OD PSEUDOFAKIA
DAN
OS KATARAK SENILIS IMMATUR
PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Auto anamnesis tanggal : 27 September 2016
Keluhan utama
Penglihatan mata kiri tampak semakin kabur sejak 1 minggu SMRS.
I. PEMERIKSAAN FISIK
Status Ganeralis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu : 36,2 C
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : Normal (IMT: 22.8 kg/m2 ; BB: 65 kg; TB: 169 cm2)
STATUS OPHTHALMOLOGIS
OD PEMERIKSAAN OS
5/60 Visus 2/60
pre op: 1/~
Tidak Dikoreksi Koreksi Tidak Dikoreksi
Gerak bola mata normal Gerak bola mata normal
Enopthalmus (-) Bulbus Oculi Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-) Exopthalmus (-)
Strabismus (-) Strabismus (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Blefarospasme (-) Palpebra Blefarospasme (-)
Lagopthalmus (-) Lagopthalmus (-)
Ektropion (-) Ektropin (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Edem (-) Edem (-)
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)
Bangunan patologis (-) Conjuctiva Bangunan patologis (-)
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Kemosis (-) Kemosis (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Normal, warna putih Sclera Normal, warna putih
Bulat, jernih Bulat, jernih
Edem (-) Edem (-)
Infiltrat (-) Kornea Infiltrat (-)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Kedalaman: normal Kedalaman: dangkal
Hipopion (-) Camera Oculi Anterior Hipopion (-)
Hifema (-) Hifema (-)
Warna coklat Warna coklat
Edema (-) Edema (-)
Sinekia (-) Iris Sinekia (-)
Atrofi (-) Atrofi (-)
Letak sentral Letak sentral
Diameter 3 mm Pupil Diameter 4 mm
Refleks pupil langsung + Refleks pupil langsung +
Refleks pupil tak Refleks pupil tak
langsung + langsung +
IOL di posterior, Jernih Lensa Sebagian keruh
Letak ditengah Letak ditengah
Shadow test - Shadow test +
Jernih Vitreous Jernih
Papil warna jingga, Fundus Occuli Sulit dinilai
C/D ratio 0,3 - 0,4,
ratio arteri:vena = 2:3,
makula lutea positif
RESUME
Subjektif
Seorang laki-laki, berusia 63 tahun, datang dengan keluhan mata kiri tampak
semakin kabur sejak 1 minggu lalu. Keluhan mata kiri kabur dirasakan pertama kali
oleh pasien sejak 6 bulan lalu, tanpa disertai dengan adanya nyeri dan keluarnya
cairan ataupun sekret pada mata pasien. Pasien kemudian membeli obat tetes mata
catarlent, yang dibeli dari apotek, dan menggunakannya setiap kali pasien
merasakan penglihatan yang kabur. Namun, pasien mengatakan bahwa tidak ada
perbaikkan signifikan selama menggunakan obat tetes mata tersebut. Sejak 1
minggu lalu, penglihatan mata kiri pasien menjadi semakin kabur, terasa silau
apabila berusaha untuk melihat cahaya terutama pada saat malam hari, dan menjadi
dan hal inilah yang membuat pasien melakukan kunjungan ke poliklinik mata RS
Mardi Rahayu. Pasien mengatakan memiliki riwayat operasi katarak pada mata
kanan 1 bulan lalu, dan telah dipasang lensa tanam pada mata kanan pasien.
Objektif
OD OS
Kedalaman: normal Kedalaman: dangkal
Hipopion (-) Camera Oculi Hipopion (-)
Hifema (-) Anterior Hifema (-)
Letak sentral Letak sentral
Diameter 3 mm Pupil Diameter 4 mm
Refleks pupil langsung + Refleks pupil langsung +
Refleks pupil tak Refleks pupil tak langsung
langsung + +
Warna coklat Warna coklat
Edema (-) Edema (-)
Sinekia (-) Iris Sinekia (-)
Atrofi (-) Atrofi (-)
IOL di posterior, Jernih Lensa Sebagian keruh
Letak ditengah Letak ditengah
Shadow test - Shadow test +
DIAGNOSIS BANDING
Preventif
Edukasi pasien untuk menjaga kebersihan mata dan area sekitar mata
Segera berobat ke dokter mata jika ada keluhan pada mata
Kuratif
Medika mentosa
C- lyters ED fl. No I
S 4 dd gtt II ODS
Optiflox ED fl. No I
S 4dd gtt II OD
Non Medikamentosa
Untuk OS katarak senilis immature dapat dilakukan tindakan bedah berupa
fakoemulsifikasi atau ekstraksi katarak ekstrakapsular (EKEK) dan insersi intraocular
lensa (IOL).
Rehabilitatif
Jaga kebersihan area sekitar mata
Gunakan obat secara teratur
Kontrol kondisi mata 2 minggu lagi
Tidak boleh mengedan
III. PROGNOSIS
OD OS
Ad Vitam ad bonam ad bonam
Ad Functionam ad bonam ad bonam
Ad Sanationam ad bonam ad bonam
Ad Cosmetikum ad bonam ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
Katarak
Katarak merupakan abnormalitas pada lensa mata berupa kekeruhan lensa yang
menyebabkan tajam penglihatan penderita berkurang. Katarak lebih sering dijumpai pada
orang tua, dan merupakan penyebab kebutaan nomor 1 di seluruh dunia. Penuaan
merupakan penyebab katarak yang terbanyak, tetapi banyak juga factor lain yang mungkin
terlibat, antara lain : trauma, toksin, penyakit sistemik (mis; diabetes), merokok, dan
herediter. Kata katarak berasal dari Yunani katarraktes yang berarti air terjun. Dalam
bahasa Indonesia disebut bular dimana seperti tertutup air terjun akibat lensa yang keruh.
Katarak sendiri sebenarnya merupakan kekeruhan pada lensa akibat hidrasi, denaturasi
protein, dan proses penuaan.sehingga memberikan gambaran area berawan atau putih.1
Gangguan penglihatan yang dirasakan oleh penderita katarak tidak terjadi secara instan,
melainkan terjadi berangsur-angsur, sehingga penglihatan penderita terganggu secara tetap
atau penderita mengalami kebutaan. Katarak tidak menular dari satu mata ke mata yang
lain, namun dapat terjadi pada kedua mata secara bersamaan.1
Katarak biasanya berkembang lambat selama beberapa tahun dan pasen mungkin
meninggal sebelum diperlukan pembedahan. Apabila diperlukan pembedahan maka
pengangkatan lensa akan memperbaii ketajaman penglihtan pada > 90% kasus.sisanya
mungkin mengalami kerusakan retina atau mengalami penyulit pasca bedah serius
misalnya glaukoma, ablasio retina, atau infesi yang menghambat pemulihan daya
pandang.1
Katarak Senilis
Definisi
Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat
hidrasi(penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau terjadi akibat kedua-duanya.
Lima puluh satu persen (51%) kebutaan diakibatkan oleh katarak.. Katarak senilis
merupakan jenis katarak yang paling sering ditemukan. Katarak senilis adalah setiap
kekeruhan pada lensa yang terjadi pada usia lanjut, yaitu di atas usia 50 tahun.1
Faktor Resiko
Katarak adalah penyakit degeneratif yang dipengaruhi oleh beberapa faktor, baik internal
maupun eksternal. Faktor internal yang berpengaruh antara lain adalah umur dan jenis
kelamin sedangkan faktor eksternal yang berpengaruh adalah pekerjaan dan pendidikan
yang berdampak langsung pada status sosial ekonomi dan status kesehatan seseorang, serta
faktor lingkungan, yang dalam hubungannya dalam paparan sinat Ultraviolet yang berasal
dari sinar matahari.3
Usia
Proses normal ketuaan mengakibatkan lensa menjadi keras dan keruh. Dengan
meningkatnya umur, maka ukuran lensa akan bertambah dengan timbulnya serat-serat lensa
yang baru. Seiring bertambahnya usia, lensa berkurang kebeningannya, keadaan ini akan
berkembang dengan bertambahnya berat katarak. .Prevalensi katarak meningkat tiga sampai
empat kali pada pasien berusia >65 tahun 3
1. Katarak Nuklear
Dalam tingkatan tertentu sklerosis dan penguningan nuklear dianggap normal setelah
usia pertengahan. Pada umumnya, kondisi ini hanya sedikit mengganggu fungsi
penglihatan. Jumlah sklerosis dan penguningan yang berlebihan disebut katarak nuklear,
yang menyebabkan opasitas sentral. Tingkat sklerosis, penguningan dan opasifikasi dinilai
dengan menggunakan biomikroskop slit-lamp dan pemeriksaan reflex merah dengan pupil
dilatasi.1
Katarak nuklear cenderung berkembang dengan lambat. Sebagian besar katarak nuklear
adalah bilateral, tetapi bisa asimetrik. Cirri khas dari katarak nuklear adalah membaiknya
penglihatan dekat tanpa kacamata, keadaan inilah yang disebut sebagai penglihatan
kedua. Ini merupakan akibat meningkatnya kekuatan focus lensa bagian sentral,
menyebabkan refraksi bergeser ke myopia (penglihatan dekat). Kadang-kadang, perubahan
mendadak indeks refraksi antara nukleus sklerotik dan korteks lensa dapat menyebabkan
monocular diplopia . Penguningan lensa yang progresif menyebabkan diskriminasi warna
yang buruk. Pada kasus yang sudah lanjut, nukleusnlensa menjadi opak dan coklat dan
disebut katarak nuklear brunescent.1
2. Katarak Kortikal
Katarak kortikal adalah kekeruhan pada korteks lensa. Ini adalah jenis katarak yang
paling sering terjadi. Lapisan korteks lensa tidak sepadat pada bagian nukleus sehingga lebih
mudah terjadi overhidrasi akibat ketidakseimbangan elektrolit yang mengganggu serabut
korteks lensa sehingga terbentuk osifikasi kortikal, yang ditunjukkan pada diabetes dan
galaktosemia Perubahan hidrasi serat lensa menyebabkan terbentuknya celah- celah dalam
pola radial disekeliling daerah ekuator. Katarak ini cenderung bilateral, tetapi sering
asimetrik. Derajat gangguan fungsi penglihatan bervariasi, tergantung seberapa dekat
kekeruhan lensa dengan sumbu penglihatan .Gejala yang sering ditemukan adalah penderita
merasa silau pada saat mencoba memfokuskan pandangan pada suatu sumber cahaya di
malam hari.1
Katarak subkapsularis posterior terdapat pada korteks di dekat kapsul posterior bagian
sentral. Katarak ini biasanya didapatkan pada penderita dengan usia yang lebih muda
dibanding kedua jenis katarak yang lain. Gejalanya antara lain adalah fotofobia dan penglihatan
yang buruk saat mata berakomodasi atau diberikan miotikum. Ini dikarenakan ketika pupil
konstriksi saat berakomodasi, cahaya yang masuk ke mata menjadi terfokus ke sentral, dimana
terdapat katarak subkapsularis posterior, menyebabkan cahaya menyebar dan mengganggu
kemampuan mata untuk memfokuskan pada macula.1
Gambar 2. Tipe Katarak Senilis. (1.katarak nuklear, 2. katarak kortikal, 3. katarak subkapsularis
posterior)2
3) Stadium matur . Pada stadium ini lensa telah menjadi keruh seluruhnya, sehingga
semua sinar yangmelalui pupil dipantulkan kembali di permukaan anterior lensa.
Tak ada bayangan iris. Shadow test (-). Di pupil tampak lensa yang seperti mutiara.
Shadow test membedakan stadium matur dari imatur, dengan syarat harus diperiksa
lebih lanjut dengan midriatika,oleh karena pada katarak polaris anterior juga
terdapat shadow test (-), karena kekeruhan terletak di daerah pupil. Dengan
melebarkan pupil, akan tampak bahwa kekeruhan hanya terdapat pada daerah pupil
saja. Kadang-kadang, walaupun masih stadium imatur, dengankoreksi, visus tetap
buruk, hanya dapat menghitung jari, bahkan dapat lebih buruk lagi1/300 atau satu
per tak hingga, hanya ada persepsi cahaya, walaupun lensanya belumkeruh
seluruhnya. Keadaan ini disebut vera matur.3
Ciri2 :
Kekeruhan lensa merata, Visus 1/300 1/, Fundus reflek (-)
Patofisiologi Katarak
Perubahan fisik dan kimia dalam lensa mengakibatkan hilangnya
transparansi. Perubahan dalam serabut halus multipel (zonula) yang memanjang dari badan
siliar ke sekitar daerah di luar lensa. Perubahan kimia dalam protein lensa dapat
menyebabkan koagulasi, sehingga mengakibatkan pandangan dengan menghambat
jalannya cahaya ke retina. Salah satu teori menyebutkan terputusnya protein lensa normal
disertai influks air ke dalam lensa. Proses ini mematahkan serabut lensa yang tegang dan
mengganggu transmisi sinar. Teori lain mengatakan bahwa suatu enzim mempunyai peran
dalam melindungi lensa dari degenerasi. Jumlah enzim akan menurun dengan
bertambahnya usia dan tidak ada pada kebanyakan pasien yang menderita katarak.5
Terdapat 2 teori yang menyebabkan terjadinya katarak yaitu teori hidrasi dan
sklerosis:5
1. Teori hidrasi terjadi kegagalan mekanisme pompa aktif pada epitellensa yang
berada di subkapsular anterior, sehingga air tidak dapatdikeluarkan dari lensa. Air yang
banyak ini akan menimbulkan bertambahnya tekanan osmotik yangmenyebabkan
kekeruhan lensa.
2. Teori sklerosis lebih banyak terjadi pada lensa manula dimana serabutkolagen
terus bertambah sehingga terjadi pemadatan serabut kolagendi tengah. Makin lama
serabut tersebut semakin bertambah banyak sehingga terjadilah sklerosis nukleus lensa.
3. Serat lensa
- Serat irregular
- Korteks tidak berwarna karenai kadar asam askorbat tinggi dan menghalangi
foto oksidasi.
Sinar tidak banyak mengubah protein pada serat muda. Perubahan fisik dan
kimia dalam lensa mengakibatkan hilangnya transparasi, akibat perubahan pada serabut
halus multipel yang memanjang dari badan siliar ke sekitar daerah di luar lensa,
misalnya menyebabkan penglihatan mengalami distorsi. Pada protein lensa
menyebabkan koagulasi, sehingga mengakibatkan pandangan dengan penghambatan
jalannya cahaya ke retina.6
Manifestasi Klinis
Manifestasi dari gejala yang dirasakan oleh pasien penderita katarak terjadi secara progresif
dan merupakan proses yang kronis. Gangguan penglihatan bervariasi, tergantung pada jenis
dari katarak yang diderita pasien.7
1. Penurunan visus
2. Silau
3. Perubahan miopik
4. Diplopia monocular
5. Halo bewarna
Diagnosa katarak senilis dapat dibuat dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan laboratorium preoperasi dilakukan untuk mendeteksi adanya penyakit-penyakit
yang menyertai, seperti DM, hipertensi, dan kelainan jantung.2,8
Pemeriksaan slit lamp tidak hanya difokuskan untuk evaluasi opasitas lensa tetapi
dapat juga struktur okuler lain, misalnya konjungtiva, kornea, iris, bilik mata depan. Ketebalan
kornea harus diperiksa dengan hati-hati, gambaran lensa harus dicatat dengan teliti sebelum
dan sesudah pemberian dilator pupil, posisi lensa dan intergritas dari serat zonular juga dapat
diperiksa sebab subluksasi lensa dapat mengidentifikasi adanya trauma mata sebelumnya,
kelainan metabolik, atau katarak hipermatur. Pemeriksaan shadow test dilakukan untuk
menentukan stadium pada katarak senilis. Selain itu, pemeriksaan ofthalmoskopi direk dan
indirek dalam evaluasi dari intergritas bagian belakang harus dinilai.8
Tatalaksana
Indikasi
Indikasi penatalaksanaan bedah pada kasus katarak mencakup indikasi visus,medis, dan
kosmetik.9
1. Indikasi visus; merupakan indikasi paling sering. Indikasi ini berbeda pada tiap
individu, tergantung dari gangguan yang ditimbulkan oleh katarak terhadap aktivitas
sehari-harinya.
2. Indikasi medis; pasien bisa saja merasa tidak terganggu dengan kekeruhan pada
lensa matanya, namun beberapa indikasi medis dilakukan operasi katarak seperti
glaukoma imbas lensa (lens-induced glaucoma), endoftalmitis fakoanafilaktik, dan
kelainan pada retina misalnya retiopati diabetik atau ablasio retina.
3. Indikasi kosmetik; kadang-kadang pasien dengan katarak matur meminta
ekstraksi katarak (meskipun kecil harapan untuk mengembalikan visus) untuk
memperoleh pupil yang hitam.
Persiapan Pre-Operasi9
1. Pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit semalam sebelum operasi
2. Pemberian informed consent
3. Bulu mata dipotong dan mata dibersihkan dengan larutan Povidone-Iodine 5%
4. Pemberian tetes antibiotik tiap 6 jam
5. Pemberian sedatif ringan (Diazepam 5 mg) pada malam harinya bila pasien
cemas
6. Pada hari operasi, pasien dipuasakan.
7. Pupil dilebarkan dengan midriatika tetes sekitar 2 jam sebelum operasi. Tetesan
diberikan tiap 15 menit
8. Obat-obat yang diperlukan dapat diberikan, misalnya obat asma, antihipertensi,
atau anti glaukoma. Tetapi untuk pemberian obat antidiabetik sebaiknya tidak
diberikan pada hari operasi untuk mencegah hipoglikemia, dan obat antidiabetik
dapat diteruskan sehari setelah operasi.
Berikut ini akan dideskripsikan secara umum tentang tiga prosedur operasi pada ekstraksi
katarak yang sering digunakan yaitu ICCE, ECCE, dan phacoemulsifikasi, SICS.9
Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa
dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa dan kortek
lensa dapat keluar melalui robekan. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda,
pasien dengan kelainan endotel, implantasi lensa intra ocular posterior, perencanaan
implantasi sekunder lensa intra ocular, kemungkinan akan dilakukan bedah glukoma,
mata dengan prediposisi untuk terjadinya prolaps badan kaca, mata sebelahnya telah
mengalami prolap badan kaca, ada riwayat mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid
macular edema, pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit pada saat melakukan
pembedahan katarak seperti prolaps badan kaca. Penyulit yang dapat timbul pada
pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder.9
Gambar 9. Phacoemulsification
Pseudofakia adalah suatu keadaan dimana mata terpasang lensa tanam setelah operasi
katarak. Lensa ini akan memberikan penglihatan lebih baik. Lensa intraokular ditempatkan
waktu operasi katarak dan akan tetap disana untuk seumur hidup. Lensa ini tidak aakn
mengganggu dan tidak perlu perawatan khusus dan tidak akan ditolak keluar oleh tubuh.
Gejala dan tanda pseudofakia: penglihatan kabur, visus jauh dengan optotype snellen, dapat
merupakan miopi atau hipermetropi tergantung ukuran lensa yang ditanam (IOL), terdapat
bekas insisi atau jahitan.5,6
Letak lensa didalam bola mata dapat bermacam-macam, seperti:
a. Pada bilik depan mata, yang ditempatkan didepan iris dengan kaki penyokongnya
bersandar pada sudut bilik mata
b. Pada daerah pupil, dimana bagian 11 ulti lensa pada pupil denagn fiksasi pupil
c. Pada bilik mata belakang, yang diletakkan pada kedudukan lensa normal dibelakang
iris, lensa dikeluarkan dengan ekstraksi lensa ekstra kapsular
d. Pada kapsul lensa
Pada saat ini pemasangan lensa terutama diusahakan terletak di dalam kapsul lensa.
Meletakkan lensa tanam didalam bilik mata memerlukan perlindungan khusus:5
1. Endotel korena terlindung
2. Melindungi iris terutama pigme iris
3. Melindungi kapsul posterior lensa
4. Mudah memasukkannya karena tidak memberikan cedera pada zonula lensa
KOMPLIKASI
Komplikasi preoperatif
a) Ansietas; beberapa pasien dapat mengalami kecemasan (ansietas) akibat
ketakutan akan operasi. Agen anxiolytic seperti diazepam 2-5 mg dapat
memperbaiki keadaan.
b) Nausea dan gastritis; akibat efek obat preoperasi seperti asetazolamid dan/atau
gliserol. Kasus ini dapat ditangani dengan pemberian antasida oral untuk
mengurangi gejala.
c) Konjungtivitis iritatif atau alergi; disebabkan oleh tetes antibiotik topical
preoperatif, ditangani dengan penundaan operasi selama 2 hari.
d) Abrasi kornea; akibat cedera saat pemeriksaan tekanan bola mata dengan
menggunakan tonometer Schiotz. Penanganannya berupa pemberian salep
antibiotik selama satu hari dan diperlukan penundaan operasi selama 2 hari.
Komplikasi intraoperatif
a) Laserasi m. rectus superior; dapat terjadi selama proses penjahitan.
b) Perdarahan hebat; dapat terjadi selama persiapan conjunctival flap atau selama
insisi ke bilik mata depan.
c) Cedera pada kornea (robekan membrane Descemet), iris, dan lensa; dapat
terjadi akibat instrumen operasi yang tajam seperti keratom.
d) Cedera iris dan iridodialisis (terlepasnya iris dari akarnya)
e) Lepas/ hilangnya vitreous; merupakan komplikasi serius yang dapat terjadi
akibat ruptur kapsul posterior (accidental rupture) selama teknik ECCE.
Katarak senilis tidak dapat dicegah karena penyebab terjadinya katarak senilis
ialah oleh karena faktor usia, namun dapat dilakukan pencegahan terhadap hal-hal yang
memperberat seperti mengontrol penyakit metabolik, mencegah paparan langsung terhatap
sinar ultraviolet dengan menggunakan kaca mata gelap dan sebagainya. Pemberian intake
antioksidan (seperti asam vitamin A, C dan E) secara teori bermanfaat.6
Bagi perokok, diusahakan berhenti merokok, karena rokok memproduksi radikal bebas
yang meningkatkan risiko katarak. Selanjutnya, juga dapat mengkonsumsi makanan bergizi
yang seimbang. Memperbanyak porsi buah dan sayuran. Lindungilah mata dari sinar
ultraviolet. Selalu menggunakan kaca mata gelap ketika berada di bawah sinar matahari.
Lindungi juga diri dari penyakit seperti diabetes.6
1. Riordan-Eva P, Witcher. Vaughan & Asbury. Oftalmologi umum. Edisi 17. Jakarta:
EGC; 2010. h. 212-28.
2. Smith, Morton. Opthalmology Basic and Clinical Science Course. California:
American Academy of Ophthalmology ;2016.
3. Ilyas, H.S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Jakarta:FKUI.
4. PERDAMI. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 2. Jakarta: Agung Seto; 2009.
5. Suhardjo SU, Hartono. Ilmu kesehatan mata. Edisi ke-2. Yogyakarta: Bagian Ilmu
Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada; 2012. H.111-43.
6. Khurana AK. Comprehensive ophthalmology. 4th edition. New Delhi: New Age
International; 2007.
7. Tsai JC, Denniston A, Murray PI, et. Al, editors. Oxford American handbook of
ophthalmology. New York: Oxford University Press; 2011.
8. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum, Jakarta: Widya Medika; 2009.
9. Tan, D.T.H.2002. Ocular Surface Diseases Medical and Surgical Management. New
York: Springer. p.65 83