PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA

Hal 1/4
Diisi oleh Perawat
Tiba di ruangan Tanggal : 15 Mar 2022 Jam: 19:40

Cara Masuk () Jalan () Kursi roda () Brankar () Lainnya

Datang dari () Klinik Primer () Klinik Sekunder () IGD () Pribadi () Administrasi
Sumber Informasi () Pasien () Keluarga Nama: Hubungan :
Aniyati Istri

Alat Kesehatan yang Terpasang

No Nama Alat Lokasi Tanggal Pasang Keterangan
1 ETT non kingking 7.0, batas 27, cuff 30 paranasal kanan 15/03/2022

2 CVC batas 17 cm femoralis dextra 15/03/2022

3 NGT batas 55 cm 15/03/2022

4 NPWT Continuous suction 120 mmHg Clavicula Dextra 15/03/2022

Riwayat Pemeriksaan Radiologi yang Pernah Dilakukan* () Ya () Tidak

No Nama Pemeriksaan Bagian yang Lembar Keterangan
Diperiksa
1 CXR thorax 2 14/03/2022 dan 15/03/2022

2 CT SCAN SINUS ORBITA WAJAH wajah 1 14/03/2022

3
4
 PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA
ASSESMENT PERAWAT
TD : 103/62 mmHg N : 67 x/ menit S : 37 C P : 16 x/ menit
Kondisi
(81)
Umum
BB : 65 Kg TB : 164 Cm IMT : 24.17

Numeric Rating Scale ( > 7 Tahun)

Nyeri*
Subjektif Objektif
TANDA-TANDA VITAL

() Ya () Tidak Lokasi : tidak terkaji, pasien on ETT () Mengerutkan Muka
Intensitas : tidak terkaji, pasien on ETT () Menjaga Area yang Sakit
Skala 1 -10
Frekuensi : tidak terkaji, pasien on ETT () Penyempitan Fokus
Kualitas : tidak terkaji, pasien on ETT Respon Emosional :
Penjalaran : tidak terkaji, pasien on ETT pasien menggeleng-gelengkan kepala dan
menggerakkan tangan kanan kiri. BPS
Durasi : tidak terkaji, pasien on ETT
intubated 7/12, ramsay 5/6
Faktor Pencetus : tidak terkaji, pasien on ETT
Cara : tidak terkaji, pasien on ETT
Menghilangkan
PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA
Hal 2/4
 PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA
SUBJEKTIF OBJEKTIF
Faktor stres : Status Emosional* :
PSIKOLOGIS, SPIRITUAL, DAN KULTURAL

Cara menangani stres : () Tenang

Status Hubungan : () Cemas
Perubahan terakhir : () Marah
Perasaan-perasaan* : () Keputusasaan () Ketidakberdayaan () Menarik diri
Agama : () Takut
Kegiatan keagamaan : () Mudah tersinggung
Budaya/Kepercayaan yang di Anut: () Tidak sabar
Suku Bangsa* : () Euforik
() Jawa () Sunda () Sumatra () Lainnya:
() Lainnya, Sebutkan : Respon-respon fisiologis yang
terobservasi:
Pekerjaan : () Wiraswasta () Pegawai Negeri () Pegawai Swasta
SOSIAL DAN
EKONOMI

() Pensiun () Tidak Bekerja () Siswa/ Mahasiswa

Gaya hidup:
Masalah – Masalah Finansial :
SUBJEKTIF OBJEKTIF
Status : () Kawin () Belum () Jelas
Lama : >20 () Tidak jelas
INTERAKSI SOSIAL

tahun

Peran dalam struktur keluarga: () Tidak dapat dimengerti

kepala keluarga
Bicara
() Afasia
Perubahan bicara: () Ya () Tidak () Pola bicara tak biasa
Alat bantu komunikasi: () Alat bantu bicara, Sebutkan :
() Ya () Tidak
Pola interaksi keluarga (perilaku) :

Skrinning Gizi Dewasa Berdasarkan Malnutrition Skrinning Tools (MST)

(Bila Skor > 2 atau Pasien dengan Diagnosis / Kondisi Khusus Dilakukan Pengkajian Lanjut Oleh Dietician)
SKRINNING NUTRISI

Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
() Ada penurunan berat badan () Ya 1-5 Kg () 1 () Tidak 0
6 – 10 Kg () 2
() Tidak yakin / tidal tahu / terasa baju lebih longgar () 2
TOTAL 2
PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA
PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA
Hal 3/4
 PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA
Dewasa (Morse Fall Score)
Pengkajian Skor
Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir () Ya 25
() Tidak 0
Diagnosa Medis > 1 () Ya 25
INNING RISIKO JATUH

() Tidak 0
Alat Bantu Jalan () Bedrest/Dibantu Perawat 0
() Kruk,Tongkat/ Walker 15
() Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
Terpasang Akses Vena () Ya 25
() Tidak 0
Gaya berjalan/ cara berpindah Normal/ bed rest/ immobilisasi (tidak dapat
() 0
bergerak sendiri)
() Lemah (tidak bertenaga) 10
() Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
Status Mental () Orientasi sesuai kemampuan diri 0
() Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL : 65
Indikator Perawatan Sebelumnya Saat Ini
Makan () Butuh Bantuan () Tidak () Butuh Bantuan () Tidak
SKRINNING FUNGSI

Berpakaian/ Berhias () Butuh Bantuan () Tidak () Butuh Bantuan () Tidak
Mandi/ BAB/ BAK () Butuh Bantuan () Tidak () Butuh Bantuan () Tidak
Berjalan maju dan mundur dalam () Butuh Bantuan () Tidak () Butuh Bantuan () Tidak
3 meter secara mandiri
Berpindah dari kursi ke tempat () Butuh Bantuan () Tidak () Butuh Bantuan () Tidak
tidur atau sebaliknya (secara
mandiri)
Bila ada salah satu jawaban diatas dengan (V) segera informasikan ke dokter yang merawat.
Parameter Skor Kondisi
Aktifitas 1 () Bedrest
2 () Mobilitas dengan Kursi Roda
3 () Kadang-kadang Berjalan
4 () Sering Berjalan
Mobilitas 1 () Imobilisasi
SKRINING RISIKO LUKA TEKAN

2 () Bergerak sangat terbatas dan memerluan bantuan minimal

3 () Sedikit keterbatasan tapi dapat bergerak tanpa bantuan
4 () Tanpa keterbatasan
Nutrisi 1 () Sangat Buruk
2 () Kurang Adekuat
3 () Cukup
4 () Sangat Baik
Gesekan 1 () Masalah
2 () Potensial Masalah
3 () Tidak Ada Masalah yang Berarti
Sensori Persepsi 1 () Tidak respon terhadap stimulasi nyeri
2 () Respon hanya bila dilakukan stimulasi nyeri
3 () Respon terhadap perintah
4 () Normal
Kelembapan 1 () Selalu Lembab
2 () Selalu Kering
3 () Kadang Lembab
4 () Jarang Lembab
 PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA
TOTAL 11
PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA

Hal 4/4
 PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA
Penampilan Umum sesuai
KEBERSIHAN

Cara Berpakaian sesuai

Kebiasaan Pribadi
() Ya
Bau Badan
() Tidak
Subjektif Objektif
AKTIVITAS/ISTIRAHAT

Aktivitas waktu luang : Respons terhadap aktivitas

() Sesak Nafas () Kelelahan

Keterbatasan karena kondisi :
() Palpitasi () Lainnya :
Siang Jam:
Waktu Tidur
Malam Jam:
Insomnia () Ya () Tidak
Penggunaan () Ya () Tidak
Obat Tidur Jenis :
Bahasa Dominan:
Perlu Penerjemah () Ya () Tidak
EDUKASI/ PENYULUHAN

Melek Huruf () Ya () Tidak

Tingkat () Tidak Sekolah () SD/ Setingkat () SMP/ Setingkat () SMA/ Setingkat
Pendidikan () D3 () S1 () S2 () Lainnya, sebutkan .
Ketidakmampuan Belajar () Ya, Sebutkan () Tidak
Keterbatasan Kognitif () Ya, Sebutkan () Tidak
Harapan Terhadap Perawatan yang Dijalani :
Pasien/ Keluarga Menginginkan Informasi Tentang :
() Penyakit yang diderita ( ) Tindakan Pemeriksaan Lanjut
() Tindakan/ Pengobatan dan Perawatan yang diberikan () Perubahan Aktivitas Sehari-hari
() Perencanaan Diet dan Menu () Perawatan Setelah di Rumah
() Hipertermi () Nyeri ( Akut/Kronis)
() Kekurangan Volume Cairan () Kelebihan Volume Cairan
KEPERAWATAN

() Penurunan Curah Jantung () Intoleransi Aktivitas

DIAGNOSA

() Gangguan Integritas Kulit () Gangguan Mobilitas Fisik

() Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan () Penurunan Perfusi Jaringan ..
() Diare () Konstipasi
() Risiko Jatuh () .. gangguan ventilasi spontan, Bersihan jalan nafas tidak efektif,
Risiko infeksi, Ketidakstabilan glukosa darah
Kriteria Discharge Planning
Umur >65 tahun () Ya () Tidak
DISCHARGE PLANNING

Keterbatasan mobilitas () Ya () Tidak

Perawatan atau pengobatan lanjut () Ya () Tidak
Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari () Ya () Tidak
Bila salah satu jawaban “YA” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan
perencanaan pulang sebagai berikut :
() Perawatan diri ( mandi, BAB/BAK ) () Diet
() Pemberian obat () Aktivitas ( makan, berjalan )
() Latihan Fisik lanjutan () Perawatan luka
() Manajemen penatalaksanaan perawatan penyakit /
() Lain-lain
pasca operasi dirumah
Nama Perawat : Tanda Tangan : Tanggal : 16 Mar 2022
 PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA
Ns. Nugraeni Galuh Yuniar NGY
Jam :
 PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA

Hal 5/10

Diisi oleh Dokter

Alasan Kedatangan :

Keluhan lain :

Keluhan Utama per Sistem :

Mata & THT Gastrointestinal Neurologi
() Gangguan penglihatan () Sakit perut () Hemiplegia
() Mata merah () Sakit kuning () Kelelahan
() Vertigo () Mual/muntah () Mati rasa
() Telinga berdengung () Diare () Sakit kepala
() Gangguan pendengaran () Melena () Paralisis
() Trauma () Hematoschezia () Kejang
() Lain-lain () Lain - lain () Lain-lain
Respirasi Genitourinaria Muskuloskeletal
() Napas pendek () Inkontinensia urin () Nyeri otot
() Batuk kering () Anuria () Nyeri sendi
() Batuk berdahak () Nyeri saat berkemih () Nyeri tulang
() Asma () Kencing batu () Kram otot
() Rinorea () Urin berbusa () Terkilir
() Radang tenggorokan () Kencing nanah () Pembengkakan
() Lain-lain () Lain-lain () Lain-lain
Kardiovaskular Endokrin dan Metabolik Kulit
() Nyeri dada () Fatigue () Pucat
() Ortopnea () Polifagia () Sianosis
() Dyspnea d’effort () Polidipsi () Lesi
() Edema () Poliuria () Lain-lain
() Lain-lain () Tremor
() Kehilangan berat badan
() Lain-lain

RIWAYAT PASIEN

Riwayat Penyakit Saat Ini :

PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA
 PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA
Hal 6/10
Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Riwayat Keluarga :

Riwayat Sosial :

REPRODUKSI :

Riwayat persalinan : Usia pertama kali Riwayat mesntruasi : Menopause dan keluhan :
G: P: A: menstruasi : () Teratur () Ya
Tanggal terakhir menstruasi : () Tidak teratur () Tidak
Riwayat keluarga
Gestasi (minggu) : berencana : Keluhan menopause :
() Suntik 1 bulan Lama menstruasi :
() Suntik 3 bulan hari
() Pil KB Nyeri menstruasi :
() Spiral/IUD () Ya () Tidak
() Susuk
() Tubektomi
() Vasektomi
() Kondom
 PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA
Hal 7/10

Mata Ekstrimitas Atas Status

Konjungtiva () Anemia Kanan Kiri Lokalis
() Tidak anemia (gambarka
Ikterik () Ikterik Kesemutan () Ya () Tidak Kesemutan () Ya () Tidak n jika
() Tidak ikterik Kebas () Ya () Tidak Kebas () Ya () Tidak diperlukan
Sianosis () Ya () Tidak Sianosis () Ya () Tidak )
Pucat () Ya () Tidak Pucat () Ya () Tidak
Jantung Ekstrimitas Bawah
Inspeksi () Normal Kesemutan () Ya () Tidak Kesemutan () Ya () Tidak
() Tidak normal Kebas () Ya () Tidak Kebas () Ya () Tidak
Sianosis () Ya () Tidak Sianosis () Ya () Tidak
Pucat () Ya () Tidak Pucat () Ya () Tidak
Palpasi () Normal Cara berjalan : () Normal
() Tidak normal () Tidak normal
Auskultasi () Normal Edema
() Tidak normal
() Normal Edema () Ya () Tidak
() Tidak normal

Bunyi
tambahan : Umum () Ya () Tidak

S3 () Ya Tungkai () Ya () Tidak
() Tidak

S4 () Ya Periorbital () Ya () Tidak
() Tidak

Gallop () Ya Leher
() Tidak
Murmur () Ya
() Tidak

Distensi () Ya Pembesaran kelenjar () Ya Status

vena () Tidak () Tidak mental :
jugularis
Paru-paru
Frekuensi : X/menit
napas
Kedalaman () Normal
() Dangkal
() Dalam
Simetrisitas () Simetris
() Tidak simetris
 PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA
() Penggunaan otot
asesorius
() Napas cuping
hidung
 PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA
Hal 8/10

Fremitus () Normal JVP meningkat () Ya

() Menurun () Tidak
() Meningkat
Bunyi napas () Vesikuler
() Rhonki
() Wheezing
() Sputum, karakteristik :

ELIMINASI
Pola BAB Frekuensi : Bising usus : x/menit
() Konstipasi Palpasi abdomen () Lunak
() Inkontinensia (sebutkan kuadran) () Keras
() Diare () Nyeri tekan, lokasi di :
Karakteristik feses (warna, konsistensi) : () Teraba massa, lokasi di :

Laksatif : () Ya () Tidak Lingkar abdomen : cm

Enema : () Ya () Tidak Hemoroid : () Ya () Tidak
Riwayat perdarahan : () Ya () Tidak Fistula : () Ya () Tidak
Pola BAK Frekuensi : Kateter urin : () Ya () Tidak
() Urgensi
() Retensi bladder
() Rasa terbakar Tanggal dipasang :
() Frekuensi
() Spasme Jumlah urin :
Karakteristik urin (warna, jernih/keruh) :

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Stoma : () Ya () Tidak

() Ya () Tidak
Tipe/lokasi :
Diuretik : () Ya () Tidak

Herbal : () Ya () Tidak Lainnya :

NEUROSENSORI
Riwayat () Ya () Tidak Status () Terorientasi
cidera/trauma otak mental
Sakit kepala Lokasi : () () Orang
Frekuensi : Disorientasi () Waktu
() Tempat
() Kesemutan () kebas () Kelemahan () Kooperatif
Lokasi : () Delusi
() Menyerang
() Halusinasi
 PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA
Stroke (gejala sisa) : Afek (gambarkan) :
 PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA

Hal 9/10

() Kejang Tipe : Kesadaran () Mengantuk () Letargi

Aura : () Stupor () Koma
Frekuensi :
Cara mengontrol : Memori Saat ini () Baik () Buruk

Status postiktal :

Mata () Kehilangan penglihatan Masa lalu () Baik () Buruk

() Glaukoma Alat () Kacamata
() Katarak bantu () Alat bantu dengar
Pemeriksaan terakhir : () Lensa kontak

Telinga () Kehilangan pendengaran Pupil Ukuran : mm/ mm

Gendang Telinga Kiri: () intak () tidak (ki/ka) () Positif () Negatif
Kanan: () intak () tidak Reflek cahaya
Pemeriksaan terakhir :

() Perubahan penciuman Facial drop () Ya () Tidak

() Perubahan pengecap Refleks tendon dalam () Normal () Terganggu
() Epistaksis Paralisis/Parastesia () Ya () Tidak
local
Lain-lain
PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA
 PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA

Hal 10/10

DIAGNOSA DAN TATA LAKSANA

Diagnosa Medis : (tambahkan kode ICD 10 pada sisi kanan setiap diagnosa)

Diagnosa Banding :

Diagnosa lainnya :

Penatalaksanaan :

Farmakologi : Non-farmakologi :

Aspek fungsional (ICPC 2) : () 1 () 2 () 3 () 4

Follow Up Plan :
() Pemeriksaan lanjutan/spesialis () Home care () Community services () Family assessment () Observasi
() Home visit/Pengkajian keperawatan keluarga () Geriatri () Ibu dan anak () Nutrisi () Penyuluhan

Depok, 20

SIP.
PENGKAJIAN RAWAT INAP DEWASA