Case Report

Asma

Pembimbing :
Dr. Ida Bagus Eka Utama W, Sp.A
Disusun Oleh :
Eldy Yuslika Rombe
1965050056
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIODE 9 DESEMBER 2019– 22 FEBRUARI 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
2020
CASE REPORT
LAPORAN KASUS
• IDENTITAS
• MR No. : 00.07.68.64
• Nama : An. A.D
• Umur : 8 tahun 7 bulan
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pendidikan : Sekolah Dasar
• Alamat : JL.Smea VI Cawang
• Bangsal : Anggrek
• DPJP : dr. Catharina Dian Sp.A

3
 IDENTITAS ORANGTUA/WALI
• IDENTITAS

  Ayah Ibu

Nama Tn. E Ny. R

Umur 40 tahun 39 tahun

Pekerjaan Karyawan Karyawan

Agama Islam Islam

Perkawinan Pertama Pertama

4
 ANAMNESIS
• Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. R selaku ibu kandung
pasien.

• KELUHAN PASIEN
Keluhan Utama : Sesak
Keluhan Tambahan : Batuk

5
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS.
Sebelumnya, keluhanan sesak masi dapat diatasi dengan pasien
karena menggunakan simicort. Tetapi, keluhan semakin dirasakan
memberat sekitar 3 jam SMRS. Penggunaan simicort 2 kali sehari
sejak 1 tahun yang lalu digunakan hanya jika pasien merasa sesak .
Tahun 2019 pasien biasanya mengalami sesak 1-2x/bulan. Keluhan
pada pasien disertai batuk sesekali dengan mengeluarkan dahak
berwarna putih kental sejak 2 hari SMRS. Batuk mulai timbul ketika
pasien sedang berlibur Bersama paman ke puncak 3 hari SMRS.
Keluhan pada demam, pilek , BAB dan BAK disangkal. Nafsu makanan
pasien menjadi berubah .
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

           
Alergi (+) suhu Difteri - Peny. Jantung -
dingin

Cacingan - Diare - Peny. Ginjal -

           
Demam berdarah - Kejang demam - Peny. Darah -

Demam tifoid - Kecelakaan - Radang Paru -

Otitis - Morbili - Tuberculosis -

Parotitis - ISK - Asma (+) umur

5tahun

7
• Riwayat Kehamilan :
• Morbiditas : Hepatitis B (-) Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit
paru (-), infeksi (-), alergi (-)

• Perawatan antenatal :
• Trimester 1 : ibu pasien melakukan kunjungan ke dokter 1x/bulan
• Trimester 2 : ibu pasien melakukan kunjungan ke dokter 1x/bulan
• Trimester 3 : ibu pasien melakukan kunjungan ke dokter 2x/bulan
• Penyakit kehamilan : Tidak ada

8
• Riwayat Kelahiran :
• Cara lahir : Spontan
• Tempat lahir : Rumah sakit
• Ditolong oleh : Dokter
• Masa gestasi : Cukup bulan
• Berat lahir : 3400 gram
• Panjang lahir : 48 cm
• Lahir langsung menangis, sianosis (-), kejang (-)

• Kelainan bawaan :
• Tidak ada kelainan bawaan
9
Riwayat Penyakit Keluarga
• Ibu pasien penderita asma (+)
RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)

BCG 1 Bulan - - - - -
DPT 2 bulan 3 bulan 4 bulan 18 bulan - -
POLIO 0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 18 bulan -
Campak 9 bulan 18 bulan 6 tahun - -
Hepatitis B 0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan - -
MMR 15 bulan 5 tahun - - - -
TIPA - - - - - -

Kesan : Imunisasi dasar lengkap menurut IDAI 2017

11
 RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
• Gigi pertama : 5 bulan
• Psikomotor
• Tengkurap : 4 bulan
• Duduk : 6 bulan
• Berdiri : 13 bulan
• Berjalan : 14 bulan
• Berbicara : 14 bulan
• Menulis : 48 bulan
• Membaca : 48 bulan
12
 Usia Jenis Makanan

RIWAYAT
0-6 bulan
MAKANAN
Asi Eksklusif setiap 2 jam selama ± hisapan kuat. Bergantian pada
payudara kanan dan kiri
6-9 bulan Pagi: ASI setiap 5 jam selama ± 10-15 menit, hisapan kuat
bergantian payudara kanan dan kiri, bubur susu ½ mangkok
Siang: ASI setiap 5 jam selama ± 10-15 menit, hisapan kuat
bergantian payud ara kanan dan kiri + Bubur susu ½ mangkok kecil
+ ½ potong pisang
Malam: susu formula 1 botol kecil (50 cc) + Bubur susu ½ mangkok

9-12 bulan 12 bulan – sekarang

Pagi: Nasi dengan potongan ikan/daging ayam/telur 1 mangkok
penuh + sayur + susu formula 1 botol (120 cc)
Siang: Nasi dengan potong ikan/daging ayam/telur sebanyak 1
mangkok anak + sayur + biscuit
Malam: Nasi + 1 potong kecil ikan/daging ayam/telur sebanyak 1
mangkok anak + susu formula 1 botol (120 cc)

13
Kesan Sesuai dengan Tahapan Depkes
PEMERIKSAAN FISIK (IGD)

• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

• Kesadaran : Composmentis
• Frekuensi Nadi : 116x/menit
• Frekuensi Pernafasan : 33x/menit
• Suhu Tubuh : 36 °C Axilla
• Tekanan darah : 100/70 mmHg
• SPO2 : 94%
PEMERIKSAAN FISIK

• Data Antropometri Pemeriksaan status gizi berdasarkan kurva CDC

• BB : 48 kg 1.BB/U :  BB lebih
2.TB/U :  Baik (Normal)
• TB : 159 cm
3.BB/TB :  Obesitas
Kurva CDC
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
• Bentuk : Bulat, normocephali, lingkar kepala 45 cm.
• Rambut : Warna hitam, tumbuh merata, tidak mudah dicabut
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)
• Telinga : Liang telinga lapang kanan dan kiri, sekret (-/-)
• Hidung : Cavum nasi lapang kanan dan kiri, septum deviasi (-), sekret (-/-)

Mulut
• Bibir : Sianosis sirkum oral (-), mukosa bibir lembab
• Gigi : Gigi lengkap untuk usianya, karies dentis (-)
• Lidah : Terletak di tengah,, coated tongue (-),
• Tonsil : T1– T1, hiperemis (-/-)
• Faring : Arcus faring simetris, Hiperemis (+)

Leher : Kelenjar getah bening retroauricula, infraauricula, submandibular, submentalis,

coli anterior et posterior tidak teraba membesar. Nyeri tekan (-). 17
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks
• Dinding thoraks : Diameter laterolateral > anteroposterior
• Paru
• Inspeksi : Pergerakan dinding thoraks simetris, retraksi sela iga (-)
• Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
• Perkusi : Sonor / sonor
• Auskultasi : Bunyi nafas dasar bronkial, ronki (-/-), wheezing (+/+)
Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra
• Perkusi : Batas jantung kanan di linea parasternalis dextra ICS IV, batas jantung kiri di
linea midclavicula sinistra ICS V
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

18
PEMERIKSAAN FISIK
• Abdomen
• Inspeksi : Perut tampak datar
• Auskultasi : Bising usus (+) 4 kali/menit
• Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)
• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba membesar (-), turgor baik

• Anus dan rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan

• Genitalia : Belum disirkumsisi

Anggota gerak
• Atas : Akral hangat, CRT < 2”, edema -/-, normotonus
• Bawah : Akral hangat, CRT < 2”, edema -/-, normotonus

Tulang belakang : Lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-)

Kulit : Warna coklat, ikterik (-), sianosis (-)

19
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Refleks
 Refleks Fisiologis : Refleks
 I : normotia  VII : wajah simetris biceps ++/++, refleks triceps +
 II: visus kasar baik  VIII : gesekan jari (+) +/++, refleks KPR ++/++, APR
 III : refleks cahaya langsung +/+,  IX : arkus faring simetris
++/++
refleks cahaya tidak langsung
 X : disfonia (-)
+/+  Refleks patologis : Babinski
 XI : angkat bahu +/+
 IV : pergerakan bola mata ke -/-, Chaddock -/-, Gordon-/-,
 XII : lidah ditengah, fasikulasi (-),
tengah bawah baik
tremor (-) Schaffer -/-, Oppeinheim -/-,
 V : reflex maseter (+)
 VI: pergerakan bola mata ke
Klonus lutut -/-, Klonus kaki
lateral baik -/-, Rossolimo -/-, Mendel
Bechtrew -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (/7/19)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Laju Endap Darah /jam
37 mm <20 mm/jam
Hemoglobin 15.3 g/dL 14-16 g/dl
Leukosit 12.6 ribu/µL 5,0 –10 ribu/ µL
Eritrosit 6.01 juta/ml 4.5-5.5juta/ ml
Hematokrit 45.1 % 40-48%
Trombosit 275 ribu/µL 150.000-400.000/ µL
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0% 0-1%
Eosinofil 2% 0-3%
Neutrofil batang 0% 2-5%
Neutrofil segmen 86% 50-70%
Limfosit 8% 25-40%
Monosit 4% 2-8%

MCV 75.1/ fl 82- 92 fL

MCH 25.5 pg 27-31 pg
MCHC 33.9 g/dl 32-36 g/dL

21
 RESUME
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak yang dirasakan
semakin memberat 3 jam SMRS setelah pulang berlibur dari puncak. Sebelumnya
sudah menggunakan simicort tetapi keluhan sesak masih dirasakan. Keluhan juga
disertai batuk dengan sesekali mengeluarkan dahak berwarna putih. Nafsu makan
pasien menurun
Pemeriksaan Fisik :

Suhu : 36 °C Axilla, LED : 37 mm/jam

F. Pernapasan : 33x/menit, Faring : Hiperemis (+) Leukosit : 12.6 rb/ul
DN :116x/menit, Thorax : Segmen : 86%
TD : 100/70 mmhg, A : BND Vesikuler, Wh +/+
SpO2 :94%.

22
Diagnosis
• Diagnosis Kerja
Asma Bronkiale eksaserbasi akut derajat ringan sedang
Obesitas

• Diagnosis Banding
Bronkopneumonia
TATALAKSANA BANGSAL
• Rawat Inap
• Diet : Nasi Biasa

IVFD : D5 ½ NS 23 tpm (makro)

Inj. Ceftriaxone 1x1.5 gr (iv)
Paracetamol 3x 250 mg (po) k/p
Salbutamol 2x2.5mg (po)
Inhalasi Combivent 2x/hari
PROGNOSIS
• Ad Vitam : Bonam
• Ad Fungsionam : Bonam
• Ad Sanationam : Bonam
FOLLOW UP HARIAN
TANGGAL S O A P

27/12/19 Sesak (+) masih dirasakan tetapi sudah KU: TSS -Asma Bronkial Eksaserbasi Akut Diet :nasi biasa
PH 1 berkurang disbanding kemarin. Batuk (+) Kes: Compos mentis Derajat Ringan Sedang IVFD : D5 ½ NS 23 tpm (makro)
PP 2 sesekali mengeluarkan dahak. TD: 110/80 mmHg -Faringitis ec bacterial infection Mm/
N: 104x/menit -obesitas Inhalasi Combivent 2x/hari
RR: 30x/menit Ceftriaxone 2x1.5 gr (IV) H2
S: 36o C Paracetamol 3x250 mg k/p
SpO2 : 95 % dengan 02 nasal canul Salbutamol 2x2.5 mg
BB: 48 kg, TB : 159 Cm

Kepala: normocephali
Mata: CI -/-, SI -/-
THT: T1-T1,
Mulut: mukosa bibir lembab,
Faring : hiperemis (-+
Thoraks: BND vesikuler, rh -/-, wh+/+, BJ
I&II reg
Abdomen: BU (+) 4x/m, supel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2”
TANGGAL S O A P

28/12/19 Sesak (+) masih dirasakan tetapi sudah KU: TSS -Asma Bronkial Eksaserbasi Akut Diet :nasi biasa
PH 2 berkurang disbanding kemarin. Batuk (+) Kes: Compos mentis Derajat Ringan Sedang IVFD : D5 ½ NS 23 tpm (makro)
PP 3 sesekali mengeluarkan dahak. BAB TD: 110/80 mmHg -Faringitis ec bacterial infection Mm/
kemarin 1x konsistensi padat warna N: 119x/menit obesitas Ceftriaxone 2x1.5 gr (IV) H3
kuning-kecoklatan. Nafsu makan sudah RR: 30x/menit Paracetamol 3x250 mg k/p
Baik S: 36.9o C Inhalasi Combivent 2x/hari (selang seling)
SpO2 : 94 % tanpa 02 nasal canul Salbutamol 2x2.5 mg(Lihat KU pagi jika sesak
BB: 48 kg, TB : 159 Cm beri inhalasi)

Kepala: normocephali
Mata: CI -/-, SI -/-
THT: T1-T1,
Mulut: mukosa bibir lembab,
Faring : hiperemis (-+
Thoraks: BND vesikuler, rh -/-, wh+/+, BJ
I&II reg
Abdomen: BU (+) 4x/m, supel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2”
TANGGAL S O A P

28/12/19 Sesak (+) dirasakan tetapi sudah KU: TSS Asma Bronkial Eksaserbasi Akut Diet :nasi biasa
PH 3 berkurang disbanding hari pertama. Kes: Compos mentis Derajat Ringan Sedang IVFD : D5 ½ NS 23 tpm (makro)
PP 4 Batuk (+) frekuensi berkurang.BAB TD: 110/80 mmHg Faringitis ec bacterial infection Mm/
terakhir 2 hari yang lalu. N: 102x/menit obesitas Ceftriaxone 2x1.5 gr (IV) H4
RR: 28x/menit Paracetamol 3x250 mg k/p
S: 36.8o C Salbutamol 2x2.5 mg
SpO2 : 96 % tanpa 02 nasal canul
BB: 48 kg, TB : 159 Cm

Kepala: normocephali
Mata: CI -/-, SI -/-
THT: T1-T1,
Mulut: mukosa bibir lembab,
Faring : hiperemis (+/+)
Thoraks: BND vesikuler, rh -/-, wh+/+, BJ
I&II reg
Abdomen: BU (+) 4x/m, supel, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2”
TINJAUAN PUSTAKA
ASMA BRONKIALE
DEFINISI

asma sebagai gangguan inflamasi kronis saluran nafas dengan banyak

sel berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T.
Klasifikasi

Berdasarkan kekerapan timbul gejala: Berdasarkan berat derajat asma:

• Asma intermiten • Asma serangan ringan-sedang
• Asma persisten ringan • Asma serangan berat
• Asma persisten sedang • Serangan asma dengan ancaman henti napas
• Asma persisten berat
PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI
DIAGNOSIS
Keluhan wheezing dan atau batuk berulang merupakan manifestasi klinis
yang diterima luas sebagai titik awal diagnosis asma

Dalam keadaan sedang bergejala batuk atau sesak, dapat terdengar

wheezing, baik yang terdengar langsung atau yang terdengar dengan
stetoskop. Perlu dicari gejala alergi lain pada pasien seperti dermatitis
atopi atau rinitis alergi

1. UJI Fungsi paru

2. Uji Cukit Kulit
3. Eosinofil total darah
4. Pemeriksaan IgE spesifik
Tatalaksanan
ANALISIS KASUS
 • Anamnesis :
1. Sesak sejak 1 hari SMRS semakin memberat 3
jam SMRS disertai mengi
2. Batuk 3 hari SMRS
3. Asma (+) sejak umur 5tahun biasanya timbul
Pada kasus ini jika suhu dingin. Ibu pasien asma (+)
Diagnosis
P.Fisik
ditegakkan Faring Hiperemis (+)
berdasarkan Auskultasi : wheezing +/+

P. Penunjang :
LED37 mm/jam
Leukosit : 12.6 rb/ul
Segmen : 86%
 Kasus Teori
1. Sesak sejak 1 hari SMRS Berdasarkan Pedoman tatalaksana ASMA IDAI
semakin memberat 3 jam 2015 :diagnosis ditegakkan berdasarkan sesak,
batuk/wheezing/dada tertekan/produksi sputum.
SMRS
ANAMNESIS 2. Batuk 3 hari SMRS kejadian asma pada anak, tetapi ada dua faktor
3. Asma (+) sejak umur 5tahun besar yang dipercaya sangat berperan pada
biasanya timbul jika suhu kejadian asma, yaitu faktor genetik dan
lingkungan. Faktor 78 Pedoman Nasional Asma
dingin. Ibu pasien asma (+) Anak 2015

Kasus Teori
Dalam keadaan sedang bergejala batuk atau
Auskultasi wheezing(+) sesak, dapat terdengar wheezing, baik yang
PEMERIKSAAN FISIK terdengar langsung atau yang terdengar dengan
stetoskop. Perlu dicari gejala alergi lain pada
pasien seperti dermatitis atopi atau rinitis alergi
 Kasus Teori
Dilakukan pemeriksaan darah: pemeriksaan penunjang diagnostik asma
yang merupakan gold standard adalah
LED37 mm/jam spirometri untuk menilai variabilitas.
Pemeriksaan Leukosit : 12.6 rb/ul
Penunjang Segmen : 86%
 Kasus
 Diet :nasi biasa
IVFD : D5 ½ NS 23 tpm (makro)
PENATALAKSANAAN Mm/
Inhalasi Combivent 2x/hari
Ceftriaxone 2x1.5 gr (IV) H2
Paracetamol 3x250 mg k/p
Salbutamol 2x2.5 mg
Teori
Untuk tatalaksana di rumah sakit, diberikan diet
yaitu nasi biasa, IVFD menggunakan D5 ½ NS,
Cefriaxone 2 x 1.5 gram (IV), Inhalasi Combivent
2x/hari, paracetamol 3x250 mg dan salbutamol
2x2.5 mg. Pemberian D5 ½ NS sudah tepat dan
pemberiannya sudah tepat 23 tpm. Dimana berat
badan pasien 48kg. mempunyai kebutuhan cairan
2060/hari : 96 = 22 tpm. Untuk pemberian
salbutamol sudah tepat sesuai dengan
tatalaksana asma dengan memberikan SABA.
Untuk antibiotik yang digunakan pada pasien
adalah Cefriaxone, digunakan untuk meredakan
infeksi pada tenggorakan setelah menggunakan
centor score. menurut Buku ajar Respirologi
anak, lini pertama untuk pengobatan faringitis
bacterial adalah amoksisilin.Pada kasus ini
diberikan ceftriaxone dengan pertimbangan lama
pemberian lebih singkat dibandingkan
amoksisilin. Pemerian paracetamolapabila pasien
demam. Pemberian inhalasi Combivent sudah
tepat untuk bronkodilator.
KESIMPULAN

Penegakkan diagnosis sudah tepat

Pemeriksaan penunjang sebaiknya dilakukan pemeriksaan fungsi paru

Tatalaksana sudah tepat, tetapi sebaiknya menggunakan lini pertama dahulu

TERIMA KASIH
Daftar Pustaka
• Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and
prevention. 2014.
• Supriyanto, B. Diagnosis dan penatalaksanaan terkini asma pada anak.
Majalah Kedokteran Indonesia, Volume: 55, Nomor: 3, Maret 2005. FKUI
• Akib AB. Asma pada Anak. Sari Pediatri, Vol. 4, Nomor 2, September 2002
• Pedoman Nasional Asma Ana. Edisi 2. 2015. Jakarta: UKK Respirologi PP IDAI
• Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket guide management and
prevention asthma in children. 2011
• Asma Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan
Dokter Paru Indonesia. 2003