/L Nama : An. P Fimosis 1. Medis Anamnesis
2019 /UGD Umur : 6tahun a) Pemasangan infus RL Pasien datang diantar orang tuanya
/dr.Pri TB : 140cm 20tpm dengan keluhan kencil anak sering
 b) Konsul dokter bedah netes, keluhan ini sudah lama
untuk dilakukan operasi dirasakan. Keluhan lain tidak ada.
c) Pemeriksaan
laboratorium lengkap Pemeriksaan Fisik
2. KIE TD : 100/70mmHg
a) Pasien dipuasakan N : 95x/mnt
b) Jika sudah keluar dari RSTax : 36C
jangan lupa kontrol RR : 20x/mnt
ma BB : 30kg Head to toe : dbn
Vulnus Bedah minor dan 1. Medis Anamnesis
laseratum + jahit luka a) Asam mefenamat tab 3x1 Pasien datang dengan keluhan kaki
sesudah makan kiri habis terkena pegal sepeda
b) Amoxicilin tab 3x1 harus motor dan mengeluarkan darah,
habis pasien terkena saat mau menaiki
c) Inj. tetagam motor.
2. KIE
a) Jangan lupa kontrol Pemeriksaan Fisik
kembali TD : 120/80mmHg
N : 92x/mnt
Bedah Nama : Ny. B Tax : 36,7C
/UGD Umur : 55tahun RR : 20x/mnt
19-08- /dr.Pri TB : 165cm Head to toe : eks kiri bawah luka
11. 2019 ma Dewasa/P BB : 55kg (+) ukuran 7cm
Batu ureter Pemasangan infus 1. Medis Anamnesis
sinistra a) Dilakukan pemasangan Pasien datang dengan keluhan
infus RL 20tpm, dan nyeri yang menjalar dari bagian
dikonsulkan ke dokter perut sampai ke selangkangan.
spesialis urologi untuk Nyeri ini sudah lama dirasakan.
dilakukan operasi, konsul
jantung, konsul bagian Pemeriksaan Fisik
anestesi TD : 120/80mmHg
b) Pemeriksaan N : 95x/mnt
laboratorium lengkap dan RR : 20x/mnt
Bedah Nama : Tn. H foto thorax Tax : 36C
/UGD Umur : 70 thn 2. KIE Head to toe : dbn
19-08- /dr.Pri TB : 165cm a) Pasien dipuasakan
12. 2019 ma Lansia/L BB : 57kg
13. 20-08- IKA/ Anak/P Nama : An. P Diare+BP 1. Medis Anamnesis
 a) Infus tridex 27B Pasien datang bersama orang
300cc/jam 50tpm lanjut tuanya karena mendapat rujukan
tridex 27B 600cc/24jam dari dokter anak karena batuk
25tpm sudah 1 minggu demam (-) belum
b) Inj. Glocef 3x250mg diberikan obat apa-apa, keluhan
UGD/ c) Inj. Dexamethadon 5mg lain diare 1 hari ini lebih dari 3
dr.pri 3x1/2 amp kali cair dan ampas.
ma d) Inj. Santagesik 4x90mg
KEG e) Nebul F:NS 1/3 :2cc tiap Pemeriksaan Fisik
AWA 12 jam N : 98 x/mnt
TDA 2. KIE Tax : 37,8C
RUR Umur : 2 thn Kepada keluarga bahwa akan RR : 28x/mnt
ATA TB : 68cm dilakukan foro thorax (dada), Head To toe :
2019 N BB : 14kg harus tetap dijaga Thorax rh (+) seluruh lap. Paru
Asma Pasang infus 1. Medis Anamnesis
bronkial a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
b) Inj. Ceftien 2x1 sesak sejak tadi, awalnya 1 minggu
c) Drip aminopilin pasein batuk pilek dan diberi obat
d) Inj. Dexamethasone 2x1 yang dibeli diapotik dan keluhan
e) Combivent:pulmicort 1:1 batuk pilek membaik tetapi
2. KIE sekarang timbul sesak.
Lab lengkap RPD : asma (+)

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80mmHg
N : 80x/mnt
IPD/ Nama : Ny. S Tax : 36C
UGD/ Umur : 62tahun RR : 30x/mnt
20-08- dr.Pri TB : 165cm Head to toe : Thorax
14. 2019 ma Lansia/P BB : 55kg Whezzing (+) rh (+)
15. 20-08- IPD/ Dewasa/P Nama : Ny. M CVA Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 55 thn Pemasangan infusa sering 16 Pasien datang dengan keluhan
dr.Pri TB : 150cm tpm, inj. Brain act 2x1 ampul, lemas 1 sisi sebelah kiri sejak
ma BB : 63kg amlodipin 10mg 1x1, konsul bangun tidur tadi pagi.
KEG ke saraf, jantung dan ipd, RPD : HT dan tidak terkontrol
AWA dilakukan pemeriksaan
TDA laboratorium dan CT-Scan Pemeriksaan Fisik
RUR 2. KIE TD : 213/100mmHg
 KIE ke pasien bahwa ini N : 110x/mnt
dicuriga terkena strokeTax : 36C
keluarag harus menjaga pola RR : 20x/mnt
makan pasien jangan makan Head to toe
ATA yang asin-asin, manis, santan.Motorik : 5 1
N 51
SC Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
polihidram Pemasangan infus RL 20tpm, Pasien datang dengan keluhan
nion dilakukan SC kenceng-kenceng sejak kemrin
2. KIE kenceng-kenceng semakin sering.
Sebelum dilakukan operasi
pasien puasa dahulu, jika Pemeriksaan Fisik
sudah keluar dari RS jangan TD : 120/80mmHg
lupa kontrol N : 80x/mnt
Tax : 36C
RR : 20x/mnt
G4VP2Ab1 UK 39-40minggu
OBG/ Nama : Ny. E dengan bekas sc 3 tahun yang lalu
UGD/ Umur : 29 thn TFU : 30cm, DJJ : 140x/mnt,
20-08- dr.Pri TB : 150cm HIS : 4x10x30”, VT Ø 5cm, eff
16. 2019 ma Dewasa/P BB : 60kg 75%, Ket +, H II-III blood show +
Pterigium 1. Medis Anamnesis
a) Dilakukkan operasi mata Pasien datang dengan membawa
2. KIE rujukan dari dokter mata dengan
a) Selesai operasi mata ada selaput dipinggir mata kiri
harus selalu dijaga jika yang akan dilakukan operasi.
keluar pakai kacamata
b) Jangan lupa kontrol ke Pemeriksaan Fisik
dokter mata TD : 110/80mmHg
Mata/ Nama : Tn. A N : 80x/mnt
UGD/ Umur : 56 thn Tax : 36C
20-08- dr.Pri TB : 160cm RR : 20x/mnt
17. 2019 ma Dewasa/L BB : 60kg Head to toe : mata sinistra
18. 21-08- IKA/ Anak/P Nama : An. R BP 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 3 thn a) Infus tridex 27B Pasien datang bersama orang
dr.pri TB : 78cm 300cc/jam 50tpm lanjut tuanya karena mendapat rujukan
ma BB : 19kg tridex 27B 600cc/24jam dari dokter anak karena batuk
KEG 25tpm sudah 1 minggu demam (-) belum
 b) Inj. Glocef 3x250mg diberikan obat apa-apa, keluhan
c) Inj. Dexamethadon 5mg lain tidak ada.
3x1/2 amp
d) Inj. Santagesik 4x90mg Pemeriksaan Fisik
e) Nebul F:NS 1/3 :2cc tiap N : 98 x/mnt
AWA 12 jam Tax : 37,8C
TDA 2. KIE RR : 22x/mnt
RUR Kepada keluarga bahwa akan Head To toe :
ATA dilakukan foro thorax (dada), Thorax rh (+) seluruh lap. Paru
N harus tetap dijaga
DM Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
a) Infus RL 20tpm, obat Pasien datang dengan luka pada
DM lanjut, perawatan bagian mulut sudah ke dokter kulit
IPD/ luka, dan bdiberi obat.
UGD/ b) Pemeriksaan GDP dan RPD : DM terkontrol
dr.pri GD2PP
ma 2. KIE Pemeriksaan Fisik
KEG Jaga pola makan kurangi TD : 120/80mmHg
AWA makan makanan yang manis, N : 90x/mnt
TDA Nama : Tn. R harus selalu rutin kontrol Tax : 36C
RUR Umur : 45 thn RR : 28x/mnt
21-08- ATA TB : 168cm Head to toe : kepala bagian mulut
19. 2019 N Dewasa/L BB : 60kg terdapat luka (+)
Susp. CVA Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
Pemasangan infusa sering 16 Pasien datang dengan keluhan
tpm, inj. Brain act 2x1 ampul, lemas 1 sisi sebelah kiri sejak
amlodipin 10mg 1x1, konsul bangun tidur tadi pagi.
IPD / ke saraf, jantung dan ipd, RPD : HT dan tidak terkontrol
UGD dilakukan pemeriksaan
/dr.Pri laboratorium dan CT-Scan Pemeriksaan Fisik
ma 2. KIE TD : 200/100mmHg
KEG KIE ke pasien bahwa ini N : 110x/mnt
AWA dicuriga terkena stroke Tax : 36C
TDA Nama : Ny. K keluarag harus menjaga pola RR : 20x/mnt
RUR Umur : 65tahun makan pasien jangan makan Head to toe
21-08- ATA TB : 155cm yang asin-asin, manis, santan. Motorik : 5 1
20. 2019 N Lansia / P BB : 60kg 51
21. 21-08- OBG/ Dewasa/P Nama : Ny. P G1p0ab0 Pemsangan infus 1. Medis Anamnesis
 blood a) Infus RL 20tpm Pasien datang membawa rujukan
ovum b) Pemeriksaan dari dokter spesialis untuk
laboratorium lengkap dilakukan tindakan operasi,
2. KIE awalnya tidak ada keluhan hanya
a) Puasa saja janin tidak berkembang.
b) Persetujuan dilakukan
operasi Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80mmHg
N : 98 x/mnt
UGD/ Umur : 45 thn Tax : 37,3C
dr.Pri TB : 618cm RR : 20x/mnt
2019 ma BB : 50kg Head To toe : dbn
Preeklamsi Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
a ringan Pemasangan infus RL 20tpm, Pasien datang dengan keluhan
dilakukan SC, pemberian kenceng-kenceng sejak kemrin
MGSO4, pemeriksaan kenceng-kenceng semakin sering
laboratorium lengkap dan keluar lendir berwarna coklat
2. KIE saat hamil tensi pasien naik
Sebelum dilakukan operasi
pasien puasa dahulu, jika Pemeriksaan Fisik
sudah keluar dari RS jangan TD : 140/90mmHg
lupa kontrol N : 80x/mnt
Tax : 36C
RR : 20x/mnt
OBG GIVP0Ab0 UK 39-40minggu
/ Nama : Ny. D preeklamsia
UGD Umur : 22tahun TFU : 31cm, DJJ : 152x/mnt,
30-08- /dr.Pri TB : 150cm HIS : 1x10x30”, VT Ø 3cm, eff
1. 2019 ma Dewasa / P BB : 60kg 25%, Ket +, H I blood show +
2. 30-08- Bedah Anak/L Nama : An. P Fimosis 1. Medis Anamnesis
2019 /UGD Umur : 12tahun a) Pemasangan infus RL Pasien datang diantar orang tuanya
/dr.Pri TB : 140cm 20tpm dengan keluhan kencil anak sering
ma BB : 30kg b) Konsul dokter bedah netes, keluhan ini sudah lama
untuk dilakukan operasi dirasakan. Keluhan lain tidak ada.
c) Pemeriksaan
laboratorium lengkap Pemeriksaan Fisik
2. KIE TD : 100/70mmHg
a) Pasien dipuasakan N : 95x/mnt
 b) Jika sudah keluar dari RS Tax : 36C
jangan lupa kontrol RR : 20x/mnt
Head to toe : dbn
Vulnus Bedah minor dan 1. Medis Anamnesis
laseratum + jahit luka a) Asam mefenamat tab 3x1 Pasien datang dengan keluhan kaki
sesudah makan kiri habis terkena pagar rumah dan
b) Amoxicilin tab 3x1 harus mengeluarkan darah, pasien.
habis
c) Inj. tetagam Pemeriksaan Fisik
2. KIE TD : 120/80mmHg
a) Jangan lupa kontrol N : 92x/mnt
Bedah Nama : Ny. B kembali Tax : 36,7C
/UGD Umur : 55tahun RR : 20x/mnt
30-08- /dr.Pri TB : 165cm Head to toe : eks kiri bawah luka
3. 2019 ma Dewasa/P BB : 55kg (+) ukuran 7cm
Katarak 1. Medis Anamnesis
imatur dan a) Dilakukkan operasi mata Pasien datang dengan membawa
HT b) Amlodipin 10mg rujukan dari dokter mata dengan
2. KIE katarak imatur yang akan
a) Selesai operasi mata dilakukan operasi.
harus selalu dijaga jika RPD : HT (+) rutin kontrol dan
keluar pakai kacamata mengkonsumsi obat
b) Jangan lupa kontrol ke
dokter mata Pemeriksaan Fisik
TD : 150/88mmHg
Mata/ Nama : Tn. A N : 80x/mnt
UGD/ Umur : 71 thn Tax : 36C
30-08- dr.Pri TB : 160cm RR : 20x/mnt
4. 2019 ma Lansia/L BB : 60kg Head to toe : mata sinistra
5. 30-08- IKA/ Anak/L Nama : An. Z Broncopne 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 1tahun umonia a) Infus tridex 27B Pasien datang bersama orang
dr.Pri TB : 100cm 300cc/jam 50tpm tuanya karena mendapat rujukan
ma BB : 15kg microbiuret lanjut tridex dari dokter anak karena batuk
KEG 27B 600cc/24jam 25tpm sudah 1 minggu demam (-) belum
AWA mikrobiuret diberikan obat apa-apa, keluhan
TDA b) Inj. Glocef 3x250mg lain tidak ada.
RUR c) Inj. Dexamethadon 5mg
ATA 3x1/2 amp Pemeriksaan Fisik
 d) Inj. Santagesik 4x90mg N : 98 x/mnt
e) Nebul F:NS 1/3 :2cc tiap Tax : 37,8C
12 jam RR : 22x/mnt
2. KIE Head To toe :
Kepada keluarga bahwa akan Thorax rh (+) seluruh lap. Paru
dilakukan foro thorax (dada),
N harus tetap dijaga
CVA Pemasangan infus 1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus Pasien datang dengan keluhan
asering 16 tpm lemas 1 sisi sebelah kiri sejak
b) inj. Brain act 2x1 ampul, istirahat.
amlodipin 10mg 1x1, RPD : HT dan tidak terkontrol
konsul ke saraf, jantung
IPD / dan ipd, dilakukan Pemeriksaan Fisik
UGD pemeriksaan TD : 200/100mmHg
/dr.Pri laboratorium dan CT- N : 110x/mnt
ma Scan Tax : 36C
KEG 2. KIE RR : 20x/mnt
AWA KIE ke pasien bahwa ini Head to toe
TDA Nama : Ny. K dicuriga terkena stroke Motorik : 5 1
RUR Umur : 65tahun keluarag harus menjaga pola 51
31-08- ATA TB : 155cm makan pasien jangan makan
6. 2019 N Lansia / P BB : 60kg yang asin-asin, manis, santan.
Asma Pemasangan infus 1. Medis Anamnesis
a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
b) Pemberian O2 sungkup sesak nafas bunyi ngik-ngik
c) Inj. Ceftien 3x1 ampul muncul kadang-kadang.
Medi d) Inj. Dexamethason 2x1 RPD : Asma dan HT terkontrol
k/UG ampul
D/dr. e) Nebul dengan combivent Pemeriksaan Fisik
Prima dan pulmicort TD : 150/90mmHg
KEG 2. KIE N : 92x/mnt
AWA a) Jangan lupa kontrol Tax : 36,7C
TDA Nama : Tn. T kembali RR : 30x/mnt
RUR Umur : 55tahun b) Kurangi makan asin-asin, Head to toe
31-08- ATA TB : 165cm santan, banyak konsumsi Thorax : wheezing seluruh lap.
7. 2019 N Dewasa/L BB : 55kg buah semangka, ketimun Paru.
8. 31-08- Bedah Dewasa/P Nama : Ny. B Vulnus Bedah minor dan 1. Medis Anamnesis
 laseratum + jahit luka a) Asam mefenamat tab 3x1 Pasien datang dengan keluhan kaki
sesudah makan kiri habis terkena beton dan
b) Amoxicilin tab 3x1 harus mengeluarkan darah, pasien.
habis
c) Inj. tetagam Pemeriksaan Fisik
2. KIE TD : 120/80mmHg
a) Jangan lupa kontrol N : 92x/mnt
kembali Tax : 36,7C
/UGD Umur : 55tahun RR : 20x/mnt
/dr.Pri TB : 165cm Head to toe : eks kiri bawah luka
2019 ma BB : 55kg (+) ukuran 7cm
Vulnus Bedah minor dan 1. Medis Anamnesis
laseratum + jahit luka a) Asam mefenamat tab 3x1 Pasien datang dengan keluhan kaki
sesudah makan kanan habis terkena serpihan kayu
b) Amoxicilin tab 3x1 harus dan mengeluarkan darah, pasien.
habis
c) Inj. tetagam Pemeriksaan Fisik
2. KIE TD : 120/80mmHg
a) Jangan lupa kontrol N : 92x/mnt
Bedah Nama : Tn. A kembali Tax : 36,7C
/UGD Umur : 55tahun RR : 20x/mnt
31-08- /dr.Pri TB : 165cm Head to toe : eks kiri bawah luka
9. 2019 ma Dewasa/L BB : 55kg (+) ukuran 7cm
ISPA 1. Medik Anamnesis
a) Ambroxol tab 3x1 Pasien datang dengan keluhan
b) Tremenza tab 3x1 batuk pilek sudah 5 hari, dahak
c) Amoxan tab 3x1 berwarna putih kuning. Pasien
2. KIE belum minum obat sama sekali.
a) Kurangi makan makanan Demam (-) mual muntah (-).
yang berbau tajam yang
merangsang batuk Pemeriksaan Fisik
b) Kurangi makan makanan TD : 120/80mmHg
yang mengandung garam N : 90x/mnt
dan gula yang berlebih Tax : 36C
Medi Nama : Ny. R c) Obat antibiotik harus RR : 20x/mnt
k/UG Umur : 61 thn dihabiskan Head to toe : dbn
01-09- D/dr. TB : 160cm d) Jika masih ada keluhan
10. 2019 Prima Lansia/P BB : 55kg kontrol
 Dyspepsia 1. Medik Anamnesis
syndrom a) Sukralfat syr 3x1c ac Pasien datang dengan keluhan
b) Ondansentron tab 3x1 ac nyeri ulu hati sering dan hilang
2. KIE timbul. Kebiasaan pasien suka
a) Kurangi makan makanan makan yang pedas, kecut, dan
yang pedas, kecut dan sering telat makan.
jangan sampai telat RPD : mag (+)
makan
Pemeriksaan Fisik
TD : 110/70mmHg
N : 85x/mnt
IPD/ Nama : An. A Tax : 36C
UGD/ Umur : 16thn RR : 20x/mnt
01-09- dr.Pri TB : 150cm Head to toe :
11. 2019 ma Anak/P BB : 45kg Abdomen nyeri tekan epigastrium
ISPA 1. Medik Anamnesis
a) Ambroxol tab 3x1 Pasien datang dengan keluhan
b) Tremenza tab 3x1 batuk pilek sudah 5 hari, dahak
c) Amoxan tab 3x1 berwarna putih kuning. Pasien
2. KIE belum minum obat sama sekali.
a) Kurangi makan makanan Demam (-) mual muntah (-).
yang berbau tajam yang
merangsang batuk Pemeriksaan Fisik
b) Kurangi makan makanan TD : 120/80mmHg
yang mengandung garam N : 90x/mnt
dan gula yang berlebih Tax : 36C
Medi Nama : Ny. R c) Obat antibiotik harus RR : 20x/mnt
k/UG Umur : 61 thn dihabiskan Head to toe : dbn
01-09- D/dr. TB : 160cm d) Jika masih ada keluhan
12. 2019 Prima Lansia/P BB : 55kg kontrol
13. 01-09- IPD/ Anak/P Nama : An. Y Dyspepsia 1. Medik Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 16thn syndrom a) Sukralfat syr 3x1c ac Pasien datang dengan keluhan
dr.Pri TB : 150cm b) Ondansentron tab 3x1 ac nyeri ulu hati sering dan hilang
ma BB : 45kg 2. KIE timbul. Kebiasaan pasien suka
a) Kurangi makan makanan makan yang pedas, kecut, dan
yang pedas, kecut dan sering telat makan.
jangan sampai telat RPD : mag (+)
makan
 Pemeriksaan Fisik
TD : 110/70mmHg
N : 85x/mnt
Tax : 36C
RR : 20x/mnt
Head to toe :
Abdomen nyeri tekan epigastrium
Obs. 1. Medis Anamnesis
Febrtis + a) Pemasangan infus kaen Pasien datang bersama orang
IKA / dehidrasi 3B 30tpm tuanya karena sudah 4 hari demam
UGD ringan b) Sanmol syr 3x IIcth naik turun belum diberikan obat
/dr.Pri sedang c) Observasi apa-apa, nafsu makan menurun.
ma d) Pemeriksaan
KEG laboratorium (DL dan Pemeriksaan Fisik
AWA Widal) N : 98 x/mnt
TDA Nama : An. A 2. KIE Tax : 37,8C
RUR Umur : 3tahun a) Harus selalu dijaga dan RR : 22x/mnt
02-09- ATA TB : 110cm jangan lupa kontrol jika Head To toe : dbn
14. 2019 N Anak/ L BB : 25kg sudah keluar dari RS
Kejang 1. Medis Anamnesis
demam a) Infus tridex 27B Pasien datang bersama orang
300cc/jam 50tpm tuanya karena mendapat rujukan
microbiuret lanjut tridex dari dokter anak karena kejang
27B 600cc/24jam 25tpm demam 1 kali kurang lebih 1menit
mikrobiuret yang mana mata melirik keatas
b) Inj. Blocef 3x250mg dan badan kelojotan, awal batuk
c) Inj. Dexamethadon 5mg demam, belum diberikan obat apa-
IKA/ 3x1/2 amp apa, keluhan lain tidak ada.
UGD/ d) Inj. Santagesik 4x90mg
dr.Pri e) Nebul F:NS 1/3 :2cc tiap Pemeriksaan Fisik
ma 12 jam N : 98 x/mnt
KEG f) Paracetamol syr 3x1cth Tax : 37,8C
AWA 2. KIE RR : 22x/mnt
TDA Nama : An. H Kepada keluarga bahwa akan Head To toe :
RUR Umur : 2tahun dilakukan foro thorax (dada), Thorax rh (+) seluruh lap. Paru
02-09- ATA TB : 120cm pemeriksaan lab DL, harus
15. 2019 N Anak/L BB : 25kg tetap dijaga
16. 02-09- IPD / Dewasa/ L Nama : Tn. S Susp. CVA Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
 a) Pemasangan infus Pasien datang dengan keluhan
asering 16tpm. lemas 1 sisi sebelah kanan sejak
b) Inj. Brain act 2x1 ampul bangun tidur tadi pagi
c) Konsul ke saraf RPD : HT dan tidak terkontrol
UGD d) Dilakukan pemeriksaan
/dr.Pri laboratorium lengkap dan Pemeriksaan Fisik
ma CT-Scan kepala TD : 180/90mmHg
KEG 2. KIE N : 110x/mnt
AWA KIE ke pasien bahwa ini Tax : 36C
TDA dicuriga terkena stroke RR : 20x/mnt
RUR Umur : 48tahun keluarag harus menjaga pola Head to toe
ATA TB : 175cm makan pasien jangan makan Motorik : 2 5
2019 N BB : 60kg yang asin-asin, manis, santan. 25
Dyspepsia Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
syndrom + a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
vomitting b) Inj. Ranitidin 3x1 amp mual muntah ± 6 kali muntah
c) Inj. Ondansetron 3x1 makanan yang dimakan. Pasien
amp, evaluasi sering telat makan dan suka makan
IPD/ d) Pemeriksaan makanan pedas dan kecut.
UGD/ laboratorium lengkap RPD : maag
dr.Pri 2. KIE
ma Memperbaiki pola makan Pemeriksaan Fisik
KEG yaitu dengan cara kurangi TD : 120/80mmHg
AWA makan makanan pedas, kecut,
N : 90x/mnt
TDA Nama : Ny. K jangan sampai telat makan Tax : 36C
RUR Umur : 34 tahun RR : 28x/mnt
03-09- ATA TB : 150cm Head to toe : Abdomen nyeri tekan
17. 2019 N Dewasa/P BB : 50kg epigastrium (+)
18. 03-09- Medi Lansia/L Nama : Tn. T Asma+HT Pemasangan infus 1. Medis Anamnesis
2019 k/UG Umur : 75tahun a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
D/dr. TB : 165cm b) Pemberian O2 sungkup sesak nafas bunyi ngik-ngik
Prima BB : 55kg c) Inj. Ceftien 3x1 ampul muncul kadang-kadang.
KEG d) Inj. Dexamethason 2x1 RPD : Asma dan HT terkontrol
AWA ampul
TDA e) Nebul dengan combivent Pemeriksaan Fisik
RUR dan pulmicort TD : 150/90mmHg
ATA f) Amlodipine 10mg tab N : 92x/mnt
N 1x1 Tax : 36,7C
 2. KIE RR : 30x/mnt
a) Jangan lupa kontrol Head to toe
kembali Thorax : wheezing seluruh lap.
b) Kurangi makan asin-asin, Paru.
santan, banyak konsumsi
buah semangka, ketimun
Dyspepsia Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
syndrom + a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
vomitting b) Inj. Ranitidin 3x1 amp mual muntah ± 5 kali muntah
c) Inj. Ondansetron 3x1 makanan yang dimakan. Pasien
amp, evaluasi sering telat makan dan suka makan
IPD/ d) Pemeriksaan makanan pedas dan kecut.
UGD/ laboratorium lengkap RPD : maag
dr.Pri 2. KIE
ma Memperbaiki pola makan Pemeriksaan Fisik
KEG yaitu dengan cara kurangi TD : 120/80mmHg
AWA makan makanan pedas, kecut, N : 90x/mnt
TDA Nama : Ny. K jangan sampai telat makan Tax : 36C
RUR Umur : 64 tahun RR : 28x/mnt
03-09- ATA TB : 150cm Head to toe : Abdomen nyeri tekan
19. 2019 N Lansia/P BB : 50kg epigastrium (+)
20. 03-09- OBG/ Dewasa /P Nama : Ny. Y Mioma Pasang infus 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 56 tahun uteri a) Pasang infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
dr.Pri TB : 150cm b) Dilakukan operasi keluar darah seperti haid padahal
ma BB : 58kg penganggakatan mioma pasien sudah 2 tahun ini tidak
uteri haid, darah segar dan bergumpal-
2. KIE gumpal dan disertai nyeri perut
a) Jangan lupa kontrol jika dan terasa tidak enak. Keluar darah
setelah keluar dari RS lebih dari 2minggu tidak
b) Minum obat yang teratur berhenti,dan sehari bisa ganti 4
pembalut lebih.

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80mmHg
N : 96x/mnt
Tax : 36C
RR : 20x/mnt
Head to toe : abdomen : nyeri
 tekan hypogastric region
Mioma Pasang infus 1. Medis Anamnesis
uteri a) Pasang infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
b) Dilakukan operasi keluar darah seperti haid padahal
penganggakatan mioma pasien sudah 8 tahun ini tidak
uteri haid, darah segar dan bergumpal-
2. KIE gumpal dan perut terasa tidak
a) Jangan lupa kontrol jika enak. Keluar darah lebih dari
setelah keluar dari RS 3minggu tidak berhenti,dan sehari
b) Minum obat yang teratur bisa ganti 3 pembalut lebih.

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80mmHg
OBG/ Nama : Ny. A N : 96x/mnt
UGD/ Umur : 61 tahun Tax : 36C
04-09- dr.Pri TB : 155cm RR : 20x/mnt
21. 2019 ma Lansia /P BB : 58kg Head to toe : dbn
Fraktur Pemasangan infus 1. Medis Anamnesis
colles a) Pemasangan infus RL 20 Awalnya pagi hari saat pasien
tpm jalan-jalan tiba-tiba pasien
b) Konsul bedah orthopedi terpeleset dan tangan kiri jadi
untuk dilakukan operasi, tumpuan badan kemudian dibawa
konsul jantung, konsul ke RS.
anestesi
c) Foto thorax danPemeriksaan Fisik
pemeriksaan TD : 110/78mmHg
laboratorium lengkap. N : 80x/mnt
2. KIE Tax : 36C
Kepada pasien dan keluarga RR : 20x/mnt
bahwa akan dilakukanHead to toe
operasi agar tangan pasien Ektremitas atas sinistra
Bedah kembali seperti semula dan Look : edema, berbentuk seperti
/ Nama : Tn. K nantinya bisa digunakkan garpu
UGD Umur : 69tahun untuk aktivitas. Feel : krepitasi
04-09- /dr.Pri TB : 170cm Movement : ada keterbatasan
22. 2019 ma Lansia / L BB : 60kg gerak
23. 04-09- IKA/ Anak/L Nama : An. H Kejang 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 2tahun demam a) Infus tridex 27B Pasien datang bersama orang
 300cc/jam 50tpm tuanya karena mendapat rujukan
microbiuret lanjut tridex dari dokter anak karena kejang dan
27B 600cc/24jam 25tpm batuk sudah 1 minggu lebih
mikrobiuret demam (+) awal batuk demam,
b) Inj. Blocef 3x250mg belum diberikan obat apa-apa,
c) Inj. Dexamethadon 5mg keluhan lain tidak ada.
3x1/2 amp
d) Inj. Santagesik 4x90mg Pemeriksaan Fisik
dr.Pri e) Nebul F:NS 1/3 :2cc tiap N : 98 x/mnt
ma 12 jam Tax : 37,8C
KEG f) Paracetamol syr 3x1cth RR : 22x/mnt
AWA 2. KIE Head To toe :
TDA Kepada keluarga bahwa akan Thorax rh (+) seluruh lap. Paru
RUR dilakukan foro thorax (dada),
ATA TB : 90cm pemeriksaan lab DL, harus
N BB : 25kg tetap dijaga
Susp. CVA Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus Pasien datang dengan keluhan
asering 16tpm. lemas 1 sisi sebelah kanan sejak
b) Inj. Brain act 2x1 ampul bangun tidur tadi pagi
IPD / c) Konsul ke saraf RPD : HT dan tidak terkontrol
UGD d) Dilakukan pemeriksaan
/dr.Pri laboratorium lengkap dan Pemeriksaan Fisik
ma CT-Scan kepala TD : 180/90mmHg
KEG 2. KIE N : 110x/mnt
AWA KIE ke pasien bahwa ini Tax : 36C
TDA Nama : Tn. S dicuriga terkena stroke RR : 20x/mnt
RUR Umur : 48tahun keluarag harus menjaga pola Head to toe
04-09- ATA TB : 175cm makan pasien jangan makan Motorik : 2 5
24. 2019 N Lansia/ L BB : 60kg yang asin-asin, manis, santan. 25
25. 04-09- IPD/ Dewasa/P Nama : Ny. K Dyspepsia Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 34 tahun syndrom + a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
dr.Pri TB : 150cm vomitting b) Inj. Ranitidin 3x1 amp mual muntah ± 5 kali muntah
ma BB : 50kg c) Inj. Ondansetron 3x1 makanan yang dimakan. Pasien
KEG amp, evaluasi sering telat makan dan suka makan
AWA d) Pemeriksaan makanan pedas dan kecut.
TDA laboratorium lengkap RPD : maag
RUR 2. KIE
 Memperbaiki pola makan Pemeriksaan Fisik
yaitu dengan cara kurangi TD : 120/80mmHg
makan makanan pedas, kecut, N : 90x/mnt
jangan sampai telat makan Tax : 36C
RR : 28x/mnt
ATA Head to toe : Abdomen nyeri tekan
N epigastrium (+)
KPD Pasang infus 1. Medis Anamnesis
Pemasangan infus RL 20tpm. Pasien datang dengan keluhan
Pemeriksaan laboratorium kenceng-kenceng sejak semalam
lengkap kenceng-kenceng semakin sering
2. KIE dan keluar lendir berwarna coklat
Jika terjadi kenceng-kenceng bercampur cairan jernih saat pagi
tarik nafas panjang dan hari setelah bangun tidur
jangan mengejan, miring ke
kiri, jika sudah keluar dari RS Pemeriksaan Fisik
jangan lupa kontrol TD : 110/80mmHg
N : 80x/mnt
Tax : 36C
RR : 20x/mnt
GIVP0Ab3 UK 38-39minggu
OBG/ Nama : Ny. R tunggal hidup
UGD/ Umur : 33 thn TFU : 30cm, DJJ : 148x/mnt,
04-09- dr.Pri TB : 155cm HIS : 4x10x30”, VT Ø 5cm, eff
26. 2019 ma Dewasa/P BB : 60kg 50%, Ket -, H II-III blood show +
Fimosis 1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus RL Pasien datang diantar orang tuanya
20tpm dengan keluhan kencil anak sering
b) Konsul dokter bedah netes, keluhan ini sudah lama
untuk dilakukan operasi dirasakan. Keluhan lain tidak ada.
c) Pemeriksaan
laboratorium lengkap Pemeriksaan Fisik
2. KIE TD : 100/70mmHg
Bedah Nama : An. P a) Pasien dipuasakan N : 95x/mnt
/UGD Umur : 12tahun b) Jika sudah keluar dari RS Tax : 36C
13-09- /dr.Pri TB : 140cm jangan lupa kontrol RR : 20x/mnt
1. 2019 ma Anak/L BB : 30kg Head to toe : dbn
2. 13-09- Bedah Anak/L Nama : An. P Fimosis 1. Medis Anamnesis
 a) Pemasangan infus RL Pasien datang diantar orang tuanya
20tpm dengan keluhan kencil anak sering
b) Konsul dokter bedah netes, keluhan ini sudah lama
untuk dilakukan operasi dirasakan. Keluhan lain tidak ada.
c) Pemeriksaan
laboratorium lengkap Pemeriksaan Fisik
2. KIE TD : 100/70mmHg
a) Pasien dipuasakan N : 95x/mnt
/UGD Umur : 12tahun b) Jika sudah keluar dari RS
Tax : 36C
/dr.Pri TB : 140cm jangan lupa kontrol RR : 20x/mnt
2019 ma BB : 30kg Head to toe : dbn
Vulnus Bedah minor dan 1. Medis Anamnesis
laseratum + jahit luka a) Asam mefenamat tab 3x1 Pasien datang dengan keluhan kaki
sesudah makan kiri habis terkena pagar rumah dan
b) Amoxicilin tab 3x1 harus mengeluarkan darah.
habis
c) Inj. tetagam Pemeriksaan Fisik
2. KIE TD : 120/80mmHg
Jangan lupa kontrol kembali N : 92x/mnt
Bedah Nama : An. B Tax : 36,7C
/UGD Umur : 16tahun RR : 20x/mnt
13-09- /dr.Pri TB : 165cm Head to toe : eks kiri bawah luka
3. 2019 ma Anak/P BB : 55kg (+) ukuran 5cm
4. 14-09- Bedah Dewasa/L Nama : Tn. B Ruptur Pasang infus 1. Medis Anamnesis
2019 /UGD Umur : 36tahun muskulus a) Pasang infus RL 20tpm Pasien datang diantar teman
/dr.Pri TB : 165cm tibialis b) Suntuik tetagam dengan keluhan terdapat luka di
ma BB : 55kg anterior 2. KIE tulang kering dan mengeluarkan
dextra a) Puasa habis kejatuhan gergaji .
b) Konsul bedah untuk
dilakukan operasi Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80mmHg
N : 98x/mnt
Tax : 37C
RR : 20x/mnt
Head to toe :Ext. Inferior dextra
Look : terdapat luka (+), edema
(+)
Feel : nyeri tekan (+)
 Move : keterbatasan gerak (+)
karena nyeri
Pterigium 1. Medis Anamnesis
rekuren a) Dilakukkan operasi mata Pasien datang dengan membawa
2. KIE rujukan dari dokter mata dengan
a) Selesai operasi mata pterigum rekuren yang akan
harus selalu dijaga jika dilakukan operasi.
keluar pakai kacamata
b) Jangan lupa kontrol ke Pemeriksaan Fisik
dokter mata TD : 110/80mmHg
Mata/ Nama : Tn. A N : 80x/mnt
UGD/ Umur : 56 thn Tax : 36C
14-09- dr.Pri TB : 160cm RR : 20x/mnt
5. 2019 ma Dewasa/L BB : 60kg Head to toe : mata sinistra
ISPA 1. Medis Anamnesis
a) Ambroxol tab 3x1 Pasien datang diantar orang tuanya
b) Tremenza tab 3x1 dengan keluhan batuk pilek sudah
c) Vitamin imboost tab 1x1 2 hari ini dahak susah keluar,
2. KIE demam (-), mual muntah (-).
a) Hindari jajan diluar
b) Menerangkan etika batuk Pemeriksaan Fisik
c) Jika masih ada keluhan TD : 100/70mmHg
kontrol N : 95x/mnt
Medi Nama : An. R Tax : 36C
k/UG Umur : 11tahun RR : 20x/mnt
15-09- D/dr. TB : 150cm Head to toe : dbn
6. 2019 Prima Anak/P BB : 40kg Thorax Rh (-) Wh (-)
7. 15-09- Medi Anak/P Nama : An. T ISPA 1. Medis Anamnesis
2019 k/UG Umur : 16tahun a) Ambroxol tab 3x1 Pasien datang diantar orang tuanya
D/dr. TB : 150cm b) Tremenza tab 3x1 dengan keluhan batuk pilek sudah
Prima BB : 40kg c) Vitamin imboost tab 1x1 2 hari ini dahak susah keluar,
2. KIE demam (-), mual muntah (-).
a) Hindari jajan diluar
b) Menerangkan etika batuk Pemeriksaan Fisik
c) Jika masih ada keluhan TD : 100/70mmHg
kontrol N : 95x/mnt
Tax : 36C
RR : 20x/mnt
 Head to toe : dbn
Thorax Rh (-) Wh (-)
ISPA 1. Medis Anamnesis
a) Ambroxol tab 3x1 Pasien datang dengan keluhan
b) Tremenza tab 3x1 batuk pilek sudah 5 hari ini dahak
c) Amoxicilin tab 3x1 keluar warna putih hijau, demam
d) Vitamin tab 1x1 (-), mual muntah (-).
2. KIE
a) Menerangkan etika batuk Pemeriksaan Fisik
b) Jika masih ada keluhan TD : 100/70mmHg
kontrol N : 95x/mnt
Medi Nama : Ny. O Tax : 36C
k/UG Umur : 62tahun RR : 20x/mnt
15-09- D/dr. TB : 150cm Head to toe : dbn
8. 2019 Prima Lansia/P BB : 50kg Thorax Rh (-) Wh (-)
ISPA 1. Medis Anamnesis
a) Ambroxol tab 3x1 Pasien datang diantar orang tuanya
b) Tremenza tab 3x1 dengan keluhan batuk pilek sudah
c) Vitamin imboost tab 1x1 2 hari ini dahak susah keluar,
2. KIE demam (-), mual muntah (-).
a) Hindari jajan diluar
b) Menerangkan etika batuk Pemeriksaan Fisik
c) Jika masih ada keluhan TD : 100/70mmHg
kontrol N : 95x/mnt
Medi Nama : Ny. R Tax : 36C
k/UG Umur : 65tahun RR : 20x/mnt
15-09- D/dr. TB : 150cm Head to toe : dbn
9. 2019 Prima Lansia/P BB : 40kg Thorax Rh (-) Wh (-)
10. 16-09- IKA/ Anak/P Nama : An. R BP 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 2 thn a) Infus tridex 27B Pasien datang bersama orang
dr.pri TB : 78cm 300cc/jam 50tpm lanjut tuanya karena mendapat rujukan
ma BB : 19kg tridex 27B 600cc/24jam dari dokter anak karena batuk
KEG 25tpm sudah 1 minggu demam (-) belum
AWA b) Inj. Glocef 3x250mg diberikan obat apa-apa, keluhan
TDA c) Inj. Dexamethadon 5mg lain diare 1 hari ini lebih dari 3
RUR 3x1/2 amp kali cair dan ampas.
ATA d) Inj. Santagesik 4x90mg
N e) Nebul F:NS 1/3 :2cc tiap Pemeriksaan Fisik
 12 jam N : 98 x/mnt
2. KIE Tax : 37,8C
Kepada keluarga bahwa akan RR : 22x/mnt
dilakukan foro thorax (dada), Head To toe :
harus tetap dijaga Thorax rh (+) seluruh lap. Paru
Kejang 1. Medis Anamnesis
demam a) Infus tridex 27B Pasien datang bersama orang
300cc/jam 50tpm tuanya karena mendapat rujukan
microbiuret lanjut tridex dari dokter anak karena kejang dan
27B 600cc/24jam 25tpm batuk sudah 1 minggu lebih
IKA/ b) Inj. Blocef 3x250mg demam (+) awal batuk demam,
UGD/ c) Inj. Dexamethadon 5mg belum diberikan obat apa-apa,
dr.Pri 3x1/2 amp keluhan lain tidak ada.
ma d) Inj. Santagesik 4x90mg
KEG e) Paracetamol syr 3x1cth Pemeriksaan Fisik
AWA 2. KIE N : 98 x/mnt
TDA Nama : An. H Kepada keluarga bahwa akan Tax : 37,8C
RUR Umur : 2tahun dilakukan foro thorax (dada), RR : 22x/mnt
16-09- ATA TB : 120cm pemeriksaan lab DL, harus
11. 2019 N Anak/L BB : 25kg tetap dijaga
Susp. CVA Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
Pemasangan infusa sering 16 Pasien datang dengan keluhan
tpm, inj. Brain act 2x1 ampul, lemas 1 sisi sebelah kiri sejak
amlodipin 10mg 1x1, konsul bangun tidur tadi pagi.
IPD / ke saraf, jantung dan ipd, RPD : HT dan tidak terkontrol
UGD dilakukan pemeriksaan
/dr.Pri laboratorium dan CT-Scan Pemeriksaan Fisik
ma 2. KIE TD : 200/100mmHg
KEG KIE ke pasien bahwa ini N : 110x/mnt
AWA dicuriga terkena strokeTax : 36C
TDA Nama : Ny. U keluarag harus menjaga pola RR : 20x/mnt
RUR Umur : 65tahun makan pasien jangan makan Head to toe
16-09- ATA TB : 155cm yang asin-asin, manis, santan. Motorik : 5 3
12. 2019 N Lansia / P BB : 60kg 53
13. 16-09- IPD / Lansia / P Nama : Ny. R Susp. CVA Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
2019 UGD Umur : 65tahun Pemasangan infusa sering 16 Pasien datang dengan keluhan
/dr.Pri TB : 155cm tpm, inj. Brain act 2x1 ampul, lemas 1 sisi sebelah kiri sejak
ma BB : 60kg amlodipin 10mg 1x1, konsul bangun tidur tadi pagi.
 ke saraf, jantung dan ipd, RPD : HT dan tidak terkontrol
dilakukan pemeriksaan
laboratorium dan CT-Scan Pemeriksaan Fisik
2. KIE TD : 200/100mmHg
KEG KIE ke pasien bahwa ini N : 110x/mnt
AWA dicuriga terkena stroke Tax : 36C
TDA keluarag harus menjaga pola RR : 20x/mnt
RUR makan pasien jangan makan Head to toe
ATA yang asin-asin, manis, santan. Motorik : 5 3
N 53
Susp. CVA Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
Pemasangan infusa sering 16 Pasien datang dengan keluhan
tpm, inj. Brain act 2x1 ampul, lemas 1 sisi sebelah kiri sejak
amlodipin 10mg 1x1, konsul bangun tidur tadi pagi.
IPD / ke saraf, jantung dan ipd, RPD : HT dan tidak terkontrol
UGD dilakukan pemeriksaan
/dr.Pri laboratorium dan CT-Scan Pemeriksaan Fisik
ma 2. KIE TD : 200/100mmHg
KEG KIE ke pasien bahwa ini N : 110x/mnt
AWA dicuriga terkena stroke
Tax : 36C
TDA Nama : Ny. K keluarag harus menjaga pola RR : 20x/mnt
RUR Umur : 65tahun makan pasien jangan makan Head to toe
17-09- ATA TB : 155cm yang asin-asin, manis, santan.
Motorik : 5 1
14. 2019 N Lansia / P BB : 60kg 51
IPD/ TBC Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
UGD/ Pemasangan infus RL 20tpm, Awalnya pasien sering batuk lama
dr.Pri obat TBC lanjut, nebul dan kambuh-kambuhan kemudian
ma combivent dan pz, konsul
KEG dokter penyakit paru Pemeriksaan Fisik
AWA 2. KIE TD : 120/80mmHg
TDA Nama : Tn. M Selalu memakai masker, N : 90x/mnt
RUR Umur : 65tahun harus rajin minum obat tiap Tax : 36C
17-09- ATA TB : 165cm hari jangan sampai putus. RR : 28x/mnt
15. 2019 N Lansia/ L BB : 55kg Head to toe : dbn
16. 17-09- IPD/ Lansia/ L Nama : Tn. K TBC Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 65tahun Pemasangan infus RL 20tpm, Awalnya pasien sering batuk lama
dr.Pri TB : 165cm obat TBC lanjut, nebul dan kambuh-kambuhan kemudian
ma BB : 55kg combivent dan pz, konsul ke puskesmas dilakukan
 dokter penyakit paru pemeriksaan dahak dan hasilnya
2. KIE pasien positif TBC sekarang sesak.
Selalu memakai masker, Daerah sekitar rumah pasien ada
harus rajin minum obat tiap yang mengalami batuk lama.
hari jangan sampai putus.
KEG Pemeriksaan Fisik
AWA TD : 120/80mmHg
TDA N : 90x/mnt
RUR Tax : 36C
ATA RR : 28x/mnt
N Head to toe : dbn
TBC Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
Pemasangan infus RL 20tpm, Awalnya pasien sering batuk lama
IPD/ obat TBC lanjut, nebul dan kambuh-kambuhan kemudian
UGD/ combivent dan pz, konsul ke puskesmas tetapi keluhan tidak
dr.Pri dokter penyakit paru membaikdan sekarang sesak.
ma 2. KIE
KEG Selalu memakai masker, Pemeriksaan Fisik
AWA harus rajin minum obat tiap TD : 120/80mmHg
TDA Nama : Tn. M hari jangan sampai putus. N : 90x/mnt
RUR Umur : 55tahun Tax : 36C
17-09- ATA TB : 165cm RR : 28x/mnt
17. 2019 N Dewasa/ L BB : 55kg Head to toe : dbn
TBC Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
IPD/ Pemasangan infus RL 20tpm, Awalnya pasien sering batuk lama
UGD/ obat TBC lanjut, nebul dan kambuh-kambuhan kemudian
dr.Pri combivent dan pz, konsul sekarang sesak.
ma dokter penyakit paru
KEG 2. KIE Pemeriksaan Fisik
AWA Selalu memakai masker, TD : 120/80mmHg
TDA Nama : Ny. M harus rajin minum obat tiap N : 90x/mnt
RUR Umur : 45tahun hari jangan sampai putus. Tax : 36C
17-09- ATA TB : 165cm RR : 28x/mnt
18. 2019 N Dewasa/ P BB : 55kg Head to toe : dbn
19. 17-09- IPD/ Dewasa/P Nama : Ny. K Dyspepsia Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 34 tahun syndrom + a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
dr.Pri TB : 150cm vomitting b) Inj. Ranitidin 3x1 amp mual muntah ± 5 kali muntah
ma BB : 50kg c) Inj. Ondansetron 3x1 makanan yang dimakan. Pasien
 amp, evaluasi sering telat makan dan suka makan
d) Pemeriksaan makanan pedas dan kecut.
laboratorium lengkap RPD : maag
2. KIE
Memperbaiki pola makan Pemeriksaan Fisik
KEG yaitu dengan cara kurangi TD : 120/80mmHg
AWA makan makanan pedas, kecut, N : 90x/mnt
TDA jangan sampai telat makan Tax : 36C
RUR RR : 28x/mnt
ATA Head to toe : Abdomen nyeri tekan
N epigastrium (+)
Dyspepsia Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
syndrom + a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
vomitting b) Inj. Ranitidin 3x1 amp mual muntah ± 5 kali muntah
c) Inj. Ondansetron 3x1 makanan yang dimakan. Pasien
amp, evaluasi sering telat makan dan suka makan
IPD/ d) Pemeriksaan makanan pedas dan kecut.
UGD/ laboratorium lengkap RPD : maag
dr.Pri 2. KIE
ma Memperbaiki pola makan Pemeriksaan Fisik
KEG yaitu dengan cara kurangi TD : 120/80mmHg
AWA makan makanan pedas, kecut, N : 90x/mnt
TDA Nama : Ny. R jangan sampai telat makan Tax : 36C
RUR Umur : 34 tahun RR : 28x/mnt
17-09- ATA TB : 150cm Head to toe : Abdomen nyeri tekan
20. 2019 N Dewasa/P BB : 50kg epigastrium (+)
21. 18-09- Medi Dewasa/L Nama : Tn. T Asma Pemasangan infus 1. Medis Anamnesis
2019 k/UG Umur : 55tahun a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
D/dr. TB : 165cm b) Pemberian O2 sungkup sesak nafas bunyi ngik-ngik
Prima BB : 55kg c) Inj. Ceftien 3x1 ampul muncul kadang-kadang.
KEG d) Inj. Dexamethason 2x1 RPD : Asma dan HT terkontrol
AWA ampul
TDA e) Nebul dengan combivent Pemeriksaan Fisik
RUR dan pulmicort TD : 150/90mmHg
ATA 2. KIE N : 92x/mnt
N a) Jangan lupa kontrol Tax : 36,7C
kembali RR : 30x/mnt
b) Kurangi makan asin-asin, Head to toe
 santan, banyak konsumsi Thorax : wheezing seluruh lap.
buah semangka, ketimun Paru.
Mioma Pasang infus 1. Medis Anamnesis
uteri a) Pasang infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
b) Dilakukan operasi keluar darah seperti haid padahal
penganggakatan mioma pasien sudah 2 tahun ini tidak
uteri haid, darah segar dan bergumpal-
2. KIE gumpal dan disertai nyeri perut
a) Jangan lupa kontrol jika dan terasa tidak enak. Keluar darah
setelah keluar dari RS lebih dari 2minggu tidak
b) Minum obat yang teratur berhenti,dan sehari bisa ganti 4
pembalut lebih.

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80mmHg
N : 96x/mnt
OBG/ Nama : Ny. T Tax : 36C
UGD/ Umur : 56 tahun RR : 20x/mnt
18-09- dr.Pri TB : 150cm Head to toe : abdomen : nyeri
22. 2019 ma Dewasa /P BB : 58kg tekan hypogastric region
1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus RL Pasien sering nyeri perut yang
20tpm. melilit kemudian periksa kedokter
b) Operasi pengangkatan dan dilakukan USG dan terdapat
kista ovarium kista ovarium dextra, mual(-)
(laparatomi) muntah (-), keluhan ini sudah
c) Pemeriksaan dirasakan sejak lama.
laboratorium lengkap,
EKG dan foto thorax Pemeriksaan Fisik
2. KIE TD : 120/80mmHg
a) Sebelum dilakukan N : 80x/mnt
operasi pasien puasa Tax : 36C
dahulu. RR : 20x/mnt
OBG b) Jika sudah keluar dari RS Head to toe : dbn
/ Nama : Ny. K jangan lupa kontrol
UGD Umur : 45tahun Kista Pemeriksaan Penunjang USG
18-09- /dr.Pri TB : 150cm Ovarium Terdapat kista
23. 2019 ma Dewasa / P BB : 50kg Dextra
 Mioma Pasang infus 1. Medis Anamnesis
uteri a) Pasang infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
b) Dilakukan operasi keluar darah seperti haid padahal
penganggakatan mioma pasien sudah 2 tahun ini tidak
uteri haid, darah segar dan bergumpal-
2. KIE gumpal dan disertai nyeri perut
a) Jangan lupa kontrol jika dan terasa tidak enak. Keluar darah
setelah keluar dari RS lebih dari 2minggu tidak
b) Minum obat yang teratur berhenti,dan sehari bisa ganti 4
pembalut lebih.

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80mmHg
N : 96x/mnt
OBG/ Nama : Ny. W Tax : 36C
UGD/ Umur : 50 tahun RR : 20x/mnt
18-09- dr.Pri TB : 150cm Head to toe : abdomen : nyeri
24. 2019 ma Dewasa /P BB : 58kg tekan hypogastric region
1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus RL Pasien sering nyeri perut yang
20tpm. melilit kemudian periksa kedokter
b) Operasi pengangkatan dan dilakukan USG dan terdapat
kista ovarium kista ovarium dextra, mual(-)
(laparatomi) muntah (-), keluhan ini sudah
c) Pemeriksaan dirasakan sejak lama.
laboratorium lengkap,
EKG dan foto thorax Pemeriksaan Fisik
2. KIE TD : 120/80mmHg
a) Sebelum dilakukan N : 80x/mnt
operasi pasien puasa Tax : 36C
dahulu. RR : 20x/mnt
OBG b) Jika sudah keluar dari RS Head to toe : dbn
/ Nama : Ny. P jangan lupa kontrol
UGD Umur : 47tahun Kista Pemeriksaan Penunjang USG
18-09- /dr.Pri TB : 150cm Ovarium Terdapat kista
25. 2019 ma Dewasa / P BB : 50kg Dextra
26. 18-09- OBG/ Dewasa /P Nama : Ny. C Mioma Pasang infus 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 53 tahun uteri a) Pasang infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
 b) Dilakukan operasi
penganggakatan mioma
uteri
2. KIE
a) Jangan lupa kontrol jika
setelah keluar dari RS
b) Minum obat yang teratur
keluar darah seperti haid padahal
pasien sudah 2 tahun ini tidak
haid, darah segar dan bergumpal-
gumpal dan disertai nyeri perut
dan terasa tidak enak. Keluar darah
lebih dari 2minggu tidak
berhenti,dan sehari bisa ganti 4
pembalut lebih.

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80mmHg
N : 96x/mnt
Tax : 36C
RR : 20x/mnt
dr.Pri TB : 150cm Head to toe : abdomen : nyeri
ma BB : 58kg tekan hypogastric region
BPH Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
Pemasangan infus RL 20tpm, Pasien datang dengan membawa
pemeriksaan laboratorium rujukkan dari dokter bedah urologi
lengkap dan foto rontgen dengan diagnosis BPH. Awal
thorax dan dilakukan operasi. keluhan yang dirasakan pasien
2. KIE sering jika BAK pancarannya
KIE ke pasien dan keluarga berkurang sampai kadang hanya
bahwa pasien sakit prostat menetes dan sering mengalami
dan harus dilakukan operasi anyang-anyangan.
biar nantinya BAK lancar
kembali, sebelum dilakukan Pemeriksaan Fisik
operasi nanti dilakukan TD : 120/80mmHg
pemeriksaan lengkap dan N : 90x/mnt
Bedah Nama : Tn. S puasa, setelah operasi dan Tax : 36,7C
/UGD Umur : 61thn pulang di RS jangan lupa RR : 20x/mnt
27-09- /dr.Pri TB : 150cm kontrol kebagian bedah
1. 2019 ma Lansia/L BB : 65kg urologi.
2. 27-09- Bedah Dewasa/ L Nama : Tn. Y HIL 1. Medis Anamnesis
2019 /UGD Umur : 57tahun a) Pemasangan infus RL Pasien datang dengan keluhan
/dr.Pri TB : 165cm 20tpm. sering muncul benjolan discrotum
ma BB : 55kg b) Pemeriksaan kanan yang hilang timbul,
laboratorium lengkap dan benjolan muncul jika batuk keras
 foto rontgen thorax dan benjolan menghilang jika
c) Dilakukan operasi. berbaring dan lama kelamaan
2. KIE benjolan muncul terus dan tidak
a) Konsul ke dokter bedah. dapat hilang sehingga menganggu.
b) KIE ke pasien dan
keluarga bahwa pasien Pemeriksaan Fisik
sakit Hernia dan harus TD : 120/80mmHg
dilakukan operasi dan N : 90x/mnt
jika sudah selesai operasi
Tax : 36,7C
dilarang batuk keras dan RR : 20x/mnt
mengangkat benda berat Head to toe
Status lokalis scrotum dextra
terdapat benjolan.
HIL 1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus RL Pasien datang dengan keluhan
20tpm. sering muncul benjolan discrotum
b) Pemeriksaan kanan yang hilang timbul,
laboratorium lengkap dan benjolan muncul jika batuk keras
foto rontgen thorax dan benjolan menghilang jika
c) Dilakukan operasi. berbaring dan lama kelamaan
2. KIE benjolan muncul terus dan tidak
a) Konsul ke dokter bedah. dapat hilang sehingga menganggu.
b) KIE ke pasien dan
keluarga bahwa pasien Pemeriksaan Fisik
sakit Hernia dan harus TD : 120/80mmHg
dilakukan operasi dan N : 90x/mnt
jika sudah selesai operasi Tax : 36,7C
Bedah Nama : Tn. L dilarang batuk keras dan RR : 20x/mnt
/UGD Umur : 59tahun mengangkat benda berat Head to toe
27-09- /dr.Pri TB : 165cm Status lokalis scrotum dextra
3. 2019 ma Dewasa/ L BB : 55kg terdapat benjolan.
4. 27-09- Bedah Anak/L Nama : An. R Fimosis 1. Medis Anamnesis
2019 /UGD Umur : 9tahun a) Pemasangan infus RL Pasien datang diantar orang tuanya
/dr.Pri TB : 140cm 20tpm dengan keluhan kencil anak sering
ma BB : 30kg b) Konsul dokter bedah netes, keluhan ini sudah lama
untuk dilakukan operasi dirasakan. Keluhan lain tidak ada.
c) Pemeriksaan
laboratorium lengkap Pemeriksaan Fisik
 2. KIE TD : 100/70mmHg
a) Pasien dipuasakan N : 95x/mnt
b) Jika sudah keluar dari RS Tax : 36C
jangan lupa kontrol RR : 20x/mnt
Head to toe : dbn
Hemateme Pasang infus 1. Medis Anamnesis
sis melena Pasang NGT a) Infus PZ 20tpm Pasien datang diantar oleh
b) Transfusi WB sehari 2 keluarga dengan keluhan BAB
IPD/ colf hitam seperti petis tadi pagi ini
UGD/ c) Kumbah lambung 3kali, BAB hitam pertama kalinya.
dr.Pri jika tidak ada perdarahan
ma lepas Pemeriksaan Fisik
KEG d) Omeprazole 2x1 TD : 120/80mmHg
AWA e) Vit. K 3x1 N : 95x/mnt
TDA Nama : Tn. S f) Kalnex 3x1 RR : 20x/mnt
RUR Umur : 61thn g) Ondansentron 3x1 Tax : 36C
28-09- ATA TB : 160cm 2. KIE Head to toe : dbn
5. 2019 N Lansia/L BB : 60kg a) Kie pemasangan NGT
Susp. CVA Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus Pasien datang dengan keluhan
asering 16tpm. lemas 1 sisi sebelah kanan sejak
b) Inj. Brain act 2x1 ampul bangun tidur tadi pagi
IPD / c) Konsul ke saraf RPD : HT dan tidak terkontrol
UGD d) Dilakukan pemeriksaan
/dr.Pri laboratorium lengkap dan Pemeriksaan Fisik
ma CT-Scan kepala TD : 180/90mmHg
KEG 2. KIE N : 110x/mnt
AWA KIE ke pasien bahwa ini Tax : 36C
TDA Nama : Tn. W dicuriga terkena stroke RR : 20x/mnt
RUR Umur : 68tahun keluarag harus menjaga pola Head to toe
28-09- ATA TB : 175cm makan pasien jangan makan Motorik : 2 5
6. 2019 N Lansia/ L BB : 60kg yang asin-asin, manis, santan. 25
7. 28-09- IPD/ Lansia/P Nama : Ny. K Dyspepsia Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 62 tahun syndrom + a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
dr.Pri TB : 150cm vomitting b) Inj. Ranitidin 3x1 amp mual muntah ± 5 kali muntah
ma BB : 50kg c) Inj. Ondansetron 3x1 makanan yang dimakan. Pasien
KEG amp, evaluasi sering telat makan dan suka makan
AWA d) Pemeriksaan makanan pedas dan kecut.
 laboratorium lengkap RPD : maag
2. KIE
Memperbaiki pola makan Pemeriksaan Fisik
yaitu dengan cara kurangi TD : 120/80mmHg
makan makanan pedas, kecut, N : 90x/mnt
TDA jangan sampai telat makan Tax : 36C
RUR RR : 28x/mnt
ATA Head to toe : Abdomen nyeri tekan
N epigastrium (+)
Susp. CVA Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus Pasien datang dengan keluhan
asering 16tpm. lemas 1 sisi sebelah kanan sejak
b) Inj. Brain act 2x1 ampul bangun tidur tadi pagi
IPD / c) Konsul ke saraf RPD : HT dan tidak terkontrol
UGD d) Dilakukan pemeriksaan
/dr.Pri laboratorium lengkap dan Pemeriksaan Fisik
ma CT-Scan kepala TD : 180/90mmHg
KEG 2. KIE N : 110x/mnt
AWA KIE ke pasien bahwa ini Tax : 36C
TDA Nama : Tn. P dicuriga terkena stroke RR : 20x/mnt
RUR Umur : 48tahun keluarag harus menjaga pola Head to toe
28-09- ATA TB : 175cm makan pasien jangan makan Motorik : 2 5
8. 2019 N Lansia/ L BB : 60kg yang asin-asin, manis, santan. 25
Dyspepsia Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
syndrom + a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
vomitting b) Inj. Ranitidin 3x1 amp mual muntah ± 5 kali muntah
c) Inj. Ondansetron 3x1 makanan yang dimakan. Pasien
amp, evaluasi sering telat makan dan suka makan
IPD/ d) Pemeriksaan makanan pedas dan kecut.
UGD/ laboratorium lengkap RPD : maag
dr.Pri 2. KIE
ma Memperbaiki pola makan Pemeriksaan Fisik
KEG yaitu dengan cara kurangi TD : 120/80mmHg
AWA makan makanan pedas, kecut, N : 90x/mnt
TDA Nama : Ny. L jangan sampai telat makan Tax : 36C
RUR Umur : 66 tahun RR : 28x/mnt
29-09- ATA TB : 150cm Head to toe : Abdomen nyeri tekan
9. 2019 N Lansia/P BB : 50kg epigastrium (+)
 Susp. CVA 1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus Pasien datang dengan keluhan
asering 16tpm. lemas 1 sisi sebelah kanan sejak
b) Inj. Brain act 2x1 ampul bangun tidur tadi pagi
IPD / c) Konsul ke saraf RPD : HT dan tidak terkontrol
UGD d) Dilakukan pemeriksaan
/dr.Pri laboratorium lengkap dan Pemeriksaan Fisik
ma CT-Scan kepala TD : 180/90mmHg
KEG 2. KIE N : 110x/mnt
AWA KIE ke pasien bahwa ini Tax : 36C
TDA Nama : Tn. S dicuriga terkena stroke RR : 20x/mnt
RUR Umur : 48tahun keluarag harus menjaga pola Head to toe
29-09- ATA TB : 175cm makan pasien jangan makan Motorik : 2 5
10. 2019 N Dewasa/ L BB : 60kg yang asin-asin, manis, santan. 25
ISPA 1. Medis Anamnesis
a) Ambroxol tab 3x1 Pasien datang diantar orang tuanya
b) Tremenza tab 3x1 dengan keluhan batuk pilek sudah
c) Vitamin imboost tab 1x1 2 hari ini dahak susah keluar,
2. KIE demam (-), mual muntah (-).
a) Hindari jajan diluar
b) Menerangkan etika batuk Pemeriksaan Fisik
c) Jika masih ada keluhan TD : 100/70mmHg
kontrol N : 95x/mnt
Medi Nama : An. R Tax : 36C
k/UG Umur : 11tahun RR : 20x/mnt
29-09- D/dr. TB : 150cm Head to toe : dbn
11. 2019 Prima Anak/P BB : 40kg Thorax Rh (-) Wh (-)
12. 30-09- IPD / Dewasa/ L Nama : Tn. S Susp. CVA 1. Medis Anamnesis
2019 UGD Umur : 48tahun a) Pemasangan infus Pasien datang dengan keluhan
/dr.Pri TB : 175cm asering 16tpm. lemas 1 sisi sebelah kanan sejak
ma BB : 60kg b) Inj. Brain act 2x1 ampul bangun tidur tadi pagi
KEG c) Konsul ke saraf RPD : HT dan tidak terkontrol
AWA d) Dilakukan pemeriksaan
TDA laboratorium lengkap dan Pemeriksaan Fisik
RUR CT-Scan kepala TD : 180/90mmHg
ATA 2. KIE N : 110x/mnt
N KIE ke pasien bahwa ini Tax : 36C
dicuriga terkena stroke RR : 20x/mnt
 keluarag harus menjaga pola Head to toe
makan pasien jangan makan Motorik : 2 5
yang asin-asin, manis, santan. 25
Dyspepsia Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
syndrom + a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
vomitting b) Inj. Ranitidin 3x1 amp mual muntah ± 5 kali muntah
c) Inj. Ondansetron 3x1 makanan yang dimakan. Pasien
amp, evaluasi sering telat makan dan suka makan
IPD/ d) Pemeriksaan makanan pedas dan kecut.
UGD/ laboratorium lengkap RPD : maag
dr.Pri 2. KIE
ma Memperbaiki pola makan Pemeriksaan Fisik
KEG yaitu dengan cara kurangi TD : 120/80mmHg
AWA makan makanan pedas, kecut, N : 90x/mnt
TDA Nama : Ny. C jangan sampai telat makan Tax : 36C
RUR Umur : 34 tahun RR : 28x/mnt
30-09- ATA TB : 150cm Head to toe : Abdomen nyeri tekan
13. 2019 N Dewasa/P BB : 50kg epigastrium (+)
Asma Pemasangan infus 1. Medis Anamnesis
a) Infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
b) Pemberian O2 sungkup sesak nafas bunyi ngik-ngik
c) Inj. Ceftien 3x1 ampul muncul kadang-kadang.
Medi d) Inj. Dexamethason 2x1 RPD : Asma dan HT terkontrol
k/UG ampul
D/dr. e) Nebul dengan combivent Pemeriksaan Fisik
Prima dan pulmicort TD : 150/90mmHg
KEG 2. KIE N : 92x/mnt
AWA a) Jangan lupa kontrol Tax : 36,7C
TDA Nama : Tn. T kembali RR : 30x/mnt
RUR Umur : 55tahun b) Kurangi makan asin-asin, Head to toe
30-09- ATA TB : 165cm santan, banyak konsumsi Thorax : wheezing seluruh lap.
14. 2019 N Dewasa/L BB : 55kg buah semangka, ketimun Paru.
15. 01-10- IPD/ Lansia/ L Nama : Tn. M TBC Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 65tahun a) Pemasangan infus RL Awalnya pasien sering batuk lama
dr.Pri TB : 165cm 20tpm dan kambuh-kambuhan kemudian
ma BB : 55kg b) Drip aminofilin 1 ampul ke puskesmas dilakukan
KEG c) Inj. Dexametason 2x1 pemeriksaan dahak dan hasilnya
AWA ampul pasien positif TBC sekarang sesak.
 d) Dokter penyakit paru Daerah sekitar rumah pasien ada
e) Pemeriksaan yang mengalami batuk lama.
laboratorium lengkap dan
foto thorax Pemeriksaan Fisik
2. KIE TD : 120/80mmHg
TDA Selalu memakai masker, N : 90x/mnt
RUR harus rajin minum obat tiap Tax : 36C
ATA hari jangan sampai putus. RR : 28x/mnt
N Head to toe : dbn
TBC Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus RL Awalnya pasien sering batuk lama
20tpm dan kambuh-kambuhan kemudian
b) Drip aminofilin 1 ampul ke puskesmas dilakukan
c) Inj. Dexametason 2x1 pemeriksaan dahak dan hasilnya
IPD/ ampul pasien positif TBC sekarang sesak.
UGD/ d) Dokter penyakit paru Daerah sekitar rumah pasien ada
dr.Pri e) Pemeriksaan yang mengalami batuk lama.
ma laboratorium lengkap dan
KEG foto thorax Pemeriksaan Fisik
AWA 2. KIE TD : 120/80mmHg
TDA Nama : Ny. M Selalu memakai masker, N : 90x/mnt
RUR Umur : 55tahun harus rajin minum obat tiap Tax : 36C
01-10- ATA TB : 165cm hari jangan sampai putus. RR : 28x/mnt
16. 2019 N Dewasa/ P BB : 55kg Head to toe : dbn
Obs. 1. Medis Anamnesis
Febrtis + a) Pemasangan infus kaen Pasien datang bersama orang
IKA / dehidrasi 3B 30tpm tuanya karena sudah 4 hari demam
UGD ringan b) Sanmol syr 3x IIcth naik turun belum diberikan obat
/dr.Pri sedang c) Observasi apa-apa.
ma d) Pemeriksaan
KEG laboratorium (DL dan Pemeriksaan Fisik
AWA Widal) N : 98 x/mnt
TDA Nama : An. A 2. KIE Tax : 37,8C
RUR Umur : 3tahun a) Harus selalu dijaga dan RR : 22x/mnt
01-10- ATA TB : 110cm jangan lupa kontrol jika Head To toe : dbn
17. 2019 N Anak/ L BB : 25kg sudah keluar dari RS
18. 02-10- IKA/ Anak/L Nama : An. H Kejang 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 2tahun demam a) Infus tridex 27B Pasien datang bersama orang
 300cc/jam 50tpm tuanya karena mendapat rujukan
microbiuret lanjut tridex dari dokter anak karena kejang
27B 600cc/24jam 25tpm demam
mikrobiuret
b) Inj. Blocef 3x250mg Pemeriksaan Fisik
dr.Pri c) Inj. Dexamethadon 5mg N : 98 x/mnt
ma 3x1/2 amp Tax : 37,8C
KEG d) Inj. Santagesik 4x90mg RR : 22x/mnt
AWA e) Paracetamol syr 3x1cth Head To toe : dbn
TDA 2. KIE
RUR Kepada keluarga bahwa akan
ATA TB : 120cm dilakukan pemeriksaan lab
N BB : 25kg DL, harus tetap dijaga
Kejang 1. Medis Anamnesis
demam a) Infus tridex 27B Pasien datang bersama orang
300cc/jam 50tpm lanjut tuanya karena mendapat rujukan
tridex 27B 600cc/24jam dari dokter anak karena kejang
IKA/ 25tpm mikrobiuret demam
UGD/ b) Inj. Blocef 3x250mg
dr.Pri c) Inj. Dexamethadon 5mg Pemeriksaan Fisik
ma 3x1/2 amp N : 98 x/mnt
KEG d) Inj. Santagesik 4x90mg Tax : 37,8C
AWA e) Paracetamol syr 3x1cth RR : 22x/mnt
TDA Nama : An. I 2. KIE Head To toe : dbn
RUR Umur : 2tahun Kepada keluarga bahwa akan
02-10- ATA TB : 120cm dilakukan pemeriksaan lab
19. 2019 N Anak/L BB : 25kg DL, harus tetap dijaga
20. 02-10- OBG/ Dewasa /P Nama : Ny. W Mioma Pasang infus 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 56 tahun uteri a) Pasang infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
dr.Pri TB : 150cm b) Dilakukan operasi keluar darah seperti haid padahal
ma BB : 58kg penganggakatan mioma pasien sudah 2 tahun ini tidak
uteri haid, darah segar dan bergumpal-
2. KIE gumpal dan disertai nyeri perut
a) Jangan lupa kontrol jika dan terasa tidak enak. Keluar darah
setelah keluar dari RS lebih dari 2minggu tidak
b) Minum obat yang teratur berhenti,dan sehari bisa ganti 4
pembalut lebih.
 Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80mmHg
N : 96x/mnt
Tax : 36C
RR : 20x/mnt
Head to toe : abdomen : nyeri
tekan hypogastric region
Sc karena Pemasangan Infus 1. Medis Anamnesis
bekas sc7 Pemasangan infus RL 20tpm, Pasien datang dengan keluhan
+ KPD dilakukan SC kenceng-kenceng sejak kemrin
2. KIE kenceng-kenceng semakin sering
Sebelum dilakukan operasi dan keluar lendir berwarna coklat
pasien puasa dahulu, jika
sudah keluar dari RS jangan Pemeriksaan Fisik
lupa kontrol TD : 120/80mmHg
N : 80x/mnt
Tax : 36C
RR : 20x/mnt
G2VP0Ab1 UK 39-40minggu
OBG/ Nama : Ny. E dengan bekas sc 3 tahun yang lalu
UGD/ Umur : 29 thn TFU : 30cm, DJJ : 140x/mnt,
02-10- dr.Pri TB : 150cm HIS : 4x10x30”, VT Ø 5cm, eff
21. 2019 ma Dewasa/P BB : 60kg 75%, Ket +, H II-III blood show +
22. 02-10- OBG/ Dewasa /P Nama : Ny. Y Mioma Pasang infus 1. Medis Anamnesis
2019 UGD/ Umur : 56 tahun uteri a) Pasang infus RL 20tpm Pasien datang dengan keluhan
dr.Pri TB : 150cm b) Dilakukan operasi keluar darah seperti haid padahal
ma BB : 58kg penganggakatan mioma pasien sudah 2 tahun ini tidak
uteri haid, darah segar dan bergumpal-
2. KIE gumpal dan disertai nyeri perut
a) Jangan lupa kontrol jika dan terasa tidak enak. Keluar darah
setelah keluar dari RS lebih dari 2minggu tidak
b) Minum obat yang teratur berhenti,dan sehari bisa ganti 5
pembalut lebih.

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80mmHg
N : 96x/mnt
Tax : 36C
 RR : 20x/mnt
Head to toe : abdomen : nyeri
tekan hypogastric region
1. Medis Anamnesis
a) Pemasangan infus RL Pasien sering nyeri perut yang
20tpm. melilit kemudian periksa kedokter
b) Operasi pengangkatan dan dilakukan USG dan terdapat
kista ovarium kista ovarium dextra, mual(-)
(laparatomi) muntah (-), keluhan ini sudah
c) Pemeriksaan dirasakan sejak lama.
laboratorium lengkap,
EKG dan foto thorax Pemeriksaan Fisik
2. KIE TD : 120/80mmHg
a) Sebelum dilakukan N : 80x/mnt
operasi pasien puasa Tax : 36C
dahulu. RR : 20x/mnt
OBG b) Jika sudah keluar dari RS Head to toe : dbn
/ Nama : Ny. A jangan lupa kontrol
UGD Umur : 45tahun Kista Pemeriksaan Penunjang USG
02-10- /dr.Pri TB : 150cm Ovarium Terdapat kista
23. 2019 ma Dewasa / P BB : 50kg Dextra