ASUHAN KEPERAWATAN

TN.M DENGAN STROKE

RUANG GERIATRI RSUP DR.KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh :
MUTIA PRIMA DEVI
NIM: G3A022180

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN 2023
A. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat Kesehatan
a. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Alamat : Brebes
Tempat / tanggal lahir : Brebes, 09 Oktober 1933
Suku / Agama : Jawa / Kristen – Nasrani
Pendidikan : SLTA / Sederajat
Status Perkawinan : Duda, Cerai
Mati Orang yang dapat di hubungi : Anak
b. Riwayat Keluarga
Klien menikah dengan istrinya Ny. N yang asli orang bandung,
kemudian dari pernikahan tersebut memiliki 3 orang anak, 2 laki –
laki dan 1 perempuan.Namun anak perempuan klien telah
meninggal dunia.Anak pertama klien bernama Tn.A berusia 30
tahun.Anak kedua bernama Tn. B berusia 25 tahun.Sekarang kedua
anak klien tinggal di Brebes.
c. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini, klien tidak bekerja, sebelumnya klien
bekerja sebagai karyawan swasta dan ekspedisi.Sebelum putus dari
pekerjaan dan sebelum istri klien meninggal dunia, penghasilan
didapat dari pekerjaan klien sehari – hari. Sekarang pendapatan di
dapatkan dari kedua anaknya namun penghasilan anak – anak
digunakan untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga anak – anak
yang sudah menikah, sebagian digunakan untuk memenuhi
kebutuhan sehari – hari klien.
d. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal
Klien tinggal di rumah bersama anak pertama dan cucunya.
e. Riwayat Rekreasi
Kegiatan yang dilakukan klien biasanya berkunjung ke rumah
saudara - saudaranya. Hobbi dari klien adalah bermain bola dan
bulu tangkis.
f. Status Kesehatan
1) Status kesehatan saat ini
Kesehatan klien saat ini anggota gerak bagian kiri yang tidak
dapat digunakan dan tidak dapat digerakkan, tangan bagian kiri
lemah tidak bisa digunakan untuk kegiatan sehari – hari.
Apabila ingin mengangkat tangan kiri harus dibantu dengan
tangan kanan, klien mengatakan mengalami stroke ± 2 tahun
ini.Ekstermitas bawah klien pada bagian kiri lemah bila
berjalan sedikit diseret.
2) Riwayat kesehatan masa lalu
Sebelum menderita stroke, klien pernah menderita prostat
selama 3 tahun. Klien sulit buang air kecil kemudian oleh
pemuka agama dibawa ke RSUD Brebes untuk dilakukan
operasi, setelah dilakukan operasi prostat klien mengalami sakit
ginjal, klien menceritakan bahwa setelah operasi prostat
dilakukan operasi batu ginjal di rumah sakit yang sama, baru
setelah itu klien menderita stroke sejak 2 tahun yang lalu, klien
saat muda selalu merokok setiap hari dan hobi mengkonsumsi
kopi hitam setiap hari.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan istrinya Ny. N meninggal dunia karena
penyakit diabetes mellitus, dan orang tua klien meninggal
karena menderita serangan jantung.
g. Pemenuhan Kebutuhan Sehari - hari
1) Nutrisi
Dalam panti, klien makan 3x dalam sehari.Selalu
menghabiskan makanan yang di sediakan oleh petugas panti
dan selalu makan apapun makanan yang diberikan, namun
klien kesulitan untuk mengunyah karena banyak gigi yang
sudah lepas. Klien juga makan selalu berantakan. Gaya hidup
klien selalu mengkonsumsi kopi hitam. Hingga saat ini
terkadang klien masing mengkonsumsi kopi hitam.
2) Personal Hygiene
Klien mandi 1x sehari saat pagi hari, sore hari klien jarang
mandi, saat sabun masih ada klienmandi menggunakan sabun,
namun sudah 2 hari ini sabun habis sehingga mandi tidak
menggunakan sabun, mencuci rambut menggunakan shampoo,
menggosok gigi 1 x sehari. Klien tampak sudah bersih dan
rapih.Rambut klien botak.Kuku jari tangan dan kuku jari kaki
panjang, hitam dan kotor.
3) Aktivitas dan Istirahat
Aktivitas klien terhambat karena kelemahan dan keterbatasan
anggota gerak badan kiri. Klien melakukan aktivitas secara
mandiri namun secara terbatas dan pelan – pelan. Klien tidak
menggunakan alat bantu, berjalan dengan perlahan dan
berpegangan pada dinding. Pola tidur klien tidur 7 jam selama
sehari, namun klien terkadang sehabis makan siang tidur 1 - 2
jam.Klien mengatakan buang air kecil pada saat malam hari
hanya 1 - 2 kali saja.
4) Eliminasi
Pola eliminasi klien dalam sehari terkadang buang air besar 1
kali saja, terkadang tidak sama sekali dalam sehari. Pola buang
air kecil klien tidak menentu ± 5x dalam sehari, warna kuning
jernih.
5) Oksigenasi
Klien bernafas secara spontan.Pola nafas regular, frekuensi
nafas 19 x / menit, tidak batuk dan tidak ada alergi.
6) Spiritual
Klien beragama Kristen dan selalu beribadah di hari senin dan
kamis, sebelum masuk panti klien beribadah setiap hari minggu
dan selalu mengikuti kebaktian ataupun kegiatan yang
diadakan oleh gereja tempat klien beribadah.
 h. Tinjauan Sistem.
1) Kondisi dari sistem tubuh yang ada
Pada sistem neurologi klien
terganggu
2) Masalah / gangguan pada sistem tubuh
Gangguan mobilitas fisik, personal hygiene dan resiko jatuh
3) Penggunan protesa (tiruan)
Klien tidak menggunakan alat bantu tiruan apapun
2. Pengkajian Psikologi
a. Proses pikir (lupa, bingung, pikun, curiga)
Saat ditanya atau dilakukan pengkajian wawancara klien tidak
mampu menyebutkan waktu dan tanggal. Klien mampu
menceritakan kembali kejadian di masa muda. Klien menceritakan
kejadian yang baru saja terjadi, dan menceritakan tentang kejadian
saat klien masih berjuang membela tanah air, klien juga bercerita
tentang bagaimana pertama kali bertemu istrinya, dan bercerita
tentang anak - anaknya.
b. Gangguan Perasaan (depresi, wajah tanpa ekspresi, kelelahan, acuh
tak acuh, mudah tersinggung)
Saat dilakukan pengkajian pada klien nampak kooperatif pada
perawat, cukup terbuka dengan masalah yang di hadapi. Klien
tidak mengalami gangguan perasaan, ekspresi klien sesuai dengan
apa yang disampaikan.
c. Komunikasi (penggunaan protesa, kesulitan berkomunikasi, putus
asa, dll)
Klien tidak ada kesuliatan saat berkomunikasi, namun terkadang
harus menggunakan suara keras saat berbicara dengan klien,
sedikit tidak jelas saat bicara, bila berbicara klien sering
mengeluarkan air liur.
d. Orientasi (tempat, waktu, dll)
Orientasi klien terganggu pada orientasi waktu dan tanggal. Klien
hanya dapat menyebutkan hari dan tahun pada saat pengkajian dan
menyebutkan tempat yang saat ini di tempati di ruang Geriatri
Kariadi.
 e. Sikap klien terhadap lansia
Klien memandang dirinya orang tua yang sakit- sakitan dan dirinya
hidup sendirian.Klien hanya ingin berbuat baik sesuai dengan
perintah Tuhan Nya.
f. Mekanisme kopingklien terhadap masalah yang ada
Apabila ada masalah yang dihadapi klien tidak bercerita kepada
siapapun, hanya berdoa pada Tuhan dan klien tidak ingin
bermasalah dan tidak ingin menimbulkan masalah, hanya ingin
menjadi orang baik dan berusaha menyelesaikan masalahnya
sendiri ketika ada masalah.
3. Pengkajian Sosial Ekonomi
a. Latar belakang klien
Klien dahulu bekerja sebagai karyawan swasta dan sebagai anggota
ekspedisi. Semenjak istrinya meninggal klien tidak bekerja lagi,
sebelum tinggal di panti, klien tinggal bersama saudaranya
kemudian tinggal bersama pendeta dan sering mengikuti kebaktian
dalam gereja dan bakti sosial yang di adakan oleh tempat ibadah.
Frekuensi Hubungan Sehari – hari
1) Dengan Keluarga
Klien tinggal bersama anak pertama dan cucunya. Hubungan
dengan ana-anak klien baik.
2) Dengan Masyarakat
Hubungan klien dengan masyarakat yang tinggal di panti cukup
baik, tidak ada masalah dengan orang lain. Terkadang
bersosialisasi dengan orang sekamar.
3) Aktivitas klien di RS
Setiap ada kegiatan, klien mengikuti dengan baik, klien
terkadang menggerakkan tangan kiri apabila tidak ada kegiatan
lain, aktivitas di panti klien terjadwal dan selalu mengikuti
kegiatan yang telah disediakan.
4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada klien:
a. Pemeriksaan fisik umum
Keadaan Umum klien baik, kesadaran composmentis, mobilisasi
secara mandiri namun sangat perlahan – lahan, tanda – tanda vital:
TD 130/80 mmHg, nadi 80 x/ menit, suhu 36,0 ˚c, frekuensi nafas
19 x/menit, tinggi badan 162 cm dan berat badn 52 kg.
b. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, konjungtiva anemis tidak ada benjolan, pupil
isokor, fungsi penglihatan klien sedikit buram namun masih jelas
melihat dekat dan jauh, klien dapat menggerakan kedua bola mata
ke bawah keatas kesamping kiri dan kanan.
c. Sistem pendengaran
Normal, bentuk simetris, tidak ada lesi, pendengaran sedikit
melemah, tidak ada cairan yang keluar, tidak ada peradangan.
d. Sistem pernafasan
Nafas secara spontan, jalan nafas bersih, tidak menggunakan otot
bantu.
e. Sistem wicara
Klien berbicara sedikit kurang jelas namun masih dapat dimengerti
dan dipahami, klien apabila berbicara mengeluarkan air liur.
f. Sistem kardiovaskuler
Denyut nadi kuat, nadi 80 x/menit, tekanan darah 130/80 mmHg,
tidak terdapat distensi vena jugularis, tidak ada edema, pengisian
kapilari refiil < 2 detik.Irama jantung teratur, gerakan dada
simetris, tidak ada kelainan bunyi jantung dan tidak ada nyeri dada,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis.
g. Sistem saraf pusat
Kesadaran klien komposmentis, GCS E: 4, V: 5, M: 6, tidak ada
peningkatan TIK, kelemahan pada bagian ekstermitas kiri atas dan
bawah.
h. Sistem percernaan
Tidak ada distensi abdomen, teraba lembek, bising usus 8 x/menit,
tidak ada caries gigi, terdapat gigi yang tanggal, tidak ada
stomatitis.
i. Sistem Musculoskeletal, kesulitan pergerakan karena kelemahan
pada anggota gerak bagian kiri, berjalan harus dengan pelan –
pelan.
Kekuatan otot
5 5 5 5 1 1 1 1
5 5 5 5 1 1 1 1

j. Sistem integumen: turgor kulit elastis, akral hangat, bagian

ekstermitas tampak bekas luka berwarna terdapat hitam – hitam.
k. Pemeriksaan 12 saraf kranial:
1) Nervus I: penciuman normal, mampu mencium bau kopi,
minyak kayu putih dan balsem.
2) Nervus II: normal, mampu mencocokan pakaian sesuai dengan
yang seharusnya namun memerlukan bantuan saat
memakainya.
3) Nervus III, IV, VI: tidak ada masalah penglihatan, masih dapat
menyebutkan angka yang diperagakan dengan jari tangan
dalam jarak dengan maupun jauh, dan dapat menyebutkan
benda – benda yang ditunjuk.
4) Nervus V: kemampuan mengunyah sedikit berkurang karena
gigi yang tanggal.
5) Nervus VII: tidak ada masalah, area wajah klien masih normal
tidak ada kelainan
6) Nervus VIII: tidak ada masalah, klien masih mampu
mendengar.
 7) Nervus IX dan X: tidak ada masalah, masih mampu menelan
dengan baik dan mampu membuka mulut dengan lebar
8) Nervus XI: tidak ada masalah
9) Nervus XII: pengecapan klien tidak ada masalah, masih
mampu merasakan rasa makanan.
5. Informasi Penunjang
a. Diagnosa Medis : Stroke
b. Laboratorium : Gula darah sewaktu 110 mg /dl
Kolesterol 175 mg/dl
c. Terapi Medis : -
6. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

Klien mengatakan : - Keadaan umum baik,
- Tangan kiri tidak dapat composmentis.
digerakkan dan sakit saat - Kesulitan berjalan,
diangkat. berjalan berpegangan
- Memiliki penyakit stroke pada dinding.
sejak 2 tahun yang lalu dan - Makan sedikit berantakan
riwayat operasi prostat dan dan kesulitan apabila
batu ginjal. mengambil air minum.
- Kesulitan berjalan dan - Gcs = 15
apabila berjalan harus - Tanda – tanda vital:
pelan – pelan dan Tekanan darah: 130/80
berpegangan. mmHg
- Aktivitas dilakukan secara Frekuensi pernafasan 19
mandiri namun dengan x/menit
sangat perlahan. Suhu tubuh 36,0 oc
- Makan makanan yang Nadi 80 x/menit
disediakan oleh panti. - Mata simetris, sclera
- Kaki gatal dan sulit untuk anikterik.
 digunakan berjalan.
- Tangan kiri lemah dan
tidak bisa digunakan.
- Ingin dapat berjalan secara
normal dan gatal hilang.
- Mempunyai luka di bagian
kaki kanan dan kiri.
- Luka sudah 3 bulan yang
lalu.
- Luka gatal - gatal dan
apabila gatal di garuk –
garuk.
- Tangan kiri tidak bisa
digerakan.
- Makan 3 x/hari.
- Luka pada kaki kanan dan
kiri karena di garuk –
garuk.
- Kulit kaki tampak kering.
- BAK dan BAB dapat
dilakukan secara mandiri.
- Saat melepas baju dibantu
ringan dan memakai
celana. Namun kesulitan
bila memakai baju.
- Banyak minum dan
menghabiskan makanan.
- Kuku tangan dan kuku
kaki kotor dan panjang,
hitam.
- Berat badan 51 kg, Tinggi
badan 162 cm.
- Kekuatan otot
5555 1111
5555 1111
- Warna kulit bercak –
bercak hitam.
- Bising usus 8x / menit.
- Terdapat lesi pada kaki.
7. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1. Data Subjektif: Hambatan Gangguanneuro
a. Klien mengatakan tangan Mobilitas muskuler,
kiri tidak dapat di Fisik Kelemahan fisik
gerakkan, saat di angkat pada
sakit. ekstermitas kiri
b. Klien mengatakan
memiliki penyakit stroke
sejak 2 tahun.
c. Klien mengatakan
kesulitan berjalan dan
apabila berjalan harus
pelan - pelan dan
berpegangan.
d. Klien mengatakan
aktivitas dilakukan
secara mandiri namun
dengan sangat perlahan.
e. Klien mengatakan tangan
kiri lemah dan tidak bisa
digunakan.

Data Objektif:
a. Keadaan umum baik,
composmentis.
b. Kesulitan berjalan, saat
berjalan berpegangan
pada dinding.
c. Makan sedikit
berantakan dan kesulitan
apabila mengambil
 minum.
d. TD = 130/80 mmHg
S = 36,0 ˚c
N = 80 x/menit
RR = 19 x/menit
e. Mata simetris, sclera
anikterik.
f. Tangan kiri pergerakan
terbatas.
g. Sulit untuk
diregangkan pada
tangan kiri, dan kaki
kiri mengalami
kelemahan.
h. Kekuatan otot
5555 1111
5555 1111

2. Data Subjektif: Defisit Gangguan

a. Klien mengatakan perawatan musculoskeletal
kesulitan dalam diri kelemahan fisik
menggunting kuku kaki
dan kuku jari tangan
terutama jari tangan
kanan.
b. Klien mengatakan tidak
memiliki gunting kuku.
c. Klien mengatakan kaki
gatal dan sulit untuk di
gerakan.
d. Klien mengatakan
memiliki luka gatal di
 kaki kanan dan kiri.
e. Klien mengatakan
apabila gatal di garuk.

Data Objektif:
a. Klien memiliki
kelemahan pada bagian
kanan tangan dan kaki.
b. Kuku tangan dan kaki
terlihat panjang dan
hitam.
c. Kesulitan untuk makan,
apabila makan
berantakan
d. Klien tampak kesulitan
apabila memakai dan
melepas baju.
e. Klien BAK dan BAB
membersihkan dengan
tangan kanan.
f. Melakukan hal / aktivitas
hanya menggunakan satu
tangan.

3. Data Subjektif: Resiko Penurunan

a. Klien mengatakan Jatuh kekuatan otot
memiliki penyakit stroke
sejak 2 tahun yang lalu.
b. Klien mengatakan kaki
kiri lemah dan terasa
sulit untuk dibawa
berjalan.
 c. Klien mengatakan
kesulitan berjalan dan
apabila berjalan harus
pelan – pelan dan
berpegangan.

Data Objektif:
a. Klien tampak kesulitan
meluruskan tangan kanan
dan kaki kirinya.
b. Klien terdapat
kelemahan ekstermitas di
sebelah kiri.
c. Tonus otot melemah
pada kaki kiri.
d. Klien tampak berjalan
dengan perlahan dan
terkadang berpegangan.
e. Kekuatan otot
5555 1111
5555 1111
f. Klien tampak
berpegangan saat
berjalan dan berjalan
pelan – pelan.
g. Klien berjalan
menggunakan kaki kanan
dengan dominan.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada Tn. M sesuai data yang
didapatkan meliputi:
No. Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal
ditemukan teratasi
1. Hambatan mobilitas fisik 4 Mei 2023 6 Mei 2023
berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, kelemahan fisik
pada ekstermitas kiri di tandai
dengan:
Ds :
- Klien mengatakan tangan
kiri tidak dapat di
gerakkan, saat diangkat
sakit.
- Klien mengatakan
memiliki penyakit stroke
sejak 2 tahun.
- Klien mengatakan
kesulitan berjalan dan
apabila berjalan harus
pelan - pelan dan
berpegangan.
- Klien mengatakan aktivitas
dilakukan secara mandiri
namun dengan sangat
perlahan.
- Klien mengatakan tangan
kiri lemah dan tidak bisa
digunakan.
Do :
- Keadaan umum baik,
 composmentis.
- Kesulitan berjalan, saat
berjalan berpegangan pada
dinding.
- Makan sedikit berantakan
dan kesulitan apabila
mengambil minum.
- TD = 130/80 mmHg
N = 80 x/menit
Suhu = 36,0 ˚c
RR = 19 x/menit
- Mata simetris, sclera an-
ikterik, konjungtiva anemis
- Tangan kiri pergerakan
terbatas.
- Sulit untuk diregangkan
pada tangan kiri, dan kaki
kiri mengalami kelemahan.
- Kekuatan otot
5555 1111
5555 1111

2. Defisit perawatan diri 4 Mei 2023 6 Mei 2023

berhubungan dengan gangguan
muskuloskeletal (kelemahan fisik)
ditandai dengan:
Ds :
- Klien mengatakan
kesulitan dalam
menggunting kuku
kaki dan kuku jari
tangan
terutama karena
 kesulitanmenggunting jari
tangan kanan kelemahan
tangan kiri.
- Klien mengatakan tidak
memiliki gunting kuku.
- Klien mengatakan kaki
gatal dan sulit untuk di
gerakan.
- Klien mengatakan
memiliki luka gatal di kaki
kanan dan kiri.
- Klien mengatakan apabila
gatal di garuk.
Do :
- Klien memiliki kelemahan
pada bagian kanan tangan
dan kaki kiri.
- Kuku tangan dan kaki
terlihat panjang dan hitam.
- Kesulitan untuk makan,
apabila makan berantakan.
- Klien tampak kesulitan
apabila memakai dan
melepas baju.
- Klien BAK dan BAB
membersihkan dengan
tangan kanan.
- Melakukan aktivitas
hanya menggunakan
tangan kanan.
3. Resiko jatuh berhubungan dengan 4 Mei 2017 6 Mei 2017
penurunan kekuatan otot, ditandai
dengan:
Ds :
- Klien mengatakan
memiliki penyakit stroke
sejak 2 tahun yang lalu.
- Klien mengatakan kaki kiri
lemah dan terasa sulit
untuk dibawa berjalan.
- Klien mengatakan
kesulitan berjalan dan
apabila berjalan harus
pelan – pelan.
Do :
- Klien tampak kesulitan
meluruskan tangan kanan
dan kaki kirinya.
- Klien terdapat kelemahan
ekstermitas di sebelah kiri.
- Tonus otot melemah pada
kaki kiri.
- Klien tampak berjalan
dengan perlahan dan
terkadang berpegangan.
- Kekuatan otot
5555 1111
5555 1111

C. Perencanaan Keperawatan
Berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan diatas, maka tujuan, kriteria hasil, rencana tindakan dan rasional sebagai
berikut:
No. Dx. Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
1. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan kepadaTn. M
gangguan neuromuskuler, selama 3 x 24 jam diharapkan
kelemahan fisik pada hambatan mobilitas fisik
ekstermitas kiri. dapat teratasi dengan kriteria
hasil sebagai berikut :
a. Mempertahankan atau
meningkatkan kekuatan
dan fungsi yang
terkena.
b. Peningkatan dalam
aktivitas fisik.
c. Tidak ada komplikasi,
tidak adanya kontraktur.
19
Intervensi Rasional
a. Kaji kemampuan klien a. Untuk mengetahui sejauh
dalam mobilisasi. mana mobilitas yang
dapat dilakukan.
b. Untuk mengetahui
b. Kaji luasnya
luasnya kerusakan dan
kerusakan secara
hambatan mobilisasi.
teratur.
c. Meningkatkan sirkulasi,
membantu mencegah
c. Lakukan latihan tentang kontraktur.
gerak aktif dan pasif pada d. Pergerakan agar
ekstermitas (ROM). mengurangi hambatan
d. Anjurkan pasien mobilisasi.
bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika
diperlukan.

d. Memperagakan teknik
atau gerakan yang
memungkinkan dalam
peningkatan aktivitas.
e. Peningkatan mobilisasi.
2. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan kepada Tn. M
gangguanmuskuloskeletal selama 3 x 24 jam diharapkan
, kelemahan fisik defisit perawatan diri dapat
teratasi dengan kriteria hasil
sebagai berikut :
a. Melakukan aktivitas
perawatan diri secara
e. Anjurkan klien untuk
membantu pergerakan dan
latihan dengan
menggunakan ekstermitas
yang tidak sakit untuk
menyokong yang lemah.
f. Kolaborasikan dengan
ahli fisioterapi secara aktif
latihan dan ambulasi
klien.
a. Kaji tanda - tanda vital
klien.
b. Kaji kemampuan klien
dalam melakukan
pemenuhan kebutuhan
sehari – hari.
20
e. Untuk latihan aktif dan
respon baik ekstermitas
yang tidak sakit.
f. untuk memenuhi
kebutuhan mobilisasi,
koordinasi dan kekuatan
pada ekstermitas.
a. Untuk mengetahui tanda-
tanda vital sebelum
implementasi
keperawatan.
b. Untuk mengetahui sejauh
mana kemampuan yang
dapat dilakukan klien
dalam pemenuhan
 21

mandiri. kebutuhan sehari – hari.

b. Peningkatan kemandirian c. Memberikan kenyamanan
c. Bantu dalam personal
dalam memenuhi pada klien dan membantu
hygiene (skin care,
kebutuhan dalam perawatan diri
nail care).
sehari– hari. serta mengurangi
c. Memberikan bantuan meluasnya lesi apabila
sesuai kebutuhan. digaruk.
d. Adanya perubahan d. Mencegah resiko jatuh
gaya hidup dalam dan mencegah
memenuhi kebutuhan d. Hindari apa yang tidak menurunnya harga diri
keperawatan diri. dapat dilakukan klien. klien akibat
ketidakmampuan
melakukan hal – hal sulit.
e. Menghindari
bertambahnya defisit.
f. Untuk mencegah resiko

e. Motivasi klien untuk dan membantu

menjaga kebersihan diri. pemenuhan kebutuhan.

f. Memberikan isyarat dan

pengawasan yang ketat.

3. Resiko jatuh berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan penurunan keperawatan kepada Tn. M
kekuatan otot selama 2 x 24 jam diharapkan
resiko jatuh tidak terjadi
dengan kriteria hasil sebagai
berikut:
a. Klien tidak mengalami
jatuh.
b. Menunjukkan keselamatan
pribadi.
c. Tidak ada cidera fisik.
22
a. Kaji kemampuan klien a. Untuk mengetahui
dalam berdiri dan sejauh mana
berjalan. kemampuan klien.
b. Berikan pencahayaan b. Menghindari jatuh karena
yang cukup. kurangnya pencahayaan
dan menurunnya fungsi
penglihatan .
c. Anjurkan klien untuk c. Agar memudahkan untuk
menggunakan alat bantu mobilisasi.
saat mobilisasi (saat
berjalan).
d. Lakukan program latihan d. Menstimulus pergerakan.
fisik ROM.
e. Bantu klien dalam
pergerakan sendi, e. Membantu dalam
batasan-batasan sendi. mobilisasi.
f. Lakukan modifikasi
lingkungan agar
f. Menghindari jatuh yang
lebih
terjadi apabila kurang
aman (memasang
pengawasan dalam
 23

penghalang tempat tidur, lingkungan.

hindari barang yang
berbahaya).
g. Anjurkan klien untuk g. Menghindari jatuh karena
selalu memakai alas kaki memakai alas kaki dapat
ketika berjalan. mencegah klien jatuh.
 24

D. Pelaksanaan Keperawatan

No. Hari/Tgl/ Tindakan keperawatan Paraf

Dx Jam
Dx.1 Kamis/ a. Mengkaji kemampuan klien dalam MPD
4 Mei/ mobilisasi
10.00 Ds: Klien mengatakan kesulitan untuk
WIB berjalan dan tangan kiri dan kaki kiri
lemah
Do: Klien tampak kesulitan melakukan
pergerakkan
Kekuatan otot
5555 1111
5555 1111
b. Mengkaji luasnya kerusakan awal secara
teratur
10.05 MPD
Ds: Klien mengatakan bagian atau
WIB
anggota tubuh yang tidak bisa
digunakan dan digerakkan pada
sebelah kiri
Do: Kelemahan tampak pada ekstermitas
atas dan bawah bagian kiri
c. Melakukan latihan rentang gerak
aktif pasif dan range of motion
13.00 MPD
Ds: Klien mengatakan tangan dan kaki kiri
WIB
bila digerakkan menggunakan bantuan
yang sehat
 25

Do: Klien dibantu pergerakkan sedikit

demi sedikit

Kekuatan otot
5555 1111
5555 1111
d. Menganjurkan klien bagaimana
merubah posisi dan memberikan
13.00 MPD
bantuan bila diperlukan
WIB
Ds: Klien mengatakan bila ingin merubah
posisi secara perlahan dan
berpegangan
Do: Klien tampak menunjukkan adanya
peningkatan aktivitas seperti cara
bangun dan cara berjalan
e. Menganjurkan klien untuk membantu
pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstermitas yang tidak sakit
untuk menyokong yang lemah
Ds: Klien mengatakan bila menggerakkan
tangan kiri harus dibantu tangan kanan
13.00 MPD
Do: Klien melakukan apa yang telah
WIB
dianjurkan

Dx. 2 Kamis/ a. Mengkaji tanda-tanda vital klien MPD

4 Mei/ Ds: -
09.00 Do: TD = 130/80 mmHg, Frekuensi nafas
WIB = 19 x/menit, nadi = 80 x/menit, suhu = 36
˚c

10.00 b. Mengkaji kemampuan klien dalam MPD

WIB melakukan pemenuhan kebutuhan sehari –
hari
 26

Ds: Klien mengatakan bila BAK dan BAB

dilakukan sendiri, makan dan mandi
bisa sendiri namun tidak bisa
memotong kuku sendiri
Do: Klien tampak makan sendiri namun
berantakan, kuku kaki dan tangan
tampak panjang dan hitam
c. Membantu dalam personal hygiene
(nail care, skin care)
Ds: -
11.00 Do: Memotong kuku tangan, kuku kaki MPD
WIB Memberikan olive oil pada kulit kaki
d. Memotivasi klien untuk menjaga
kebersihan diri

11.10 Ds: Klien mengatakan sebelum makan MPD

WIB mencuci tangan, mandi sehari 2x
kadang hanya sekali dalam sehari
Do: Klien tampak melakukan apa yang
diinformasikan
e. Memberikan isyarat dan pengawasan yang
ketat
11.15 Ds: - MPD
WIB Do: Memberikan aba-aba atau pengarahan
apabila klien melakukan suatu
tindakan

Dx. 3 Kamis/ a. Mengkaji kemampuan klien dalam berdiri MPD

4 Mei/ dan berjalan
10.00 Ds: Klien mengatakan ketika bangun dan
WIB berjalan secara perlahan
Do: Klien tampak perlahan dan kesulitan
bangun
 27

11.00 b. Memberikan pencahayaan yang cukup MPD

WIB Ds: -
Do: Menyalakan lampu kamar klien

11.00 c. Mengajurkan klien untuk menggunakan MPD

WIB alat bantu saat mobilisasi (berjalan)
Ds: Klien mengatakan hanya ingin
berpeganggan pada dinding, tidak
ingin menggunakan alat bantu (trypot)
Do: Klien tampak berpegangan pada
dinding
13.00 d. Membantu klien dalam pergerakkan sendi, MPD
WIB batasan-batasan pergerakan sendi
Ds: Klien mengatakan jari tangan kiri sulit
untuk digerakkan dan sakit bila
digerakkan
Do: Klien tampak kesulitan mengerakkan
jari tangan kiri dan mengerakkan
secara perlahan
13.15 e. Menganjurkan klien untuk selalu memakai MPD
WIB alas kaki ketika berjalan
Ds: Klien mengatakan bila berjalan
sekarang sudah menggunakan alat kaki
Do: Klien tampak menggunakan sandal
Dx. 1 Jum’at/ a. Mengkaji kemampuan klien dalam MPD
5 Mei/ mobilisasi
09.30 Ds: Klien mengatakan mampu berjalan
WIB tanpa berpegangan namun perlahan
Do: Klien tampak melakukan mobilisasi
pelan-pelan dan sudah mulai
menggerakan anggota badan dan
ekstermitas
 28

11.00 b. Melakukan latihan rentang gerak aktif MPD

WIB pasif dan range of motion
Ds: Klien mengatakan latihan hanya
mengangkat angkat tangan dan
mengerakkan kaki kiri
Do: Klien dibantu dalam pergerakkan
sendi-sendi dan pergerakkan
c. Menganjurkan klien bagaimana
11.00 MPD
merubah posisi dan memberikan
WIB
bantuan bila diperlukan
Ds: Klien mengatakan bila ingin berjalan
bangun perlahan dan sering berjalan
keliling panti
Do: Klien tampak berpegangan dan
dibantu dalam merubah posisi bangun
dan berjalan
d. Menganjurkan klien untuk mambantu
pergerakan dan latihan dengan
11.00 menggunakan ekstermitas yang tidak sakit MPD
WIB untuk menyokong yang lemah
Ds: Klien mengatakan tangan kanan sudah
jarang membantu tangan kiri dalam
pergerakkan
Do: Klien tampak mengangkat tangan kiri
tanpa bantuan

Dx. 2 Jum’at/ a. Mengkaji tanda – tanda vital klien MPD

5 Mei/ Ds:-
09.00 Do: TD = 120/80 mmHg, Nadi = 91
WIB x/menit, frekuensi nafas = 21 x/menit,
suhu = 36,4 ˚c
 29

09.30 b. Mengkaji kemampuan klien dalam MPD

WIB melakukan pemenuhan kebutuhan sehari –
hari
Ds: Klien mengatakan mandi, makan bisa
dilakukan secara sendiri, mengambil
minum bisa sendiri secara perlahan
Do: Klien tampak mandiri dalam
melakukan aktivitas
c. Memotivasi klien untuk menjaga
kebersihan diri
09.30 MPD
Ds: Klien mengatakan mandi dan
WIB
membersihkan diri setiap hari
Do: Klien tampak menjaga kebersihan diri

Dx. 3 Jum’at/ a. Mengkaji kemampuan klien dalam berdiri MPD

5 Mei/ dan berjalan
09.30 Ds: Klien mengatakan bila berdiri dan
WIB bangun secara berjalan
Do: Klien tampak mampu bangun, berdiri
dan berjalan secara mandiri
11.00 b. Membantu klien dalam pergerakkan sendi, MPD
WIB batasan-batasan pergerakan sendi
Ds: Klien mengatakan melakukan
pergerakan dengan bertahap
Do: Klien tampak melakukan pergerakan
sendi dan pergerakan ekstermitas
c. Menganjurkan klien untuk selalu
11.30 memakai alas kaki ketika berjalan MPD
WIB Ds: Klien mengatakan selalu memakai
alas kaki apabila berjalan keluar
Do: Klien tampak memakai alas kaki
ketika berjalan
 30

Dx. 1 Sabtu/ a. Mengkaji kemampuan klien dalam MPD

6 Mei/ mobilisasi
09.00 Ds: Klien mengatakan mampu berjalan
WIB dan bangun, mampu mengerakan kaki
dan tangan kiri
Do: Klien tampak mampu mengerakan
ekstermitas
b. Melakukan latihan rentang gerak
14.00 aktif pasif dan range of motion MPD
WIB Ds: Klien mengatakan bisa ROM, namun
jarang melakukan latihan
Do: Tidak ada keinginan untuk mandiri
dalam melakukan latihan ROM dan
harus diperintah
c. Menganjurkan klien bagaimana
merubah posisi dan memberikan
14.05 MPD
bantuan bila diperlukan
WIB
Ds: Klien mengatakan mampu merubah
posisi
Do: Klien tampak mampu merubah posisi
sendiri
d. Menganjurkan klien untuk mambantu
pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstermitas yang tidak sakit
14.05 MPD
untuk menyokong yang lemah
WIB
Ds: Klien mengatakan sudah dapat
mengangkat tangan yang lemah
dengan mandiri
Do: Klien tampak mengangkat tangan kiri
perlahan
 31

Kekuatan otot

5555 1111
5555 1111

Dx. 2 Sabtu/ a. Mengkaji tanda – tanda vital klien MPD

6 Mei/ Ds: -
09.00 Do: TD = 120/90 mmHg, nadi = 93
WIB x/menit. Frekuensi nafas = 20 x/menit,
suhu 36, 1˚c
b. Mengkaji kemampuan klien dalam
09.00 MPD
melakukan pemenuhan kebutuhan sehari –
WIB
hari
Ds: Klien mengatakan mampu melakukan
kebutuhan sehari-hari secara mandiri
Do: Klien tampak melakukan perawatan
dan pemenuhan kebutuhan sendiri
c. Membantu dalam personal hygiene

13.00 (nail care, skin care) MPD

WIB Ds: Klien mengatakan sudah mandi
Do: Klien tampak mengganti baju,
membantu nailcare, membersihkan
kaki dengan mengelap kaki klien
d. Memotivasi klien untuk menjaga
kebersihan diri
Ds: Klien mengatakan menjaga kebersihan
13.00 MPD
diri dengan baik dan tidak mengaruk
WIB
kaki bila gatal hanya mengusap usap
Do: Klien tampak membersihkan tempat
tidur dan mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan
 32

Dx. 3 Sabtu/ a. Mengkaji kemampuan klien dalam berdiri MPD

6 Mei/ dan berjalan
09.00 Ds: Klien mengatakan mampu berdiri dan
WIB berjalan secara perlahan
Do: Klien tampak bangun dan berjalan
secara mandiri dan berpegangan
14.30 b. Membantu klien dalam pergerakkan sendi, MPD
WIB batasan-batasan pergerakan sendi
Ds: Klien mengatakan melakukan
pergerakan dengan perlahan dan
bertahap
Do: Klien tampak melakukan pergerakan
sendiri dan range of motion
c. Menganjurkan klien untuk selalu
14.30 MPD
memakai alas kaki ketika berjalan
WIB
Ds: Klien mengatakan memakai alas kaki
jika berjalan
Do: Klien tampak memakai alas kaki

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi yang sudah dilakukan penulis setelah tindakan keperawatan
selama 3 hari yang di mulai dari tanggal 4 Mei – 6 Mei 2023 dapat dilihat
dari catatan perkembangan sebagai berikut:
Hari/Tanggal No. Dx Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Sabtu/ Dx. 1 15.00 S: Klien mengatakan mampu MPD
6 Mei 2017 WIB berjalan dan bangun,
mengerakan kaki dan tangan
kiri.
Klien mengatakan sulit
melatih gerak dan jarang
melakukan ROM.
 33

Klien mengatakan dapat

merubah posisi
Klien mengatakan mampu
mengangkat tangan yang
lemah secara mandiri dengan
perlahan
O: Klien tampak mampu
menggerakan ekstermitas,
adanya peningkatan
pergerakan mobilisasi
Klien tampak tidak ada
keinginan dan kesadaran
untuk latihan ROM

Kekuatan otot
5555 1111
5555 1111
A: Masalah teratasi sebagian
P: Modifikasi rencana
keperawatan
Motivasi klien untuk latihan
gerak aktif dan pasif,
pergerakan sendi, ROM

Sabtu/ Dx. 2 15.30 S: Klien mengatakan mampu MPD

6 Mei 2017 WIB melakukan kebutuhan sehari
– hari secara mandiri
Klien mengatakan sudah
mandi
Klien mengatakan menjaga
 34

kebersihan diri dengan baik

O: Klien mengatakan
melakukan perawatan dan
pemenuhan kebutuhan sehari
– hari
Klien tampak melakukan
aktifitas secara mandiri
Adanya perubahan yang baik
dalam pemenuhan kebutuhan
sehari – hari
Membantu mengunting kuku
nail care dan skin care
Kuku kaki dan kuku tangan
sudah dipotong
Klien mampu melakukan
aktifitas sesuai kemampuan

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi
keperawatan
Motivasi untuk tetap menjaga
personal hygiene dan
kebersihan diri serta
perawatan kebutuhan sehari -
hari
Sabtu/ Dx. 3 16.00 S: Klien mengatakan bila berdiri MPD
6 Mei 2017 WIB bangun dengan perlahan
Klien mengatakan
melakukan pergerakkan
dengan bertahap
 35

Klien mengatakan selalu

memakai alas kaki untuk
menghindari lantai licin
O: Klien tampak bangun berdiri
secara perlahan
Klien melakukan pergerakan
sendi ekstermitas atas dan
bawah
Klien tampak memakai alas
kaki ketika berjalan

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi
keperawatan
Motivasi klien untuk selalu
memakai alas kaki saat
berjalan
Anjurkan klien untuk selalu
berhati-hati saat melakukan
aktivitas
Anjurkan klien memakai alat
bantu saat berjalan
36