STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:
DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun Oleh :
Nanggala Putra Rahanda
1161050028

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 2 Oktober 2017 – 4 November 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2017

1
STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Nanggala Putra Rahanda

NIM : 1161050028
Penguji : DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W.R
Umur : 60 tahun
Alamat : Kramat Jati, Jakarta Timur
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Pria
Status : Menikah
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 6 Oktober 2017
Keluhan Utama : Penglihatan buram pada kedua mata
Keluhan Tambahan : Penglihatan terasa silau

Perjalanan penyakit :
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan penglihatan buram pada kedua
matanya sejak ± 1 tahun yang lalu. Pasien mengeluh penglihatannya buram baik saat
melihat jauh maupun dekat. Pasien mengeluh penglihatannya buram seperti berkabut.
Kabut yang dirasakan semakin lama semakin tebal hingga menggangu aktivitas sehari-
hari pasien. Awalnya, pasien merasa penglihatannya buram pada mata sebelah kiri,
namun 6 bulan terakhir ini pasien mengeluh mata sebelah kanan juga buram. Pasien
belum pernah berobat kemanapun dan tidak mengkonsumsi obat untuk mengurangi
keluhan. Selain keluhan tersebut, pasien juga merasa silau pada siang hari atau saat
melihat cahaya terang. Rasa sakit dan merah pada kedua mata disangkal, mata terasa
mengganjal disangkal, penglihatan hilang mendadak disangkal, melihat pelangi pada
cahaya disangkal, nyeri hebat pada sekitar mata disertai mual muntah disangkal.

2
 Riwayat trauma disangkal, Riwayat hipertensi disangkal, Riwayat diabetes mellitus
disangkal, Riwayat pemakaian kacamata sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi,
hipertensi, diabetes mellitus dan trauma pada mata disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal.

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Sedang Tampak Sakit Sedang
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah
Tekanan bola mata Normal (Palpasi) Normal (Palpasi)

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Acies visus 1/300 PH (-) 1/300 PH (-)
Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Dapat menyatakan arah Dapat menyatakan arah
Lapang pandang (uji
datang sinar dengan datang sinar dengan
proyeksi sinar)
benar benar
Supersilia Hitam dan merata Hitam dan merata
Silia Hitam, Perlengketan (-) Hitam, Perlengketan(-)

3
 Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit
Nodul (-), Nodul (-),
Penurunan kelopak Penurunan Kelopak
Palpebra Superior
mata(-), mata(-),
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit

Nodul (-), Nodul (-),
Palpebra Inferior
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Superior/Inferior Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Konjungtiva forniks Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Superior/Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Konjungtiva bulbi
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)

Kornea
Arkus senilis (+), Arkus senilis (+),
a. Kejernihan
Selainnya Jernih Selainnya Jernih
b. Infiltrat
(-) (-)
c. Ulkus
(-) (-)
d. Sikatrik
(-) (-)
e. Neovaskularisasi
(-) (-)
f. Sensibilitas
Normal Normal
Sklera Warna putih Warna putih
Sikatriks (-) Sikatriks (-)
COA
a. Kedalaman Normal Normal
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (-)

Iris
Radier, warna coklat, Radier, warna coklat,

4
 Perlengketan (-) Perlengketan (-)
Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya
Pupil
langsung (+), refleks cahaya tidak langsung (+)
Lensa Keruh Keruh
Shadow test (-) Shadow test (-)

V. RESUME
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan penglihatan buram pada
kedua matanya sejak ± 1 tahun yang lalu. Pasien mengeluh penglihatan buram seperti
berkabut. Kabut yang dirasakan semakin lama semakin tebal hingga menggangu
aktivitas sehari-hari pasien. Awalnya, pasien merasa penglihatannya buram pada
mata sebelah kiri, namun 6 bulan terakhir ini pasien mengeluh mata sebelah kanan
juga buram. Pasien belum pernah ke dokter dan tidak mengkonsumsi obat untuk
mengurangi keluhan. Selain keluhan tersebut, pasien juga merasa silau pada siang hari
atau saat melihat cahaya terang. Rasa sakit dan merah pada kedua mata disangkal.
riwayat trauma disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat diabetes mellitus
disangkal, serta riwayat pemakaian kacamata sebelumnya disangkal.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:

Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 1/300 PH (-) 1/300 PH (-)
Dapat menyatakan arah Dapat menyatakan arah
Lapang pandang (uji
datang sinar dengan datang sinar dengan
proyeksi sinar)
benar benar

Kornea
Arkus senilis (+), Arkus senilis (+),
a. Kejernihan
Selainnya Jernih Selainnya Jernih
Lensa Keruh Keruh

5
 Shadow test (-) Shadow test (-)

VI. DIAGNOSIS KERJA

Katarak senilis matur ODS

VII. DIAGNOSIS BANDING

Katarak Senilis Imatur ODS
Katarak Senilis Hipermatur ODS

VIII. PENATALAKSANAAN
 Edukasi
o Menjelaskan pada pasien tentang penyakit yang diderita pasien
o Menjelaskan kepada pasien tentang anjuran tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien.
o Menjelaskan kepada pasien jika tidak dilakukan tindakan akan
menyebabkan keluhan penglihatan semakin memburuk dan semakin
mengganggu aktivitas pasien sehari-hari
 Rujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan operasi katarak

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

 Pemeriksaan mata dengan Slit Lamp
 Tonometri
 Keratometri
 Biometri

X. PROGNOSIS
OD OS
Ad. Vitam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Fungsionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Sanationum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

XI. KOMPLIKASI
Glaukoma sekunder