STATUS PSIKIATRI

Oleh:
Ariadini Cintya Nurrachmah
2015730015

Pembimbing:
dr. Metta Desvini P.S., Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
2019
 PASIEN 1
STATUS PSIKIATRIK
IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Tn. R
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Alamat : Jakarta
d. Usia : 21 tahun
e. Status perkawinan : Belum menikah
f. Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
g. Pekerjaan : Belum bekerja
h. Suku bangsa : Jawa
i. Agama : Islam
j. Tanggal masuk RS : Pasien di poli pada 24 Juli 2019

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis

S: Pasien datang ke poli diantar oleh Ibunya dengan keluhan gelisah, marah-marah,
bicara kasar dan kacau disertai dengan nada bicara yang tinggi sejak 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien merasakan adanya bisikan bahwa
dirinya adalah utusan Tuhan untuk menentukan kapan kiamat terjadi. Pasien juga
mencurigai ada orang yang memata-matai pasien. Pasien mengatakan bahwa pada
jam tangan pemeriksa (Dokter) ada CCTV untuk memata-matai pasien.
Kemanapun pasien pergi, ia merasa ada yang mengikuti. Pasien sering berbicara
sendiri.
O:

1. Deskripsi umum
a. Penampilan: sesuai usia, kurang rapi
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor: tampak tenang, kontak mata dengan
pemeriksa baik, pasien menjawab pertanyaan pemeriksa
c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
2. Mood dan afek
a. Mood: hipertimia
 b. Afek: menyempit
c. Keserasian: serasi
3. Pembicaraan: volume sedang, artikulasi baik
4. Persepsi: halusinasi auditorik
5. Pikiran
a. Proses dan bentuk pikir: asosiasi longgar
b. Isi pikir: miskin ide
6. Sensorium dan kognisi
a. Kesadaran: E4E5M6 compos mentis
b. Orientasi dan daya ingat: baik
c. Konsentrasi dan perhatian: tidak baik, merasa ada yang memata-
matai pasien
d. Kemampuan membaca dan menulis: baik
e. Kemampuan visuospasial: baik
f. Pikiran abstrak: ada
g. Intelegensi dan kemampuan informasi: kurang baik
h. Bakat kreatif: tidak ada
i. Kemampian menolong diri sendiri: tidak ada
7. Pengendalian impuls : kurang baik
8. Daya nilai dan tilikan: tilikan derajat 1, RTA terganggu
9. Taraf dapat dipercaya: tidak dapat dipercaya

A: Aksis I : Gangguan psikotik

Aksis II : Gangguan kepribadian paranoid
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF 70-61

P: Injeksi haloperidol 1 amp (5 mg) + injeksi diazepam 1 amp (10mg)

- Risperidone 2 mg 2x1 tab

- Trihexyphenidyl 2 mg 2x1 tab
- Clozapine 25mg 1x1 tab
 PASIEN II
STATUS PSIKIATRIK
IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Nn. C
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Alamat : Jakarta
d. Usia : 27 tahun
e. Status perkawinan : Belum menikah
f. Pendidikan : S-2
g. Pekerjaan : Pegawai
h. Suku bangsa : Jawa
i. Agama : Islam
j. Tanggal masuk RS : Pasien di poli pada hari 24 Juli 2019

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis

S: Pasien datang ke poli diantar oleh kakaknya dengan keluhan sering melamun
sejak 4 hari SMRS. Os mengaku sedih karena ditolak oleh laki-laki yang dia suka
dan dikatakan “kamu bukan tipe saya”. Os mengaku bahwa dia sangat cantik dan
merasa terpuruk ketika ditolak. Keluarga pasien mengaku pasien sering berganti
baju di rumah dan berdanda. Os tidak nafsu dan tidak mau makan. Os juga tidak
bisa tidur dan sering gelisah. Sulit diajak berkomunikasi dan menjawab percakapan
hanya seperlunya. Os merasa orang-orang di kantor membicarakannya. Os
mendengar suara bisikan bahwa sebenernya dia cantik. Os sudah dua bulan tidak
minum obat.
O:

1. Deskripsi umum
a. Penampilan: sesuai usia, rapi
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor: tampak tenang, kontak mata
dengan pemeriksa baik, pasien menjawab pertanyaan
pemeriksa
c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
 2. Mood dan afek
a. Mood: hipotimia
b. Afek: menyempit
c. Keserasian: serasi
3. Pembicaraan: volume sedang, artikulasi baik
4. Persepsi: halusinasi auditorik
5. Pikiran
a. Proses dan bentuk pikir: asosiasi longgar
b. Isi pikir: waham kebesaran dan waham rujukan
6. Sensorium dan kognisi
a. Kesadaran: E4E5M6 compos mentis
b. Orientasi dan daya ingat: baik
c. Konsentrasi dan perhatian: baik
d. Kemampuan membaca dan menulis: baik
e. Kemampuan visuospasial: baik
f. Pikiran abstrak: ada
g. Intelegensi dan kemampuan informasi: kurang baik
h. Bakat kreatif: tidak ada
i. Kemampian menolong diri sendiri: tidak ada
7. Pengendalian impuls : kurang baik
8. Daya nilai dan tilikan: tilikan derajat 1, RTA terganggu
9. Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya

A: Aksis I : Skizoafektif tipe depresif

Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF 70-61
P: Injeksi haloperidol 1 amp (5 mg) + injeksi diazepam 1 amp (10mg)

- Risperidone 2 mg 2x1 tab

- Trihexyphenidyl 2 mg 2x1 tab
- Clozapine 25mg 1x1 tab
 PASIEN III
STATUS PSIKIATRIK
IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Ny. R
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Alamat : Pasir Putih, Padang
d. Usia : 27 tahun
e. Status perkawinan : Belum menikah
f. Pendidikan : S-1
g. Pekerjaan : Mahasiswi
h. Suku bangsa : Padang
i. Agama : Islam
j. Tanggal masuk RS : 29 Juli 2019 (ranap)

Dilakukan autoanamnesis

S: Pasien datang diantar oleh keluarganya (om, tante, dan adik kandung pasien) ke
RS Jiwa Islam Klender dengan keluhan suka marah-marah sejak 3 hari SMRS. Os
mengatakan bahwa dia dijebak oleh omnya untuk masuk ke RS Jiwa Islam Klender.
Os saat ini sedang menempuh pendidikan S-2 di ITB dan sedang mengerjakan tesis.
Os merupakan seorang PNS yang baru saja diterima di Padang. Os mengatakan
bahwa ia dicurigai mengidap gangguan jiwa karena ibu os mengidap skizofrenia.
Os mengaku ia baik-baik saja, hanya sedang pusing untuk revisi thesisnya. Os
mengaku social medianya di block oleh omnya yang berprofesi sebagai seorang
intel. Os seperti ada yang memata-matai yaitu disuruh oleh omnya.

Dilakukan alloanamnesis
Tante pasien mengatakan bahwa pasien terlalu percaya diri (gede rasa) saat ada
seorang pria yang bersikap baik padanya. Pria tersebut hanya sebatas membantu os
mengangkat aqua satu kardus. Namun, pasien sudah menganggap bahwa pria
tersebut menyukai dirinya. Pasien menggangap pria tersebut adalah pacarnya
sehingga pasien sampai datang ke kantor pria itu. Pasien juga sering menghubungi
pria tersebut hingga pria itu rishi dan mengganti nomor teleponnya. Pria tersebut
menemui tante pasien dan mengatakan bahwa ia risih dengan perlakuan pasien dan
ia tidak suka dengan pasien. Saat tante pasien mengatakannya kepada pasien, pasien
marah-marah dan mulai teriak-teriak di rumah.
O:

1. Deskripsi umum
a. Penampilan: sesuai usia, rapi
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor: tenang, kontak mata dengan
pemeriksa baik, pasien menjawab pertanyaan pemeriksa
c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
2. Mood dan afek
a. Mood: hipomania
b. Afek: luas
c. Keserasian: serasi
3. Pembicaraan: volume sedang, artikulasi baik
4. Persepsi: -
5. Pikiran
a. Proses dan bentuk pikir: koheren
b. Isi pikir: waham paranoid
6. Sensorium dan kognisi
a. Kesadaran: E4E5M6 compos mentis
b. Orientasi dan daya ingat: baik
c. Konsentrasi dan perhatian: baik
d. Kemampuan membaca dan menulis: baik
e. Kemampuan visuospasial: baik
f. Pikiran abstrak: ada
g. Intelegensi dan kemampuan informasi: kurang baik
h. Bakat kreatif: tidak ada
i. Kemampian menolong diri sendiri: tidak ada
7. Pengendalian impuls : kurang baik
8. Daya nilai dan tilikan: tilikan derajat 1, RTA terganggu
9. Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya
A: Aksis I : Bipolar
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF 70-61
P:

- Risperidone 2 mg 2x1 tab

- Trihexyphenidyl 2 mg 2x1 tab
- Sodium valproate 250 mg 2x1 tab
 PASIEN IV
STATUS PSIKIATRIK
IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Tn. B
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Alamat : Cakung, Jakarta Timur
d. Usia : 21 tahun
e. Status perkawinan : Belum menikah
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Suku bangsa : Jawa
i. Agama : Islam
j. Tanggal masuk RS : 29 Juli 2019 (ranap)

Dilakukan alloanamnesis

S: Pasien datang diantar oleh ibunya ke RS Jiwa Islam Klender dengan keluhan os
suka bertengkar dengan saudara-saudaranya. Os sering marah-marah, mengamuk,
dan merusak barang-barang ketika keinginannya tidak dipenuhi. Os sering
mendengar suara bisikan. Os sekolah SD selama kurang lebih 12 tahun. Os pernah
cek IQ dengan hasil kurang dari rata-rata. Os lebih nyaman bermain dengan anak
kecil yang usianya jauh dibawahnya. Os tidak nyambung apabila disatukan dengan
anak seusianya. Os memang sudah terdiagnosis mengalami retardasi mental sejak
ia 2 kali tidak naik kelas. Os tidak minum obat secara rutin. Os sudah beberapa kali
dirawat inap di RS Jiwa Islam Klender dengan keluhan yang sama.
O:

1. Deskripsi umum
a. Penampilan: sesuai usia, rapi
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor: tenang, kontak mata dengan
pemeriksa baik, pasien tidak menjawab pertanyaan pemeriksa
c. Sikap terhadap pemeriksa: tidak kooperatif
2. Mood dan afek
 a. Mood: hipotimia
b. Afek: tumpul
c. Keserasian: serasi
3. Pembicaraan: volume kecil, artikulasi kurang jelas
4. Persepsi: halusinasi auditorik
5. Pikiran
a. Proses dan bentuk pikir: inkoheren
b. Isi pikir: miskin ide
6. Sensorium dan kognisi
a. Kesadaran: E4E5M6 compos mentis
b. Orientasi dan daya ingat: tidak baik
c. Konsentrasi dan perhatian: tidak baik
d. Kemampuan membaca dan menulis: baik
e. Kemampuan visuospasial: tidak baik
f. Pikiran abstrak: tidak ada
g. Intelegensi dan kemampuan informasi: kurang baik
h. Bakat kreatif: tidak ada
i. Kemampian menolong diri sendiri: tidak ada
7. Pengendalian impuls : kurang baik
8. Daya nilai dan tilikan: tilikan derajat 1, RTA terganggu
9. Taraf dapat dipercaya: tidak dapat dipercaya

A: Aksis I : Tidak ada diagnosis

Aksis II : Retardasi mental
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF 60-51
P:

- Risperidone 2 mg 2x1 tab

- Trihexyphenidyl 2 mg 2x1 tab
- Sodium valproate 250 mg 2x1 tab
 PASIEN V
STATUS PSIKIATRIK
IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Nn. W
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Alamat : Cakung, Jakarta Timur
d. Usia : 20 tahun
e. Status perkawinan : Belum menikah
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Belum bekerja
h. Suku bangsa : Aceh
i. Agama : Islam
j. Tanggal masuk RS : 12 Agustus 2019 (rajal)

Dilakukan autoanamnesis

S: Pasien datang sendiri ke RS Jiwa Islam Klender dengan keluhan os menarik diri
dari lingkuangan sejak 1 bulan SMRS. Os adalah seorang mahasiswi semester 3 di
Fakultas Kedokteran Universitas Negeri terbaik di Ibukota. Os mengaku saat ini
sedang banyak project kampus karena pasien adalah seorang anggota himpunan.
Karena banyaknya tugas extra diluar akademik, pasien merasa tertekan dan jenuh.
Os takut untuk membuka social medianya karena banyak orang yang mencari os
dan memberikan os pekerjaan yang lumayan banyak. Sudah 3 bulan os
menggunakan hp adiknya untuk membuka social medianya karena takut bila
mengakses dari hpnya sendiri. Os mengaku nilai akademiknya baik dan IPnya juga
baik. Semakin kesini, os semakin merasa tidak cocok dengan lingkungannya. Os
tidak punya teman untuk berbagi. Os lebih suka menyendiri. Os kepikiran tentang
omongan senoirnya bahwa bila ingin survive disini, os harus punya sekelompok
teman untuk belajar. Namun os tidak punya. Os menjadi takut untuk masuk kuliah
pada ajaran baru nanti. Os merasa tidak ada yang bisa menjadi temannya kecuali
dirinya sendiri.
O:

1. Deskripsi umum
a. Penampilan: sesuai usia, rapi
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor: tenang, kontak mata dengan pemeriksa baik,
pasien menjawab pertanyaan pemeriksa
c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
2. Mood dan afek
a. Mood: hipotimia
b. Afek: tumpul
c. Keserasian: serasi
3. Pembicaraan: volume sedang, artikulasi jelas
4. Persepsi: -
5. Pikiran
a. Proses dan bentuk pikir: koheren
b. Isi pikir: obsesif
6. Sensorium dan kognisi
a. Kesadaran: E4E5M6 compos mentis
b. Orientasi dan daya ingat: baik
c. Konsentrasi dan perhatian: baik
d. Kemampuan membaca dan menulis: baik
e. Kemampuan visuospasial: baik
f. Pikiran abstrak: ada
g. Intelegensi dan kemampuan informasi: baik
h. Bakat kreatif: tidak ada
i. Kemampian menolong diri sendiri: tidak ada
7. Pengendalian impuls : baik
8. Daya nilai dan tilikan: tilikan derajat 4, RTA terganggu
9. Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya

A: Aksis I : Depresi ringan

Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
 Aksis IV : tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF 70-61
P:

- Trihexyphenidyl 2 mg 2x1 tab

- Sertraline 25 mg 2x1 tab
 PASIEN VI
STATUS PSIKIATRIK
IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Ny. D
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Alamat : Duren Sawit
d. Usia : 44 tahun
e. Status perkawinan : Sudah menikah
f. Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
g. Pekerjaan : tidak bekerja
h. Suku bangsa : Jawa
i. Agama : Islam
j. Tanggal masuk RS : Senin, 22 Juli 2019 (ranap)

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis

S: Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender diantar oleh kakak
kandungnya karena tidak tidur dua hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
Kegiatan pasien di malam hari yaitu hanya duduk sambil menonton televisi hingga
pagi hari. Pasien sama sekali tidak tidur dalam dua hari ini. Pasien tidak merasa
ngantuk sama sekali. Keluhan disertai dengan pasien susah diatur, menarik diri
dari lingkungan, napsu makan pasien menurun, sering tiba-tiba teriak maupun
menangis, sering marah-marah, tidak mau mengurus diri, berbicara sendiri,
melihat, dan mendengar bisikan dari seseorang sejak enam bulan SMRS dengan
kemunculan keluhan yang bertahap.

O:

1. Deskripsi umum
a. Penampilan: sesuai usia, rapi
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor: tenang, kontak mata dengan pemeriksa baik,
pasien menjawab pertanyaan pemeriksa
c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
2. Mood dan afek
 a. Mood: hipotimia
b. Afek: tumpul
c. Keserasian: serasi
3. Pembicaraan: volume sedang, artikulasi jelas
4. Persepsi: -
5. Pikiran
a. Proses dan bentuk pikir: inkoheren
b. Isi pikir: waham rujukan
6. Sensorium dan kognisi
a. Kesadaran: E4E5M6 compos mentis
b. Orientasi dan daya ingat: baik
c. Konsentrasi dan perhatian: baik
d. Kemampuan membaca dan menulis: baik
e. Kemampuan visuospasial: baik
f. Pikiran abstrak: ada
g. Intelegensi dan kemampuan informasi: baik
h. Bakat kreatif: tidak ada
i. Kemampian menolong diri sendiri: tidak ada
7. Pengendalian impuls : baik
8. Daya nilai dan tilikan: tilikan derajat 1, RTA terganggu
9. Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya

A: Aksis I : skizofrenia paranoid

Aksis II : gangguan kepribadian paranoid
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF 70-61
P:

- Risperidone 2 mg 2x1 tab

- Trihexyphenidyl 2 mg 2x1 tab
- Clozapine 25mg 1x1 tab