STASE KEPERAWATAN ANAK

LAPORAN PRESENTASI KASUS

Clinical Teacher: Esme Anggeriyani , Ns., M.Kep

Clinical Instructor : Siti Aliah, S.Kep.,Ns

Disusun oleh :

Mirra Edhayantie (2014901110046)

Yuni Khairunnisa (2014901110095)
Nurul Islamy (2014901110068)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS A
2021
 Kasus
By. Ny. M lahir premature dengan usia kehamilan 29-30mgg di Rumah Sakit Pelita
Insani pada tanggal 19 Maret 2021. BB lahir 1320gr, Downe Score 6. Diagnose medis
RDS + BBLRS. By. Ny. M dimasukkan kedalam incubator dan mendapatkan observasi
selama beberapa hari sampai keadaan membaik. Saat dilakukan pengkajian, By. Ny. M
terpasang oksigen, seluruh badan kering mengelupas, adanya sianosis, adanya nafas
cuping hidung, menangis kuat, terpasang OGT, Infus D10 3ml/jam. SpO2 : 93%. RR :
24 x/mnt. HR : 116 x/mnt. T : 35,6C
Nama Pasien : By. Ny. M
Umur/Tanggal Lahir : 1 bulan / 19-3-2021

Diagnosa Medis : BBLRS

Tanggal Pengkajian : 17 April 2021

Data Fokus :
1. Data Subjektif
-
2. Data Objektif
- Pasien menggunakan alat bantu oksigen
- Pasien terpasang OGT
- Nafas cuping hidung
- Kulit : sianosis, keriput, mengelupas
- BB lahir : 1320gr
- Downe score : 6
- SpO2 : 93%
- RR : 24 x/mnt
- HR : 116 x/mnt
- T : 35,6C
- Usia kehamilan 29-30mgg
- Kelahiran premature : BBLRS

3. Data Penunjang
Laboratorium klinik
Hemoglobin : 15,5 gr/gl (13,2-17,3)
Leukosit : 8.380/mm3 (3.800-10.600/mm3)
Trombosit : 391.000/mm3 (150.000-440.000/mm3)
Hematokrit : 44,4% (40-52)
 Analisa Data
No Data Problem Etiologi
1. Ds : - Ketidakefektifan Keletihan otot
Do: pola nafas pernafasan
- Pasien menggunakan alat bantu oksigen
- Nafas cuping hidung
- Kulit: sianosis, keriput, mengelupas
- Downe score : 6
- SpO2 : 93
- R : 24 x/mnt
- HR : 116 x/mnt
2. Ds : - Hipotermi
Do :
- Usia kehamilan 29-30mgg
- Kelahiran premature
- BBLRS
- Kulit : sianosis, keriput, mengelupas
- SpO2 : 93
- R : 24 x/mnt
- HR : 116 x/mnt
- S : 35,6 C
3. Ds : - Ketidakseimbangan Faktor Biologis
nutrisi kurang dari
Do : kebutuhan tubuh
- BB lahir : 1320gr
- Terpasang OGT
- Kelahiran prematur : BBLRS
- R : 24 x/mnt
- HR : 116 x/mnt
- S : 35,6 C
 Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa NOC NIC RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

Ketidakefektifan NOC : NIC : Airway management Airway Management S:-
pola nafas 1. Respiratory status : Airway 1. Membantu 1. Posisikan pasien O : - pasien masih
Ventilation Management mempertahankan jalan untuk tepasang
2. Respiratory status : 1. Buka jalan nafas, nafas paten memaksimalkan oksigen
Airway patency. guanakan teknik 2. Menjaga jalan nafas ventilasi - SpO2 : 91%
3. Vital sign Status chin lift atau jaw paten 2. Identifikasi pasien A : masalah belum
Kriteria Hasil : thrust bila perlu 3. Membantu jalan nafas perlunya teratasi
 Mendemonstrasikan 2. Posisikan pasien pasien agar maksimal pemasangan alat P : lanjutkan
batuk efektif dan untuk 4. Mampu mengeluarkan jalan nafas buatan intervensi
suara nafas yang memaksimalkan secret jika ada 3. Keluarkan sekret
bersih, tidak ada ventilasi 5. Penegleluaran secret dengan batuk atau
sianosis dan 3. Identifikasi pasien membantu suction
dyspneu (mampu perlunya membersihkan jalan 4. Auskultasi suara
mengeluarkan pemasangan alat nafas nafas, catat
sputum, mampu jalan nafas buatan 6. Mengevaluasi adanya adanya suara
bernafas dengan 4. Lakukan tanda abnormal pada tambahan
mudah, tidak ada fisioterapi dada suara nafas 5. Atur intake
pursed lips). jika perlu 7. Penggunaan alat bantu untuk cairan
 Menunjukkan jalan 5. Keluarkan sekret mempertahankan jalan mengoptimalkan
nafas yang paten dengan batuk atau nafas keseimbangan.
(klien tidak merasa suction 8. Cairan yang cukup 6. Monitor respirasi
tercekik, irama 6. Auskultasi suara membantu dan status O2
nafas, frekuensi nafas, catat meningkatkan kondisi Oxygen Therapy
pernafasan dalam adanya suara lebih baik 1. Bersihkan mulut,
rentang normal, tambahan 9. Mengevaluasi adanya hidung dan secret
 tidak ada suara 7. Berikan tanda-tanda abnormal 2. Pertahankan jalan
nafas abnormal). bronkodilator bila Oxygen Theraphy nafas yang paten
Tanda Tanda vital dalam perlu 1. Membantu membuka 3. Atur peralatan
rentang normal (tekanan 8. Atur intake jalan nafas lebih baik oksigenasi
darah, nadi, pernafasan). untuk cairan 2. Kondisi kesehatan 4. Monitor aliran
mengoptimalkan menjadi lebih baik oksigen
keseimbangan. 3. Menyiapkan peralatan 5. Pertahankan posisi
9. Monitor respirasi oksigenasi jika pasien
dan status O2 dibutuhkan membantu 6. Onservasi adanya
mempercepat proses tanda tanda
Oxygen Therapy tindakan hipoventilasi
1. Bersihkan mulut, 4. Menjaga oksigen yang Vital sign
hidung dan secret diberikan stabil Monitoring
2. Pertahankan jalan 5. Membantu 1. Monitor TD, nadi,
nafas yang paten mempertahankan jalan suhu, dan RR
3. Atur peralatan nafas paten 2. Monitor kualitas
oksigenasi 6. Mengetahui adanya dari nadi
4. Monitor aliran tanda abnormal 3. Monitor frekuensi
oksigen 7. Kecemasan dan irama
5. Pertahankan posisi mempengaruhi jalan pernapasan
pasien nafas pasien 4. Monitor suara
6. Observasi adanya Vital sign monitoring paru
tanda tanda 1. Mengevaluasi kondisi 5. Monitor pola
hipoventilasi kesehatan pernapasan
7. Monitor adanya 2. Mengetahui kondisi abnormal
kecemasan pasien kesahatan 6. Monitor suhu,
terhadap 3. Mengetahui tanda warna, dan
oksigenasi abnormal kelembaban kulit
4. Mengetahui tanda 7. Monitor sianosis
Vital sign abnormal perifer
 Monitoring 5. Mengetahui adanya 8. Monitor adanya
1. Monitor TD, nadi, tanda abnormal dari cushing triad
suhu, dan RR suara paru (tekanan nadi yang
2. Catat adanya 6. Mengetahui pemberian melebar,
fluktuasi tekanan tindakan tepat bradikardi,
darah 7. Mengetahui adanya peningkatan
3. Monitor kualitas tanda tanda sistolik)
dari nadi kekuarangan cairan 9. Identifikasi
4. Monitor frekuensi 8. Mengetahui adanya penyebab dari
dan irama tanda tanda sianosis perubahan vital
pernapasan 9. Mengetahui adanya sign.
5. Monitor suara tanda tanda bradikardi,
paru peningkatan sistolik
6. Monitor pola 10. Mengkaji perubahan
pernapasan kondisi kesehatan
abnormal
7. Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
8. Monitor sianosis
perifer
9. Monitor adanya
cushing triad
10. Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign.
Ketidakseimbangan NOC : NIC : Nutrition management Nutrition S:-
nutrisi kurang dari 1. Nutritional Status Nutrition 1. Mencegah terjadinya Management O : - Pasien masih
kebutuhan tubuh 2. Nutritional Status : Management alergi yang dapat 1. Kaji adanya alergi terlihat lemas
 food and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi memperburuk kondisi 2. Kolaborasi dengan - Aktivitas
3. Nutritional Status : makanan 2. Mengetahui pemberian ahli gizi untuk baik
nutrient Intake 2. Kolaborasi dengan gizi yang tepat menentukan - Menangis
4. Weight control ahli gizi untuk 3. Pemenuhan zat besi jumlah kalori dan kuat
Kriteria Hasil : menentukan jumlah membantu nutrisi yang - Muntah
 Adanya kalori dan nutrisi 4. Membantu mencegah dibutuhkan pasien. tidak ada
peningkatan berat yang dibutuhkan konstipasi 3. Anjurkan pasien - Residu
badan sesuai pasien. 5. Pemilihan makanan untuk tidak ada
dengan tujuan 3. Anjurkan pasien sesuai keinginan pasien meningkatkan - BB :
 Berat badan ideal untuk membantu intake Fe 1180gr
sesuai dengan meningkatkan meningkatkan nafsu 4. Berikan A : masalah belum
tinggi badan intake Fe makan makanan yang teratasi
 Mampu 4. Yakinkan diet 6. Pembuatan jadwal terpilih ( P : Lanjutkan
yang dimakan harian membantu sudah intervensi
mengidentifikasi mengandung meningkatkan nafsu dikonsultasikan
kebutuhan nutrisi tinggi serat makan dengan ahli gizi)
 Tidak ada tanda 5. Berikan makanan 7. Mengetahui kandungan 5. Monitor jumlah
tanda malnutrisi yang terpilih nutrisi yang telah nutrisi dan
 Menunjukkan (sudah didapatkan kandungan kalori
dikonsultasikan 8. Penkes kebutuhan Nutrition Monitoring
peningkatan fungsi dengan ahli gizi) nutrisi membantu 1. BB pasien dalam
pengecapan dari 6. Ajarkan pasien kesadaran baiknya batas normal
menelan bagaimana nutrisi yang seimabng 2. Monitor adanya
 Tidak terjadi membuat catatan yang dibutuhkan tubuh penurunan berat
penurunan berat makanan harian. Nutrition Monitoring badan
badan yang berarti 7. Monitor jumlah 1. BB normal 3. Monitor interaksi
nutrisi dan mengindikasikan anak atau orangtua
kandungan kalori kondisi kesehatan lebih selama makan
8. Berikan informasi baik 4. Monitor kulit
tentang kebutuhan 2. Mengetahui adanya kering dan
 nutrisi penurunan berat badan perubahan
Nutrition 3. Mengetahui faktor pigmentasi
Monitoring lingkungan 5. Monitor mual dan
1. BB pasien dalam mempengaruhi nafsu muntah
batas normal makan 6. Monitor kadar
2. Monitor adanya 4. Mengetahui adanya albumin, total
penurunan berat tanda dehidrasi protein, Hb, dan
badan 5. Mengetahui kadar Ht
3. Monitor terpenuhinya intake 7. Monitor
lingkungan selama cairan pertumbuhan dan
makan 6. Mengetahui perkembangan
4. Monitor kulit terpenuhinya intake 8. Monitor pucat,
kering dan cairan dan nutrisi kemerahan,
perubahan 7. Mengetahui penyebab dan
pigmentasi pola makan menurun kekeringan
5. Monitor turgor 8. Mengetahui adanya jaringan
kulit tanda abnormal dalam konjungtiva
6. Monitor tubuh 9. Monitor kalori dan
kekeringan, 9. Membantu intake nuntrisi
rambut kusam, dan meningkatkan nafsu
mudah patah makan
7. Monitor mual dan 10. Mengetahui adanya
muntah gangguan
8. Monitor kadar pertumbuhan dan
albumin, total perkembangan
protein, Hb, dan 11. Mengetahui
kadar Ht pemenuhan intake
9. Monitor makanan nutrisi
kesukaan 12. Mengetahui
10. Monitor pemenuhan intake
 pertumbuhan dan nutrisi
perkembangan
11. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
12. Monitor kalori
dan intake nuntrisi

Hipotermi NOC : NIC : Temperature regulation Temperature S:-

1. Thermoregulation Temperature 1. Mengetahui kondisi Regulation O : - aktivitas baik
2. Thermoregulation : Regulation kesehatan 1. Monitor suhu - Menangis kuat
neonate 1. Monitor suhu 2. Menjaga minimal tiap 2 jam - Suhu : 36,5C
Kriteria Hasil : minimal tiap 2 jam hipotermi/hipertermi 2. Rencanakan A : masalah belum
 Suhu tubuh dalam 2. Rencanakan 3. Mengetahui kondisi monitoring suhu teratasi
rentang normal monitoring suhu kesehatan secara kontinyu P : lanjutkan
 Nadi dan RR dalam secara kontinyu 4. Mengetahui 3. Monitor TD, nadi, intetvensi
rentang normal 3. Monitor TD, nadi, pemenuhan intake dan RR
dan RR cairan 4. Monitor warna dan
4. Monitor warna dan 5. Mengetahui tindakan suhu kulit
suhu kulit yang tepat jika terjadi 5. Monitor tanda-
5. Monitor tanda- 6. Membantu tanda hipertermi
tanda hipertermi memperbaiki konidis dan hipotermi
dan hipotermi kesehatan 6. Tingkatkan intake
6. Tingkatkan intake 7. Mencegah hilangnya cairan dan nutrisi
cairan dan nutrisi kehangatan tubuh 7. Selimuti pasien
7. Selimuti pasien 8. Memberikan edukasi untuk mencegah
8. Diskusikan tentang kepada keluarga hilangnya
pentingnya menjaga suhu tubuh kehangatan tubuh
 pengaturan suhu bayi: dapat dilakukan 8. Diskusikan tentang
dan kemungkinan terapi KMC pentingnya
efek negatif dari 9. Pemberian obat-obatan pengaturan suhu
kedinginan membantu memulihkan dan kemungkinan
9. Berikan anti piretik kondisi kesehatan efek negatif dari
jika perlu Vital sign monitoring kedinginan
Vital sign 1. Mengevaluasi kondisi 9. Berikan anti piretik
Monitoring kesehatan jika perlu
1. Monitor TD, nadi, 2. Mengetahui kondisi Vital sign
suhu, dan RR kesehatan Monitoring
2. Monitor TD, nadi, 3. Mengetahui tanda 1. Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, abnormal suhu, dan RR
selama, dan 4. Mengetahui tanda 2. Catat adanya
setelah aktivitas abnormal fluktuasi tekanan
3. Monitor kualitas 5. Mengetahui adanya darah
dari nadi tanda abnormal dari 3. Monitor frekuensi
4. Monitor frekuensi suara paru dan irama
dan irama 6. Mengetahui pernapasan
pernapasan pemberian tindakan 4. Monitor suara
5. Monitor suara tepat paru
paru 7. Mengetahui adanya 5. Monitor pola
6. Monitor pola tanda tanda pernapasan
pernapasan kekuarangan cairan abnormal
abnormal 8. Mengetahui adanya 6. Monitor suhu,
7. Monitor suhu, tanda tanda sianosis warna, dan
warna, dan 9. Mengetahui adanya kelembaban kulit
kelembaban kulit tanda tanda 7. Monitor sianosis
8. Monitor sianosis bradikardi, perifer
perifer peningkatan sistolik 8. Monitor adanya
9. Monitor adanya 10. Mengkaji perubahan cushing triad
 cushing triad kondisi kesehatan (tekanan nadi
(tekanan nadi yang melebar,
yang melebar, bradikardi,
bradikardi, peningkatan
peningkatan sistolik)
sistolik) 9. Identifikasi
10. Identifikasi penyebab dari
penyebab dari perubahan vital
perubahan vital sign
sign

Banjarmasin, April 2021

Preseptor akedemik, Preseptor klinik,

( ) ( )