KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGAH

RUMKIT BHAYANGKARA PALU
Jl. Dr. Suharso Lrg. III No.2 Palu- 94111

“UNTUK KEADILAN”

Palu, 10 Maret 2020

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum No.: /III/ 2020/RUMKIT BHAY

I. Pendahuluan --------------------------------------------------------------------------------------------
a) Nomor Surat Permintaan VeR : VER/ 03/ XII/ 2019/ Sat Reskrim ----------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima: Tanggal sebelas bulan Desember tahun dua
ribu sembilan belas pukul sepuluh lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian
Tengah.-------------------------------------------------------------------------------------------------
c) Pihak yang Membuat SPV (penyidik) : KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI
TENGAH RESOR PARIGI MOUTONG, ditanda tangani oleh SIGIT
SUHARTANTO, SIK. INSPEKTUR POLISI SATU NRP. 89090706 atas nama
KEPALA KEPOLISIAN RESOR PARIGI MOUTONG KASAT RESKRIM Selaku
penyidik.
-----------------------------------------------------------------------------------------------

II. Laporan Visum et Repertum-------------------------------------------------------------------------

a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pemeriksaan VeR : Rumah Sakit Bhayangkara
jalan Dr. Suharso nomor dua Palu. Pada hari rabu, tanggal sebelas bulan
Desember tahun dua ribu sembilan belas mulai pukul sebelas lewat lima puluh
satu menit sampai pukul empat belas lewat nol-nol menit Waktu Indonesia
bagian Tengah.--
b) Dokter pemeriksa : Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter ahli
Kedokteran Forensik - Medikolegal Doktor dokter Annisa Anwar Muthaher S.H.
M.Kes, Sp.F dengan ini telah memeriksa seorang mayat bayi berjenis kelamin
perempuan sesuai dengan surat permintaan Visum et Repertum dari Penyidik
tersebut di atas. -------------------------------------------------------------------------------------
c) Identitas mayat diperiksa berdasarkan: (KTP/ Surat Permintaan Visum (SPV)
Nomor VER/ 03/ XII/ 2019/ Sat Reskrim ) ---------------------------------------------------
1. Nama : Anak dari Siti Aisyah
2. Alamat : RT 11 RW 6 Kel Bantaya, Kec Parigi Kab. Parigi
-------------------------------------Moutong
-----------------------------------------------------------

III Hasil Pemeriksaan -------------------------------------------------------------------------------------

a. Pemeriksaan Luar dan
Dalam :------------------------------------------------------------
1) Label terikat: tidak ada.-------------------------------------------------------------------
2) Tutup atau bungkus mayat: -------------------------------------------------------------
Tampak satu box ice berwarna putih tertutup. Setelah dibuka tercium
aroma membusuk dan terdapat beberapa es membeku diantara dua
kantong. Masing- masing :----------------------------------------------------------
2.1. Satu kantong plastik transparan bagian depan plastik bertuliskan
BADAN RESERSE KRIMINAL POLRI PUSINAFIS dan dibawah tulisan
tersebut terdapat logo yang bertuliskan IDENTIFIKASI dan dibawahnya
tertulis Velox Exactus et accuratus, serta terdapat data tulisan tanpa
terisi, KASUS :…., No. LP:…., TGL KEJADIAN:….., TEMPAT: ………,
KEJADIAN: ……, LOKASI BB: ….., NAMA BB: …… SAKSI: ……,
…….,20…, PETUGAS: .............................................................. yang

Ke hal.2 dari 6 hal : gelap ……...

 Visum et Repertum / III/ 2020/ RUMKIT BHAY
Halaman 2 dari 6 halaman

data-data tulisan diatas tidak terisi. Didalam satu kantong transparan

tersebut terdapat satu bungkus kain sarung yang bermotif garis-garis
berwarna biru muda, biru dongker dan berwarna ungu. Pada permukaan
kain sarung terdapat lumuran pasir tidak merata berwarna hitam dan
gelap. Darah dan gumpalan darah (tidak ada aroma amis) tidak
ditemukan dan setelah lapisan kain sarung tersebut dibuka tampak satu
mayat bayi yang dibawahnya terdapat satu lapisan kain putih polos
bercampur gumpalan pasir disekitar mayat bayi posisi terlentang tanpa
menggunakan pakaian dengan kedua tangan berada disebelah masing-
masing sisi tubuh dengan jenis kelamin perempuan yang belum terbentuk
sempurna dengan panjang badan dua puluh tujuh sentimeter, kulit
berwarna putih pucat, darah dipermukaan kulit tubuh tidak ada, verniks
kaseosa ( lemak bayi yang menempel dipermukaan tubuh) tidak
ditemukan. -------------------------
2.2. Satu kantong transparan lainnya berdekatan dengan kantong (pada
point 2.1) dengan bagian plastik depan kantong transparan tersebut
bertuliskan hal yang sama seperti tulisan diatas yaitu BADAN
RESERSE KRIMINAL POLRI PUSINAFIS dan dibawah tulisan tersebut
terdapat logo yang bertuliskan IDENTIFIKASI dan dibawahnya tertulis
Velox Exactus et accuratus, serta terdapat data tulisan tanpa terisi,
KASUS :…., No. LP:…., TGL KEJADIAN:….., TEMPAT: ………,
KEJADIAN: ……, LOKASI BB: ….., NAMA BB: …… SAKSI: ……,
…….,20…, PETUGAS: .................... yang data-data tulisan diatas tidak
terisi. Didalam kantong transparan ini terdapat satu bungkusan
menggunakan satu jilbab berwarna hitam yang didalamnya terdapat satu
kain kesek (lap kaki) bermotif beberapa warna kain yaitu kuning, merah
muda, biru, dan abu-abu. Ditemukan
bercak darah mengering dengan ukuran panjang satu koma satu
sentimeter lebar nol koma sembilan sentimeter,tebal bercak darah yang
tertebal nol koma satu sentimeter dengan tebal bercak tidak merata
dengan warna bercak darah hitam membeku kering yang terdapat di
bagian tengah depan kesek (lap kaki), selanjutnya terdapat satu kain
putih polos yang terdapat bercak berwarna kuning coklat beraroma tidak
khas (kesan aroma pembusukan) yang dibawahnya terdapat satu kain
bermotif batik degan beberapa warna yaitu berwarna coklat, merah dan
hijau dipermukaan kain ini berisi jaringan yang terurai (tidak berbentuk),
membusuk berwarna kuning kecoklatan --------------------------------------------
3) Perhiasan pada mayat : tidak ada .----------------------------------------------------
4) Benda disamping/ penyerta pada mayat: tidak ada selain pada point 2.2
(point dua titik dua) ------------------------------------------------------------------------
5) Kaku pada mayat: tidak ada.
------------------------------------------------------------
6) Lebam mayat: terdapat lebam pada punggung bawah bagian kanan dan
lengan kanan bagian bawah berwarna hitam kebiruan yang menetap
dengan penekanan (lebam menetap). -----------------------------------------------
7) Pembusukan : ada
-------------------------------------------------------------------------
8) Panjang tubuh: dua puluh tujuh sentimeter.-----------------------------------------
9) Berat badan : tidak diukur, diperkirakan kurang lebih tiga ratus sampai
tiga ratus lima puluh gram
---------------------------------------------------------------------
10) Identitas khusus: tidak ada.-------------------------------------------------------------
 Visum et Repertum / III/ 2020/ RUMKIT BHAY
Halaman 3 dari 6 halaman
11) Kepala dan isinya (otak) : Tampak semua mengalami pembusukan lanjut.
Rambut tidak ada. Tampak hanya tersisa tulang-tulang kepala yang
belum terbentuk sempurna. Pada perabaan seluruh daerah kepala
gemeretak tulang (krepitasi), patah tulang terbuka ataupun tertutup
(fraktur tertutup ataupun terbuka) tidak ada. Tidak ditemukan; darah,
bekuan darah atau cairan (komponen darah segar tidak ditemukan, tidak
ditemukan bau amis).
-----------------------------------------------------------------------------------------
12) Wajah (dahi, kedua pipi, mata kiri dan kanan, hidung, bibir, rongga mulut,
dagu) : ---------------------------------------------------------------------------------------
Bagian-bagian wajah tampak terlihat yaitu dahi, kedua pipi, mata kiri
dan kanan, hidung, bibir, Ke hal.3 dari 6lidah,
mulut, hal : Bagian
namun ….. bentuk sulit dinilai
karena sudah mengalami pembusukan lanjut. Rongga mulut,kelenjar
gondok (thyroid), saluran tenggorokan/kotak suara (epiglottis) sampai
tabung pernapasan/ laring (berisi tidak ada) dan saluran
kerongkongan sampai jalan saluran makanan (faring sampai esofagus
berisi tidak ada, tidak ada benda asing) bentuknya sulit dinilai karena
mengalami pembusukan. Pada daerah tulang rawan lidah (kartilago
hyoidea; kornu), kelenjar gondok; thyroid, saluran kotak suara
(epiglottis) sampai tabung pernapasan/ laring yang kesemua bagian-
bagian diatas sulit dinilai karena mengalami pembusukan lanjut dan
pada daerah tulang-tulang yang terdapat tulang tidak ditemukan
gemeretak tulang ataupun patah tulang.
---------------------------------------------------------------------------
Bagian-bagian disebutkan diatas mulai dari kulit sampai dengan
bagian dalam otot-otot yang kecil beserta bagian-bagian dalamnya
dan sekitarnya semua mengalami pembusukan lanjut, tidak ditemukan
lemak. Tidak ditemukan; darah, bekuan darah atau cairan (komponen
darah segar tidak ditemukan, tidak ditemukan bau amis). ---------------
13) Telinga (kedua telinga): ---------------------------------------------------------------------
Tampak terlihat bagian kedua telinga, namun bentuk sulit dinilai
karena mengalami pembusukan lanjut
----------------------------------------------------
Bagian kedua telinga diatas tampak kulit membusuk dengan otot-otot
kecil mengalami pembusukan lanjut. Tidak.Tidak ditemukan; darah,
bekuan darah atau cairan (komponen darah segar tidak ditemukan,
tidak ditemukan bau amis).--------------------------------------------------------
14) Leher : tampak kulit leher membusuk dengan otot-otot kecil mengalami
pembusukan lanjut. Tidak ditemukan lemak. Tidak ditemukan; darah,
bekuan darah atau cairan (komponen darah segar tidak ditemukan, tidak
ditemukan bau amis). Bagian leher terlihat namun sulit dinilai karena sudah
mengalami pembusukan lanjut. Pada perabaan tidak ada; gemeretak tulang
(krepitasi), patah tulang terbuka ataupun tertutup (fraktur terbuka ataupun
tertutup). Bagian dalam leher pada point dua belas (12)
---------------------------------------
15) Trakea (adalah menyerupai bentuk seperti tabung atau pipa menyusuri
sepanjang saluran jalan napas) sulit dinilai karena sudah mengalami
pembusukan lanjut. Pada perabaan dinding luar dan dalam lapisan tabung
trakea sulit dinilai karena mengalami pembusukan lanjut serta benjolan/
massa tidak ada, gemeretak tulang (krepitasi), patah tulang terbuka ataupun
tertutup (fraktur terbuka ataupun tertutup) tidak ada. --------------------------------
16) Dada (thorax) : tampak kulit daerah dada membusuk dengan otot-otot kecil
mengalami pembusukan lanjut. Tidak ditemukan lemak. Tidak ditemukan;
darah, bekuan darah atau cairan (komponen darah segar tidak ditemukan,
tidak ditemukan bau amis). Pada perabaan tampak sebagian sela iga datar
 Visum et Repertum / III/ 2020/ RUMKIT BHAY
Halaman 4 dari 6 halaman

dan sebagian kesan melebar. Tidak ada; gemeretak tulang (krepitasi), patah
tulang terbuka ataupun tertutup (fraktur terbuka ataupun tertutup).
-------------Bagian dalam rongga dada tampak terlihat yaitu daerah organ
jantung , paru-paru namun bentuk sulit dinilai karena mengalami
pembusukan lanjut. Tidak ditemukan; darah, bekuan darah atau cairan
(komponen darah segar tidak ditemukan, tidak ditemukan bau amis)
-------------------------------------------------
17) Punggung : tampak kulit punggung membusuk dengan otot-otot kecil
mengalami pembusukan lanjut. Tidak ditemukan lemak. Tidak ditemukan;
darah, bekuan darah atau cairan (komponen darah segar tidak ditemukan,
tidak ditemukan bau amis). Pada perabaan bagian punggung tidak ada;
gemeretak tulang (krepitasi), patah tulang terbuka ataupun tertutup (fraktur
terbuka ataupun tertutup).-------------------------------------------------------------------
18) Perut (abdomen) : tampak kulit perut membusuk dengan otot-otot kecil
mengalami pembusukan lanjut. Tidakdari
Ke hal.4 ditemukan lemak.…..Tidak ditemukan;
6 hal : 18) Perut
darah, bekuan darah atau cairan (komponen darah segar tidak ditemukan,
tidak ditemukan bau amis). Permukaan perut tidak datar (cekung). Pada
daerah pusar (pusat) masih terdapat tali pusat dengan ukuran panjang
delapan koma satu sentimeter dari dasar permukaan kulit perut dengan
ujung tali pusat terpotong dan ujungnya terikat menggunakan benang
berwarna biru tua dengan ikatan simpul mati. Pada ujung jaringan tali pusat
yang terpotong tersebut tampak jaringan terpotong tidak merata dan sekitar
permukaan ikatan tampak ada bekuan darah dan resapan darah yang tidak
merata pada ujung tali pusat, dengan sebagian besar jaringan tali pusat
mengalami pembusukan lanjut. Bagian-bagian dalam perut (organ hati,
limpa,lambung, ginjal kiri dan kanan, pancreas, usus sampai tempat
pembuangan saluran kemih sulit dinilai karena mengalami pembusukan
lanjut . -------------------------
19) Tulang-tulang belakang : tidak terdapat gemeretak tulang (krepitasi) atau
patah tulang. Resapan darah dan bekuan darah tidak ada. ----------------------
20) Pinggang : tampak kulit pinggang membusuk dengan otot-otot kecil
mengalami pembusukan lanjut. Tidak ditemukan lemak. Tidak ditemukan;
darah, bekuan darah atau cairan (komponen darah segar tidak ditemukan,
tidak ditemukan bau amis). Pada perabaan tidak ada; gemeretak tulang
(krepitasi), patah tulang terbuka ataupun tertutup ------------------------------------
21) Bokong (panggul; pelvis) dan kedua pantat : Tampak terlihat bagian bokong
(panggul; pelvis) dan kedua pantat namun bentuk sulit dinilai karena sudah
mengalami pembusukan lanjut dengan kulit bokong (panggul; pelvis) dan
kedua pantat membusuk dengan otot-otot kecil mengalami pembusukan
lanjut. Tidak ditemukan lemak. Tidak ditemukan; darah, bekuan darah atau
cairan (komponen darah segar tidak ditemukan, tidak ditemukan bau amis).
Pada perabaan tidak ada; gemeretak tulang (krepitasi), patah tulang terbuka
ataupun tertutup (fraktur terbuka ataupun tertutup). ---------------------------------
22) Ekstrimitas atas dan bawah kiri dan kanan (lengan atas, lengan bawah,
punggung tangan, telapak tangan, jari-jari tangan dan tungkai atas, lutut,
tungkai bawah, punggung kaki, telapak kaki) : Tampak bagian- bagian
diatas terlihat. Tidak ada kaku mayat. Kuku-kuku kedua tangan dan kedua
kaki berwarna putih (lunak, tranparan) dengan letak ujung-ujung kuku kedua
tangan dan kaki belum melewati/ belum melampaui ujung-ujung jari.
Tampak jari-jari kedua tangan dan jari-jari kedua kaki terbentuk masing-
masing berjumlah lengkap. Tampak semua kulit ekstrimitas atas dan bawah
kiri dan kanan membusuk dengan otot-otot kecil mengalami pembusukan
lanjut. Tidak ditemukan lemak. Tidak ditemukan; darah, bekuan darah atau
 Visum et Repertum / III/ 2020/ RUMKIT BHAY
Halaman 5 dari 6 halaman
cairan (komponen darah segar tidak ditemukan, tidak ditemukan bau amis).
Pada perabaan tidak ada; gemeretak tulang (krepitasi). patah tulang terbuka
ataupun tertutup (fraktur terbuka ataupun tertutup). ---------------------------------
23) Alat kelamin dan lubang pelepasan (anus): Tampak
jenis kelamin perempuan dengan labium mayor (bibir besar kemaluan)
masih dapat dinilai yaitu belum menutupi labium minor (bibir kecil
kemaluan)/ alat kelamin belum terbentuk sempurna. Bagian organ kelamin
lainnya sulit dinilai karena mengalami pembusukan lanjut. Tampak kulit alat
kelamin membusuk dengan otot-otot kecil mengalami pembusukan
lanjut.Tidak ditemukan cairan (darah) atau cairan dalam bentuk apapun.
Tampak terlihat anus, namun bentuknya sulit dinilai karena mengalami
pembusukan lanjut. Feses (kotoran) terdapat didalam saluran lubang dalam
anus berwarna coklat kehitaman, darah atau cairan lainnya tidak ada. Pada
ujung anus bagian luar tidak ada feses, darah ataupun cairan lainnya tidak
ada. Ke hal.5 dari 6 hal : feses…..
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------

b. Pemeriksaan Penunjang--------------------------------------------------------------------

1. Pemeriksaan Histopatologi dengan sampel yang diserahkan kepada penyidik

(terlampir) oleh dokter pemeriksa otopsi untuk diperiksa di Sentra Diagnostik
Patologia di Makassar. Sampel tersebut diperiksa oleh ahli patologi dr. M.
Husni Cangara PhD, DFM, Sp.PA dengan No. Lab -00039876 1.19.039969
dengan hasil kesimpulan (terlampir) :------------------------------------------------------
a. Alveoli paru yang sebagian tampak mengembang.
------------------------------
b. Infiltrasi sel-sel inflamasi/ radang pada plasenta----------------------------------
c. Nekrosis pada paru, limpa, jantung, hepar akibat proses
pembusukan-----
2. Pemeriksaan Laboratorium dengan sampel toksikologi yang diserahkan
kepada penyidik (terlampir) oleh dokter pemeriksa otopsi untuk diperiksa di
Pusat Laboratorium Forensik Polri laboratorium Forensik Cabang Makassar
dengan Berita Acara Pemeriksaan Laboratorium diserahkan ke penyidik
(surat terlampir):
----------------------------------------------------------------------------------------
- Lembaran hasil pemeriksaan toksikolgi di Laboratorium dari penyidik
belum diterima. ---------------------------------------------------------------------------
3. Tidak dilakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan DNA atas permintaa
penyidik. (surat terlampir) --------------------------------------------------------------------
4. Pengambilan sampel darah dilakukan untuk pemeriksaan golongan darah,
namun dalam bentuk cairan darah, tidak ditemukan . --------------------------------

IV. KESIMPULAN. ------------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum No. VER/ 03/ XII/ 2019/ Sat
Reskrim dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Parigi Moutong, yang
ditandatangani oleh SIGIT SUHARTANTO, SIK., INSPEKTUR POLISI SATU NRP:
89090706 atas nama Kepala Kepolisian Resor Parigi Moutong Kasat Reskrim
sehingga berdasarkan surat tersebut dilakukan bedah mayat (otopsi) pada hari
Rabu tanggal sebelas bulan Desember tahun dua ribu sembilan belas mulai pukul
sebelas lewat lima puluh satu menit sampai pukul empat belas lewat nol-nol menit
Waktu Indonesia bagian Tengah bertempat di RS. Bhayangkara Palu, yang menurut
 Visum et Repertum / III/ 2020/ RUMKIT BHAY
Halaman 6 dari 6 halaman

penyidik dalam surat tersebut diatas Anak dari Siti Aisyah, jenis kelamin perempuan
------------
Dari hasil-hasil pemeriksaan yang didapatkan diatas, dapat disimpulkan bahwa : -----

1. Bayi berjenis kelamin perempuan. -------------------------------------------------------------

2. Estimasi saat kematian berdasarkan kaku mayat, lebam, dan pembusukan
diperkirakan lebih dari dua puluh empat jam sejak pemeriksan otopsi dilakukan.
-
3. Panjang badan dua puluh tujuh sentimeter menunjukkan umur perkiraan bayi
tersebut lima sampai enam bulan. ---------------------------------------------------------
4. Ditemukan adanya aveoli paru (tempat pertukaran oksigen dan karbon dioksida
di paru) yang sebagian tampak mengembang menunjukkan adanya tanda-
tanda bayi lahir hidup dalam waktu yang tidak lama
---------------------------------------------
5. Penyebab pasti kematian belum dapat ditentukan karena hampir semua tubuh
mengalami pembusukan.
-------------------------------------------------------------------------
6. Tanda-tanda keracunan belum dapat dinilai, karena hasil belum diterima sampai
ditandatangannya laporan Visum et Repertum ini------------------------------------------

Ke hal. 6 dari 6 hal : 6. Tanda-tanda …..

7. Tanda- tanda kekerasan fisik pada kulit sulit dinilai karena sudah mengalami
pembusukan. ----------------------------------------------------------------------------------------

V. PENUTUP----------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan penguraian sejujur-jujurnya dan
dengan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, serta mengingat sumpah
pada waktu saya menerima jabatan sebagai dokter. -----------------------------------------

Palu,
Dokter yang memeriksa

Dr.dr. Annisa Anwar Muthaher SH., M.Kes., SpF

NIP: 197903092008042001